TJRN - 0800145-88.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800145-88.2023.8.20.0000 RECORRENTE: M.

S.

F., REPRESENTADO POR SUA GENITORA DRUCILA SORAYA SOUZA DA SILVA FERNANDES ADVOGADO: TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR RECORRIDA: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

INDICAÇÃO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA).

NEGATIVA.

ABUSIVIDADE.

HIPOSSUFICIÊNCIA DO USUÁRIO.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO DO PROFISSIONAL À OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE.

CUSTEIO NÃO OBRIGATÓRIO.

NEGATIVA LEGÍTIMA.

EXCLUSÃO.

DECISÃO QUE EXTRAPOLA OS LIMITES DO TÍTULO JUDICIAL.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Alega a recorrente violação ao art. 10, §13, I e II, da Lei nº 14.454/2022; ao art. 12, I, "a" e "b", da Lei nº 9.656/1998; e aos arts. 2º, III, e 3º, III, "b", da Lei nº 12.764/2012, bem como dissídio jurisprudencial.

Contrarrazões apresentadas. É o relatório.

Apelo tempestivo contra decisão proferida em última instância por este Tribunal, exaurindo as vias ordinárias, além de preencher os pressupostos genéricos de admissibilidade.

Por haver sido suficientemente cumprido o requisito do prequestionamento da matéria objeto do recurso (cobertura do plano de saúde quanto à realização do tratamento em ambiente domiciliar ou escolar), e verificando que a conclusão firmada pelo acórdão combatido se encontra em possível dissonância com o posicionamento reiteradamente lavrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), entendo que a irresignação recursal deve prosseguir.

A propósito: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1.

A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.

Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto.

Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022) (grifos acrescidos) Nada obstante, o acórdão recorrido assentou que "Não é abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, visto que a profissão não tem regulamentação e, por isso, não possibilita o credenciamento de profissionais à operadora de planos de saúde.

Consequentemente, não há como impor o custeio do serviço respectivo." (Id. 20119473).

Assim, considerando haver uma aparente dissonância entre o teor do decisum recorrido e o entendimento firmado pelo STJ, entendo ser hipótese de admissão do recurso especial.

Ante o exposto, ADMITO o recurso especial, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-presidente 10

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0800145-88.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo Em segredo de justiça Advogado(s): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

INDICAÇÃO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA).

NEGATIVA.

ABUSIVIDADE.

HIPOSSUFICIÊNCIA DO USUÁRIO.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO DO PROFISSIONAL À OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE.

CUSTEIO NÃO OBRIGATÓRIO.

NEGATIVA LEGÍTIMA.

EXCLUSÃO.

DECISÃO QUE EXTRAPOLA OS LIMITES DO TÍTULO JUDICIAL.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO A Segunda Câmara Cível, em Turma, por maioria, deu provimento parcial ao agravo de instrumento, para excluir os assistentes terapeutas em ambiente residencial e escolar.

Divergiram da Relatora os Desembargadores Ibanez Monteiro e Lourdes Azevêdo.

Redator para o acórdão, o Des.

Ibanez Monteiro.

RELATÓRIO O Juízo de Direito da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal proferiu decisão (Id 17792729) no Cumprimento de Sentença nº 0907332-27.2022.8.20.5001, ajuizado por M.S.F. (representado pela genitora), determinando a intimação da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico para, “no prazo de 72 horas, contados da intimação desta, cumprir a obrigação de fazer determinada na sentença proferida no processo nº 0837967-85.2019.8.20.5001, qual seja, autorize, forneça e custeie os tratamentos de ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO EM ABA (30 horas semanais), de forma integral, com intervenção domiciliar e escolar de assistente terapêutico, totalizando portanto 30 (trinta) horas semanais, em sua rede credenciada, sem prejuízo da manutenção de autorização e custeio das demais terapias descritas na sentença, sob pena de majoração da multa”.

Inconformada, a empresa interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo (Id 17792727) pedindo a reforma do decidido e para tanto alegando, em suma, que “a parte agravante anexou aos autos do cumprimento provisório de sentença laudo médico com especificação de tratamento fora do ambiente clínico, pretensão completamente alheia ao contrato firmado entre as partes e não abarcada na r.

Sentença proferida que, como demonstrado, não faz qualquer alusão de que o tratamento terapêutico deverá ser realizado em ambiente escolar e/ou domiciliar”.

Proferi decisão (Id 17831183) indeferindo o pleito suspensivo.

A recorrente protocolou agravo interno (Id 18198436) reforçando os argumentos apresentados na petição do instrumental.

Nas contrarrazões (Id 18263181), o agravado rebateu os argumentos recursais e disse esperar o desprovimento do inconformismo.

A Drª Myrian Coeli Gondim D’Oliveira Solino, 10ª Procuradora de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento da irresignação. É o relatório.

Divirjo do voto da relatora pelos motivos que passo a expor.

A parte agravada ingressou com o cumprimento provisório de sentença, a alegar descumprimento pela operadora de saúde e a pugnar pelo restabelecimento do tratamento de usuário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos do título judicial: [...] CONFIRMO a decisão de id.

Num. 48301433 - Pág. 1 e CONDENO o Réu UNIMED NATAL, que autorize, realize e custeie o tratamento alusivo às sessões postuladas, isto é, FONOAUDIÓLOGO ESPECIALIZADO EM LINGUAGEM E TRANSTORNO ALIMENTAR (5x na semana – sessões de 30 minutos cada), TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL (3x na semana – sessões de 40 minutos cada), NATAÇÃO TERAPËUTICA (2x na semana – sessões de 40 minutos), e TERAPIA ABA (30h semanais), por tempo indeterminado, nos métodos devidamente comprovado nos autos, NA REDE CREDENCIADA DO RÉU, mantendo-se o equilíbrio contratual, conforme cláusula 13.13, do contrato celebrado objeto da lide (id.

Num. 48269453 - Pág. 17); [...] A decisão agravada determinou a intimação da operadora de saúde executada para cumprir o dispositivo sentencial, no entanto determinou a inclusão de tratamento fora do ambiente clínico, ou seja, em ambiente domiciliar e escolar.

A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças).

O apelado, menor impúbere, foi diagnosticado com quadro compatível com TEA e que, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde.

A necessidade e a indicação de tratamento multidisciplinar estão devidamente comprovadas por meio do laudo médico acostado.

A negativa da operadora do plano de saúde, de que cláusulas contratuais excluem da cobertura do contrato o fornecimento do referido tratamento, ofende o disposto no artigo 51, § 1º do Código de Defesa do Consumidor, ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever contratual do Plano de Saúde em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da saúde do segurado.

Não é abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, visto que a profissão não tem regulamentação e, por isso, não possibilita o credenciamento de profissionais à operadora de planos de saúde.

Consequentemente, não há como impor o custeio do serviço respectivo.

Esta Corte Estadual já se manifestou: EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TERAPIA DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA.

HIPOSSUFICIÊNCIA DO SEGURADO.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

EXCLUSÃO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL nº 0832558-60.2021.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, assinando em 25/11/2022).

EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO MÉTODO DENVER.

ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0802576-32.2022.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, assinado em 17/08/2022).

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO.

LEGALIDADE DA RECUSA.

EVENTUAL REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO CONTRATADO.

COPARTICIPAÇÃO SOBRE O VALOR DAS SESSÕES QUE EXCEDEREM O LIMITE ANUAL PREVISTO NO ROL DA ANS.

NÃO CABIMENTO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0805349-84.2021.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, assinado em 16/09/2021).

Ante o exposto, voto por prover parcialmente o recurso para excluir a obrigação do plano de custear o assistente terapêutico em ambientes escolar e domiciliar.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º do CPC).

Des.

Ibanez Monteiro Redator para o acórdão VOTO VENCIDO VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.

O inconformismo da operadora do plano de saúde não merece acolhida. É sabido que o pedido executório é delimitado pelo comando contido na sentença, que serve de título judicial para o pleito de cumprimento da obrigação nela contida.

Sobre este aspecto, destaco doutrina de HUMBERTO THEODORO JÚNIOR (Curso de Direito Processual Civil. 50ª ed.

Rio de Janeiro : Forense, 2017, v.

III, p. 255): “Finalmente, como pressuposto legal indeclinável que é de toda e qualquer execução, cabe ao título executivo fixar os limites objetivos e subjetivos da coação estatal a ser desencadeada.

Cabe-lhe, nesse sentido, definir os sujeitos ativo e passivo, assim como o objeto da execução forçada.

Por princípio, a execução não se justifica a não ser dentro do indispensável para realizar a prestação a que tem direito o credor perante o devedor.

Assim, o conteúdo da obrigação, o seu valor ou seu objeto, os seus acessórios, quem responde pela dívida, quem pode exigi-la, tudo isto há de se definir pelo título executivo.” Pois bem, em que pese não constar no dispositivo sentencial (Id 17794134) do processo originário (0837967-85.2019.8.20.5001) nenhuma referência expressa ao fornecimento de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, não deve ser olvidado que de acordo com o art. 322, §2º, do Código de Processo Civil, a interpretação do pedido considerará o conjunto da postulação e observará o princípio da boa-fé.

Com isso em mente, ressalto que na petição inicial da ação de origem (Id orig. 48268023) o demandante requereu (item “a”) os “tratamentos multidisciplinares de forma integral, conforme laudo e prescrição ofertado pelo médico do beneficiário”, sendo certo que na indicação médica de Id orig. 48268026 a Drª Ana Carolina G.

Gonçalves foi clara ao prescrever que devem ser reservadas 30 (trinta) horas semanais do método ABA para serem trabalhadas em casa e em ambiente escolar.

Registro, também, importante informação trazida pelo exequente, ora recorrido, na petição do cumprimento de sentença, no sentido de que a empresa já vinha disponibilizando os profissionais nesses ambientes, por isso concluo que a suspensão do comando contido na decisão ora combatida causará risco de dano grave à criança, que certamente será prejudicada com a regressão na forma do tratamento.

E mais, não olvidar regra disposta na Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, acrescida pela RN 539/2022, do seguinte teor: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º.

Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. § 2º.

Nos procedimentos eletivos a serem realizados conjuntamente por médico e cirurgião-dentista, visando à adequada segurança, a responsabilidade assistencial ao paciente é do profissional que indicou o procedimento, conforme Resolução do Conselho Federal de Odontologia nº 100, de 18 de março de 2010, e Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1950, de 10 de junho de 2010. § 3º.

Para a cobertura dos procedimentos indicados pelo profissional assistente, na forma do art. 6º, §1º, para serem realizados por outros profissionais de saúde, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o procedimento indicado e a tratar a doença ou agravo do paciente, cabendo ao profissional que irá realizá-lo a escolha do método ou técnica que será utilizado. § 4º.

Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Por fim, esclareço que os argumentos recursais no sentido de que a empresa não está obrigada a disponibilizar a terapia solicitada pelo recorrido não podem ser debatidos nesta via executiva recursal, porquanto a matéria já foi decidida na origem.

Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, nego provimento ao recurso instrumental, restando prejudicado o agravo interno. É como voto.

Desembargadora Maria Zeneide Bezerra Relatora Natal/RN, 19 de Junho de 2023.