TJRN - 0804917-05.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804917-05.2023.8.20.5106 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo VIVIANE VICENCA DE LIMA Advogado(s): PAULA RAFAELA COUTO DUARTE, ANA CAROLINA FREITAS PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Apelação Cível n° 0804917-05.2023.8.20.5106.

Apelante: Hapvida Assistência Médica S/A.

Advogado: Igor Macedo Facó.

Apelada: L.

N.

L. d.

N., representada por Viviane Vicenca de Lima.

Advogada: Paula Rafaela Couto Duarte.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA.

INDICAÇÃO MÉDICA PARA INVESTIGAÇÃO DE SÍNDROME GENÉTICA EM MENOR DE IDADE.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio de exame de sequenciamento completo do exoma (exoma) em favor de menor de idade, com condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00.

A operadora alegou que a negativa foi legítima por não preenchimento dos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, uma vez que o exame CGH-Array/SNP-array realizado pela autora evidenciou ausência de deleções e duplicações patogênicas.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em decidir se a operadora de plano de saúde deve custear o exame de sequenciamento completo do exoma quando há indicação médica específica para investigação de síndrome genética, mesmo diante da alegação de não preenchimento dos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ. 4.

A interpretação das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS deve ser realizada à luz dos princípios constitucionais e consumeristas, não podendo servir de instrumento para negar cobertura quando há fundamentada indicação médica para investigação diagnóstica de síndrome genética em paciente menor de idade. 5.

O entendimento do STJ nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704 reconhece situações excepcionais para cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, aplicando-se ao caso presente pelos seguintes requisitos: inexistência de procedimento substituto adequado para o diagnóstico pretendido; comprovação da eficácia do exame através da recomendação da CONITEC; expressa indicação do médico geneticista assistente; e tratamento de paciente menor de idade com necessidade de diagnóstico para síndrome genética. 6.

A operadora não pode se escudar exclusivamente nas DUT para negar cobertura quando presentes os requisitos excepcionais estabelecidos pela jurisprudência do STJ, especialmente considerando que se trata de exame essencial para diagnóstico de condição genética em menor de idade. 7.

A negativa indevida de cobertura de exame essencial para diagnóstico de síndrome genética em menor de idade configura mais que mero dissabor contratual, constituindo violação aos direitos da personalidade e causando angústia, ansiedade e sofrimento tanto à paciente quanto aos seus familiares. 8.

O valor de R$ 3.000,00 fixado a título de danos morais mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de compensação pelo dano sofrido sem configurar enriquecimento ilícito.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso conhecido e desprovido.

Honorários advocatícios majorados para 12% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento: "1.

A operadora de plano de saúde deve custear exame de sequenciamento completo do exoma quando há indicação médica específica para investigação de síndrome genética em menor de idade, mesmo sem preenchimento estrito das Diretrizes de Utilização da ANS, configurando situação excepcional prevista na jurisprudência do STJ. 2.

A negativa indevida de cobertura de exame essencial para diagnóstico genético em menor de idade gera danos morais indenizáveis, ultrapassando o mero dissabor contratual." Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 12, I, "b"; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704; TJSE, Apelação Cível 0821771-16.2019.8.20.5106, Des.

Claudio Manoel de Amorim Santos, j. 22/06/2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por L.

N.

L. d.

N., representada por Viviane Vicenca de Lima, julgou o pleito autoral nos seguintes termos: “Posto isso, julgo procedentes os pedidos autorais, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: determinar a obrigatoriedade da ré em prestar a autorização e custeio do procedimento de exame exoma completo, conforme requerido pela médica especialista (ID nº 96864702).

Condenar a parte ré ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescidos de juros de mora, a partir do evento danoso, e correção monetária a partir da sentença, continuando a incidência exclusiva da Taxa Selic por impossibilidade de cumulação com outro índice (conforme STJ: AgInt no AgInt no AREsp n. 1.321.080/RJ, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 21/6/2022, DJe de 24/6/2022 e STF, ARE 1317521 / PE, 19/04/2021).

Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, que arbitro em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.” Em suas razões recursais, a parte recorrente argumenta que: O exame, embora esteja no rol da ANS, possui Diretrizes de Utilização (DUT) específicas que não foram cumpridas pela autora.

O exame Exoma Completo está previsto no Rol de Procedimentos da ANS (item 110.39 do anexo II da RN 465/21), porém possui diretrizes específicas de utilização que devem ser obedecidas.

O rol da ANS é taxativo.

A conduta da foi pautada no exercício regular de direito, não havendo ato ilícito.

Ao final, requer o provimento do recurso.

Sem contrarrazões.

A 9ª Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O ponto central da controvérsia é decidir se a operadora de plano de saúde deve custear o exame de sequenciamento completo do exoma (exoma) quando há indicação médica específica para investigação de síndrome genética, mesmo diante da alegação de não preenchimento dos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” No caso dos autos, a operadora de saúde alega que a negativa foi legítima, uma vez que não houve preenchimento dos critérios da DUT, visto que o CGH-Array/SNP-array realizado pela autora evidenciou ausência de deleções e duplicações patogênicas, razão pela qual o exame exoma não seria de cobertura obrigatória.

Por sua vez, a sentença foi enfática ao justificar que a negativa configurou abusividade, pois embora o exame exoma não se encontre no rol da ANS sem diretrizes, poderá haver a imposição pela sua realização pelo plano de saúde em caso de medida excepcional, conforme requerido por médico especialista diante da sua necessidade única para tratamentos futuros a serem realizados na autora, destacando que a própria CONITEC sugere a inclusão do exame na tabela de procedimentos do SUS.

Assim, entendo que a decisão de primeiro grau merece ser mantida, pois a interpretação das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS deve ser realizada à luz dos princípios constitucionais e consumeristas, não podendo servir de instrumento para negar cobertura quando há fundamentada indicação médica para investigação diagnóstica de síndrome genética em paciente menor de idade.

Além disso, o entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704, ao reconhecer situações excepcionais para cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, aplica-se perfeitamente ao caso, uma vez que: (i) não há procedimento substituto adequado para o diagnóstico pretendido; (ii) existe comprovação da eficácia do exame através da recomendação da CONITEC; (iii) há expressa indicação do médico geneticista assistente; e (iv) trata-se de paciente menor de idade com necessidade de diagnóstico para síndrome genética, enquadrando-se nas excepcionalidades previstas pela jurisprudência superior.

Assim, a operadora não pode se escudar exclusivamente nas DUT para negar cobertura quando presentes os requisitos excepcionais estabelecidos pela jurisprudência do STJ, especialmente considerando que se trata de exame essencial para diagnóstico de condição genética em menor de idade, com recomendação da CONITEC e expressa indicação médica especializada.

Nesse sentido: EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL.

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

DECISÃO SINGULAR DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZE, OU CUSTEIE O EXAME ‘EXOMA COMPLETO’, EM BENEFÍCIO DA PARTE AUTORA.

RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM REALIZAR EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS.

EXISTÊNCIA DE PREVISÃO DE TAL PROCEDIMENTO NO ROL DE EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA.

AFRONTA AO DISPOSTO NO ART. 12, I, “b”, DA LEI 9.656/98.

CRITÉRIOS DA DUT QUE NÃO PODEM SUPLANTAR A LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO, FORMULADO PELA COOPERATIVA RÉ.

DESCABIMENTO.

MONTANTE FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, BEM COMO EM SINTONIA COM OS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821771-16.2019.8.20.5106, Des.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 22/06/2024, PUBLICADO em 24/06/2024) Quanto aos danos morais, a negativa indevida de cobertura de exame essencial para diagnóstico de síndrome genética em menor de idade configura mais que mero dissabor contratual, constituindo violação aos direitos da personalidade e causando angústia, ansiedade e sofrimento tanto à paciente quanto aos seus familiares.

No caso concreto, a negativa privou a família de conhecer o diagnóstico preciso da condição da menor, retardando eventual tratamento adequado e causando evidente sofrimento psicológico.

O valor fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais) mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de compensação pelo dano sofrido sem configurar enriquecimento ilícito, observando-se a capacidade econômica da operadora e a finalidade pedagógica da condenação.

A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 30 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Estado do Rio Grande do Norte 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo nº 0804917-05.2023.8.20.5106 Classe processual: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Parte Autora: VIVIANE VICENCA DE LIMA Parte Ré: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Advogado do(a) REU: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - ACSP128341, IGOR MACEDO FACO – CE016470 Advogado do(a) AUTOR PAULA RAFAELA COUTO DUARTE - RN016595, ANA CAROLINA FREITAS - RN020455 Sentença LARA NICOLE LIMA DO NASCIMENTO, representada por VIVIANE VICENCA DE LIMA, ajuizou ação judicial de obrigação de fazer e indenização por danos morais contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, pelos fatos e fundamentos a seguir.

Narrou a autora, em síntese: que é beneficiária do plano de saúde da ré com código da carteira o nº 3010J.050532/01-4/03-6 e matrícula nº 1891918; que foi solicitado pela médica geneticista da Hapvida Dra.

Denise Carvalho de Andrade, um exame chamado exoma para a detecção de uma nova síndrome na autora, a qual lhe foi negado pelo plano de saúde; que necessita a realização do exame para possibilitar um tratamento futuro, diante da gravidade de suas necessidades físicas e neurológicas.

Requereu liminarmente que o plano de saúde demandado seja obrigado a autorizar e custear, de forma imediata, o procedimento de Exame Exoma.

Ao final, requereu procedência dos pedidos autorais e condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais), honorários sucumbenciais, além da inversão do ônus da prova e a gratuidade judiciária.

Juntou procuração e documentos (ID n° 96864684 - 96864715).

Decisão liminar (ID n° 96909509) deferida, bem como o pedido de justiça gratuita e inversão do ônus da prova.

O réu apresentou manifestação (ID nº 97427902) pugnando pela reconsideração da medida liminar, além de apresentar agravo de instrumento (ID nº 98513430).

O agravo de instrumento foi indeferido (ID nº 99442006).

Audiência de conciliação (ID n° 98964981) realizada, porém restou infrutífera.

Citado, o réu apresentou contestação (ID nº 100091416).

Defendeu que a autora é beneficiária do plano de saúde na modalidade individual, registrado na ANS sob o nº 484244198; que desde a sua adesão vem utilizando da assistência médica. não sendo privada qualquer tipo de procedimento incluso na cobertura aderida; que a negativa para a realização do exame exoma foi lícita, pois estava de acordo com a Lei nº 9.656/1998, o Contrato e as Normas Regulamentadoras de sua atividade (ANS); que o plano de saúde é obrigado a disponibilizar somente os procedimentos previstos no rol da ANS; que no contrato da autora não há qualquer previsão de ampliação da abrangência do plano selecionado para além daquilo que o Rol de Procedimentos determina; que a cobertura do exame exoma está condicionado a um resultado incerto do exame CGH- Array associado ao CGH-Array ou SNP-array dos pais negativo; que não há preenchimento dos critérios da DUT, visto que o CGH-Array/SNP-array realizado pela autora evidenciou Ausência de deleções e duplicações patogênicas; que não houve ilicitude da operadora, não cabendo indenização por danos morais.

Ao final, requereu a improcedência dos pedidos autorais.

Impugnação à contestação (ID nº 103588256).

As partes foram intimadas para especificar as questões de fato e de direito, bem como as provas que pretendem produzir.

Após o saneamento do processo, os autos vieram conclusos para julgamento. É o breve relatório.

Fundamento e decido.

Passo ao julgamento antecipado da lide, em virtude da desnecessidade de produção de outras provas, conforme preleciona o artigo 355, I, do Código de Processo Civil.

Trata-se de ação de obrigação de fazer, em que a parte autora pretende o custeio do exame exoma conforme indicado por médico especialista e a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais.

Para embasar sua pretensão, a parte autora trouxe aos autos: requisição médica do exame exoma completo (ID nº 96864702), laudos médicos (ID’s nº 96864698 - 96864701) e termo de indeferimento pelo plano de saúde (ID nº 96864709 - 96864711).

Quanto à parte ré, defendeu que o exame exoma não consta no rol de procedimentos obrigatórios pela ANS, além que não houve preenchimento dos critérios da DUT, visto que o CGH-Array/SNP-array realizado pela autora evidenciou Ausência de deleções e duplicações patogênicas.

Juntou: contrato (ID nº 100091418), ficha médica (ID nº 100091420) e DUT (ID nº 100091421).

A relação jurídica em tela enseja a aplicação das regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que autor e réu encaixam-se perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor definidos pelo CDC.

O serviço prestado pela parte ré corresponde a “plano de saúde”, a ANS é a autoridade supervisora, sendo responsável pela regulação, controle e supervisão das atividades prestadas por essas empresas, tanto que a lei nº 9.656/98, é conhecida atualmente como “Lei dos Planos e Seguros de Saúde”.

Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 sobre o assunto: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A relação contratual entre as partes é incontroversa, bem como a necessidade da realização do exame exoma na autora, dessa forma, o cerne da demanda consiste em analisar: a obrigatoriedade de a demandada fornecer/custear o procedimento e consequente responsabilidade por dano moral da ré.

Nesse contexto, a saúde é um serviço essencial, de ordem pública, o qual requer rígida fiscalização.

Apesar de constituir um direito fundamental, não pode ser confundido com os objetos dos contratos, até mesmo porque é hierarquicamente superior, sendo assim, devem preponderar as normas garantidoras dos direitos dos consumidores.

Constitucionalmente o direito da parte autora fundamenta-se no art. 227, o qual alberga como dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, com absoluta prioridade, o direito à vida e à saúde, entre outros.

Da análise do caso concreto, tem-se que a parte autora necessita do exame exoma completo para averiguar detecção de nova síndrome, a fim de concluir o diagnóstico da autora e possibilitar um melhor tratamento de acordo com as suas necessidades, o qual foi requerido por médica especialista geneticista conveniada ao plano de saúde.

Em sede de contestação, a parte demandada alegou que tal procedimento não poderia ser autorizado por não constar no rol obrigatória da ANS, além de que não houve preenchimento dos critérios da DUT, visto que o CGH-Array/SNP-array realizado pela autora evidenciou Ausência de deleções e duplicações patogênicas, não havendo necessidade da realização do exame questionado no caso.

No julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento acerca da cobertura dos procedimentos e medicamentos da ANS para a cobertura pelos planos de saúde: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Além disso, na Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), dispõe em seu art. 10, §13 a seguinte redação: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Desta feita, é possível concluir que embora o exame exoma não se encontre no rol da ANS, poderá haver a imposição pela sua realização pelo plano de saúde em caso de medida excepcional, conforme requerido por médico especialista diante da sua necessidade única para tratamentos futuros a serem realizados na autora.

Inclusive, a CONITEC sugere a inclusão do exame desejado na tabela de procedimentos do SUS.

Assim, essa foi a decisão final: “Incorporar o sequenciamento completo do exoma para investigação etiológica de deficiência intelectual de causa indeterminada, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS.

Dada pela Portaria nº 18, publicada no Diário Oficial da União nº 61, seção 1, página 9 8 , em 29 de março de 2019: (http://antigo-conitec.saude.gov.br/images/Relatorios/2019/ Relatorio_Exoma_DeficienciaIntelectual.pdf) O Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte já se posicionou de forma semelhante: EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS (EXOMA).

SOLICITAÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ALEGAÇÃO DE EXAME NÃO INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA VERIFICADA.

NECESSIDADE DO EXAME INDICADA.

CLÁUSULA RESTRITIVA INTERPRETADA DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSO DESPROVIDO. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 0838981- 36.2021.8.20.5001, Relator: IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Data de Julgamento: 17/03/2022, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 17/03/2022) (grifei) EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PLEITO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

EXAME DE “SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA” PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

CRIANÇA COM SÍNDROME GENÉTICA A ESCLARECER.

PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO CORRETO DIAGNÓSTICO E DIRECIONAMENTO DO TRATAMENTO.

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE AO ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

EXAME PREVISTO NO ROL DA ANS.

ESPECIALISTA QUE ATESTOU O CUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO OU MESMO EM CONTRATO.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR O EXAME.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RN - AI: 08097708320228200000, Relator: CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Data de Julgamento: 21/12/2022, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 22/12/2022) Desse modo, constatada a necessidade do exame exoma para futuro tratamento da autora, não estando sua enfermidade no rol das exceções legais, sua cobertura é obrigatória, configurando abusividade a negativa do plano de saúde.

Assim, a tutela antecipada deverá ser confirmada no mérito.

No que diz respeito ao dano moral dito experimentado pela autora, entendo que o mesmo decorre da negativa da ré em autorizar o referido exame, o que traduz a prática de ato ilícito e o consequente defeito na prestação do serviço respectivo.

O dano moral é aquele causado injustamente a um indivíduo, sem repercussão patrimonial, capaz de afetar substancialmente a sua alma e a sua subjetividade, ocasionando-lhe transtornos, humilhações, dor, mágoa, angústia, medo, sofrimento, vergonha, dentre outros sentimentos que causam desconforto ao cidadão comum.

Dos fatos alegados nos autos, resta demonstrado o dano moral suportado pelo autor e seus familiares, decorrente da negativa indevida da ré em autorizar o exame que a autora necessitava para justamente descobrir síndromes e melhorar a forma de seu tratamento.

Ora, um tratamento adequado à autora irá trazer maior qualidade de vida para ela, sendo inconteste o abalo emocional experimentado no caso concreto.

Na hipótese vertente, enxergo configurado o ato ilícito perpetrado pela ré, o abalo moral experimentado pelo autor e seus familiares e o nexo causal que interliga os dois primeiros elementos; estando, portanto, amplamente configurados os requisitos necessários ao reconhecimento do dever de indenizar, impondo-se reconhecer a obrigação da requerida reparar os danos a que deu ensejo.

Mister frisar que, reconhecido o direito à indenização, o valor deve ser arbitrado observando a condição social da parte ofendida e a capacidade econômica do causador do dano, devendo representar quantia que desestimule a reincidência da prática dolosa e repare de forma justa o dano sofrido.

Nessa perspectiva, sopesando todos esses aspectos, bem como observados os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, verifico plausível e justa a fixação do valor da condenação a título de danos morais no patamar R$ 3.000,00 (três mil reais), o que não pode configurar valor ínfimo, mas também não é capaz de gerar enriquecimento ilícito.

Posto isso, julgo procedentes os pedidos autorais, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: determinar a obrigatoriedade da ré em prestar a autorização e custeio do procedimento de exame exoma completo, conforme requerido pela médica especialista (ID nº 96864702).

Condenar a parte ré ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescidos de juros de mora, a partir do evento danoso, e correção monetária a partir da sentença, continuando a incidência exclusiva da Taxa Selic por impossibilidade de cumulação com outro índice (conforme STJ: AgInt no AgInt no AREsp n. 1.321.080/RJ, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 21/6/2022, DJe de 24/6/2022 e STF, ARE 1317521 / PE, 19/04/2021).

Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, que arbitro em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Mossoró, conforme assinatura digital.

Edino Jales De Almeida Júnior Juiz de Direito