TJRN - 0800969-10.2023.8.20.5121

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800969-10.2023.8.20.5121 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo GILVANIA OLIVEIRA DUTRA DA SILVA Advogado(s): DIEGO MENDONCA GURGEL BANDEIRA Apelação Cível nº 0800969-10.2023.8.20.5121.

Apelante: Humana Assistência Médica LTDA.

Advogados: Dr.

Marcus Vinicius de Albuquerque Barreto e Dra.

Cláudia Alvarenga Medeiros Amorim Santos.

Apelada: Gilvânia Oliveira Dutra da Silva.

Advogado: Dr.

Diego Mendonça Gurgel Bandeira.

Relator: Desembargador João Rebouças.

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DISCIPLINA DO CÓDIGO CIVIL E CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

NÃO AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR BUXO MAXILAR.

PROCEDIMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DIVERSAS LIMITAÇÕES DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO INDISPENSÁVEL AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE.

RECUSA SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

COMPROVAÇÃO DOS TRANSTORNOS.

DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO APLICADO CONFORME PRECEDENTES DA CORTE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Humana Assistência Médica LTDA, em face da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara da Comarca de Macaíba que, nos autos da Ação de Obrigação de fazer c/c Tutela de Urgência, julgou parcialmente procedente o pleito autoral, confirmando a liminar concedida, determinando à parte ré que autorize/arque com todos os custos necessários à realização de cirurgia reparadora buco maxilar pleiteada pela parte autora, conforme prescrito pelo médico acompanhante.

No mesmo dispositivo, condenou o plano de saúde réu ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), bem como ao pagamento de custas e honorários advocatícios no montante de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação.

Em suas razões, a parte apelante expõe o profissional assistente da parte autora requereu procedimento odontológico a ser realizado em ambiente hospitalar, fato contestado pelos auditores da segurada de saúde que concluíram ser desnecessário o internamento pleiteado.

Alega que a análise da junta médica (auditores) segue os preceitos éticos e legais conforme a Lei 9.656/1998 e as determinações da ANS, logo suas conclusões contrárias ao pleito autoral remetem entendimento sobre a inexistência de cobertura contratual para o procedimento requerido.

Assegura que no laudo acostado aos autos, a parte recorrida requer que a apelante seja compelida a autorizar procedimentos em caráter totalmente eletivo e que foram indicados para serem realizados em ambiente hospitalar, sem haver qualquer imperativo médico que indique essa necessidade.

Ressalta que o contrato firmado entre as partes é ambulatorial hospitalar com obstetrícia, o qual não cobre assistência odontológica, fato que demonstra a ausência de obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora.

Declara que o caso não alcança os requisitos elementares para aplicação de indenização por danos morais, já que não houve conduta omissiva ou comissiva a potencializar suposto dano sofrido pela parte autora.

Expõe que o quantum indenizatório aplicado pelo juízo a quo onera em demasia a recorrente, desobedecendo ao princípio da proporcionalidade e razoabilidade, bem como configurando enriquecimento ilícito sem causa da apelada.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, reformando a sentença ora impugnada, julgando totalmente improcedente os pedidos formulados pelo apelado na petição inicial, afastando inclusive a condenação em danos morais ou, subsidiariamente, reduzir o quantum indenizatório..

Não foram apresentadas contrarrazões (Id 22961880).

O feito não foi remetido ao Ministério Público por não se enquadrar nas hipóteses dos arts. 127 e 129 da Constituição Federal e arts. 176 a 178 do Código de Processo Civil. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne da análise, consiste em saber se deve, ou não, ser mantida sentença, que julgou procedente o pedido inicial, deferindo a antecipação de tutela pleiteada, para determinar que o plano de saúde arque com todos os custos necessários à realização de cirurgia pleiteada pela parte autora.

Inicialmente, cumpre consignar que a relação contratual em análise trata-se de uma relação de consumo devidamente regulamentada pela Lei nº 8.078/1990, Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, é o enunciado da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: Súmula 469/STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” De plano, verifico que a parte demandante é usuária do plano de saúde da parte ré, necessitando de cirurgia de reconstrução buco maxilar em ambiente hospitalar, tendo em vista ter sido diagnosticado com “Atrofia do rebordo alvelar sem dentes (CID K 08.2) e Transtorno do desenvolvimento dos maxilares (CID K 10.0)” (laudo do Id. 22961723), cuja patologia interfere diretamente nas funções do sistema estomatognático, provocando transtornos de fonação, deglutição e na ATM.

Nesse contexto, a junta médica da Humana Saúde negou parcialmente o pedido do procedimento cirúrgico sob o argumento de não haver cobertura prevista em contrato bem como no rol da ANS, além de assegurar que “não foi comprovado de forma inequívoca a presença de impeditivo clínico para procedimento ser realizado, exclusivamente, em ambiente hospitalar, conforme art. 22 da RN 465 da ANS” (Id 22961727).

No entanto, consta declaração de urgência formulado por seu dentista acompanhante explicando a patologia da parte autora e concluindo que: “devido a não autorização do plano de saúde, o caso traz cada vez mais prejuízos a paciente, tornando o quadro de infecção aguda, em infecção crônica, onde está necessário a realização de antibioticoterapia, analgesia e uso de anti-inflamatórios de forma praticamente contínua, o que não é interessante para o metabolismo da paciente, com alta chance de desencadear patologias hepáticas, renais e estomacais, devido ao uso de tais medicações de forma abusiva” (id 22917224).

Com efeito, as regras contidas no Código Civil e as disposições constitucionais acerca da matéria devem preponderar, não sendo aceitáveis medidas impostas contratualmente que limitem ou inviabilizem o tratamento necessário ao paciente.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

Embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o paciente não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

No caso em questão, do conjunto probatório acostado aos autos, constata-se que a autora, apresenta sinais e sintomas para evolução de deterioração e atrofia avançada como “reabsorção ósseas com sequela no rebordo alvelar”, provocada por doença periodontal crônica e atrofia por desuso, conforme laudo pericial acostado nos autos (Id 22961724).

Diante disso, importa julgamento favorável ao autor, máxime em se tratando de contrato de adesão, no qual, por força do disposto do art. 424 do Código Civil que assim dispõe: “Art. 424.

Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.” Logo, há de se reafirmar nulidade das cláusulas que estipulam a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.

Sendo assim, resta inegável que o procedimento foi prescrito à parte autora, por médico especialista, por ser o mais adequado ao tratamento das enfermidades que acomete ao paciente.

Logo, forçoso concluir pela abusividade da não autorização de cobertura em questão, pois não cabe à operadora do plano de saúde definir o procedimento e tratamento a ser seguido pelo profissional da saúde, cabendo somente a este administrar a escolha do tratamento.

Por oportuno, cito precedentes dessa Egrégia Corte que adotam o mesmo entendimento ora exposto: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

LAUDO MÉDICO QUE PRELECIONA A URGÊNCIA DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, SOB PENA DE CONSEQUÊNCIAS GRAVOSAS À SAÚDE DO PACIENTE.

ATENDIMENTO À RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AI nº 0815311-97.2022.8.20.0000 – Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho - 3ª Câmara Cível – j. em 04/04/2023 - destaquei). “EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL.

DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ODONTOLÓGICO.

APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ARTIGO 19, VIII E IX DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS, QUE ESTABELECE A NECESSIDADE DE COBERTURA.

RISCO DE DANO GRAVE À PARTE AGRAVADA.

INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS CAPAZES DE ALTERAR AS CONCLUSÕES DA DECISÃO ATACADA.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (TJRN – AI nº 0801916-04.2023.8.20.0000 – Relator Desembargador Dilermano Mota - 1ª Câmara Cível – j. em 31/07/2023 - destaquei). “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO LIMINAR PARA DETERMINAR AO RÉU QUE AUTORIZE A COBERTURA DO PROCEDIMENTO MÉDICO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

APLICAÇÃO DO CDC NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA QUANTO À AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO MÉDICO.

SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA PARA O PROCEDIMENTO, ESPECIALMENTE EM RAZÃO DO RISCO DE SUICÍDIO.

EXCLUSÃO DA OPERADORA QUE CONTRARIA A FINALIDADE DO CONTRATO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na súmula 469, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente. 2.

Procedimento denominado ELETROCONVULSOTERAPIA (20 sessões), prescrito por médico, especialmente em razão do risco de suicídio, de piora dos sintomas e de internamento. 3.

Precedentes desta Corte de Justiça (Agravo de Instrumento n. 0809270-51.2021.8.20.0000, Relª.

Desª.

Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, j. 10/02/2022; Agravo de Instrumento n. 0802366-78.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, j. 10/06/2022). 4.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido..” (TJRN – AI nº 0811336-67.2022.8.20.0000 – Relator Desembargador Virgílio Macêdo Júnior - 2ª Câmara Cível – j. em 06/03/2023 - destaquei).

Desse modo, resta evidente a ilicitude da negativa da apelante a autorizar a realização do procedimento cirúrgico de reconstrução buco maxilar.

EXCLUSÃO DO DANO MORAL Quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, entendo ser pertinente a condenação imposta à parte ré.

Ainda que o descumprimento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É inegável que a negativa do Plano de saúde em não autorizar totalmente o procedimento cirúrgico da parte autora configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pelo autor, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em cobrir procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato esse que deve ser ilícito e guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.

Deste modo, presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da apelante/ré de reparar os danos que deu ensejo.

Em casos semelhantes esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANO MORAL SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL.

PLANO DE SAÚDE.

APELADO COMETIDO DE RETOCOLITE ULCERATIVA.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA APELANTE.

O PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ AUTORIZADO A FAZER A ESCOLHA DO PROTOCOLO A SER UTILIZADO PARA TRATAR A ENFERMIDADE, VISTO QUE TAL DECISÃO COMPETE AO PROFISSIONAL QUE TEM CONHECIMENTO NA ÁREA DA MEDICINA.

ABUSIVIDADE.

RELATÓRIOS MÉDICOS QUE COMPÕEM VASTO ACERVO PROBATÓRIO.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MAJORAÇÃO DA CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

ART. 85, § 11º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

PRECEDENTES.” (TJRN – AC nº 0835222-35.2019.8.20.5001 – Relator Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Goes - 1ª Câmara Cível - j. em 08/05/2022). “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

COOPERATIVA DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DAS INTERVENÇÕES.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NAS NORMAS DA ANS.

RECUSA ILEGÍTIMA.

DEVER DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR.

QUANTUM FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

IMPOSSIBILIDADE DE ALTERAÇÃO SOB PENA DE REFORMATIO IN PEJUS.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.” (TJRN - AC nº 0857509-55.2020.8.20.5001 Relatora Desembargadora Maria de Lourdes Azevedo - 2ª Câmara Cível - j. em 27/02/2023 - destaquei).

Nessa linha de raciocínio, evidente o dano moral sofrido pelo demandante que, diante a necessidade de assistência continuada, teve que passar pela angústia e constrangimento de não obter o atendimento indicado pelo profissional habilitado para restabelecimento da sua saúde.

Com efeito, na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte.

Logo, o valor da indenização deve alcançar um montante que não onere em demasia à parte ré, mas que,

por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte ré quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Assim, as razões contidas no recurso não são aptas a reformar a sentença, devendo ser mantida a condenação da parte ré no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso, majorando os honorários sucumbenciais ao percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 11 de Março de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800969-10.2023.8.20.5121, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 11-03-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 19 de fevereiro de 2024.