TJRN - 0808081-41.2024.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Secretaria Unificada Cível da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, 4º andar, Presidente Costa e Silva - Mossoró/RN CEP 59625-410 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo nº 0808081-41.2024.8.20.5106 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: J.

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Advogado: Parte Ré: REU: Hapvida Assistência Médica Ltda.

Advogado: Advogados do(a) REU: IGOR MACEDO FACO - CE16470, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341-A ATO ORDINATÓRIO Intimo as partes, por seus advogados, acerca da expedição do alvará eletrônico em favor do(s) beneficiário(s), através do Sistema SisconDJ, devidamente assinado digitalmente pelo Magistrado.

Mossoró/RN, 1 de julho de 2024 (Assinado digitalmente) LIVAN CARVALHO DOS SANTOS Analista Judiciário

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo 0808081-41.2024.8.20.5106 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Polo ativo: J.

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Polo passivo: Hapvida Assistência Médica Ltda.

CNPJ: 63.***.***/0001-98 , Advogado do(a) REU: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - SP128341-A SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS movido por J.

G.

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D.

M., menor impúbere, neste ato representado por sua genitora, JAILZA MOURA DE OLIVEIRA, qualificado nos autos, em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., também qualificado, expondo as razões fáticas e jurídicas constantes da inicial.

O feito tramitou regularmente, até que as partes formularam ajuste de vontades, submetendo-o à apreciação judicial. É o que importa relatar.

Fundamento.

Decido.

A conciliação entre as partes pode ser feita em qualquer fase processual, até porque é um dos escopos jurisdicionais.

Pode ser feita, judicial (arts. 139, V, do CPC) ou extrajudicialmente (art. 725, inc.

VIII, do CPC).

No caso, o acordo se deu judicialmente (ID nº 122877763), acordando as partes sobre os seus termos, os quais não agridem a norma legal nem ferem os bons costumes, sendo as partes legítimas e bem representadas, enquanto que a causa detém objeto lícito e não defeso em lei, não se vislumbrando qualquer ofensa à norma de ordem pública.

Assim, HOMOLOGO por sentença o acordo formulado entre as partes deste processo, no ID nº 122877763, para que surta seus jurídicos e legais efeitos, e extingo o feito com resolução do mérito, com base no art. 487, III, b, do CPC.

Fica autorizada a expedição de alvará de eventuais valores depositados, em cumprimento do acordo, em conta judicial vinculada a este processo.

Honorários advocatícios nos termos pactuados (art. 90, § 2.º do CPC).

Custas remanescentes dispensadas.

Transitada em julgado e inexistindo pendências, arquive-se.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Mossoró/RN, data da assinatura eletrônica.

UEFLA FERNANDA DUARTE FERNANDES Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo 0808081-41.2024.8.20.5106 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Polo ativo: J.

G.

S.

D.

M.

Polo passivo: Hapvida Assistência Médica Ltda.

CNPJ: 63.***.***/0001-98 , DECISÃO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, ajuizada por J.

G.

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D.

M., menor impúbere, neste ato representado por sua genitora, JAILZA MOURA DE OLIVEIRA em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Aduz que possui vínculo contratual com o plano de saúde demandado, estando adimplente com as mensalidades.

Assevera que é diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (CID 10), apresentando atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, dificuldade de aprendizado, baixo peso, baixa estatura para a idade, perímetro cedálico no limite inferior da normalidade, dismorfismos faciais, e está sob suspeita de Síndrome Genética.

Relata que já realizou os exames de cariótipo com bandas G, hibridação genômica comparativa (CGH ARRAY) e estudo molecular para síndrome do X-frágil com objetivo de esclarecer a ordem dos seus problemas, tendo todos resultados sem alterações.

Fora solicitado o exame “Sequenciamento Completo do Exoma com Avaliação de CNV”, para um correto diagnóstico da patologia que o acomete e consequente tratamento específico com possibilidade de resposta terapêutica, porém seu pleito foi negado pela demandada, sob o argumento de que não há obrigatoriedade de cobertura do Sequenciamento Completo do Exoma, visto que não está contemplado no método escalonado o exame de Exoma para resultado normal em CGH Array.

Este mesmo argumento foi sustentado pela demandada em denúncia formulada pela requerente junta a ANS.

A autora sustenta que em virtude de tal recusa, a definição diagnóstica e, consequentemente, o tratamento correto para sua saúde são prejudicados.

Desta forma, pugna, em sede de tutela antecipada, que seja determinado à demandada a obrigação de autorizar e/ou custear o exame “Sequenciamento Completo do Exoma com Avaliação de CNV”, nos termos da prescrição médica, sob pena de multa diária.

Requereu ainda o benefício da justiça gratuita. É o relatório.

Fundamento.

Decido.

A tutela provisória de urgência antecipada consiste, basicamente, na possibilidade de se conferir àqueles que demandam a satisfação material da pretensão contida na lide antes da imutabilidade do julgamento.

Em outras palavras, permite à parte a antecipação do seu pleito em momento anterior ao provimento final e definitivo do processo.

Pela redação do artigo 300 do Código de Processo Civil, ela será concedida quando estiverem presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, desde que o provimento judicial não se revista de um caráter de irreversibilidade.

Quanto ao primeiro requisito, probabilidade do direito, consiste na demonstração de provável veracidade das alegações de fato, ou seja, de que as razões invocadas sejam críveis, plausíveis e suficientes para dar verossimilhança às alegações autorais.

Por sua vez, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, equivale ao prejuízo derivado do retardamento da medida definitiva, apto a ocasionar a ineficácia da decisão judicial.

Melhor dizendo, é a possibilidade de ocorrência de dano que implique grande risco de prejuízo à fruição do direito de forma irreversível ou de difícil reparação, devendo esse risco ser iminente, concreto, não bastando o mero temor da parte de forma hipotética.

No presente caso, em cognição sumária inerente a este primeiro momento, vislumbro a probabilidade necessária para se deferir a tutela de urgência, conforme razões abaixo.

Os documentos colacionados pela autora comprovam a relação contratual entre as partes (id. 118521673 - Pág. 17) e a necessidade da realização do exame indicado pelo profissional que está tratando do caso clínico da paciente, conforme id. 118521673 - Pág. 12.

Também está comprovada a recusa do plano de saúde (id. 118521673 - Pág. 13 e 118521673 - Pág. 15), com a justificativa do procedimento fora da DUT, não estando contemplado no método escalonado o exame de Exoma para resultado normal em CGH ARRAY.

Especificamente sobre o procedimento de sequenciamento completo do exoma, a sua comprovação científica foi avalizada pelo ministério da saúde ao inclui-lo na tabela de procedimentos, medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais do SUS, através da Portaria nº 1.111, de 3 de dezembro de 2020.

Com efeito, não assiste razão ao Plano demandado no tocante à alegação de não ter obrigação de custeio do referido tratamento por não estar contemplado no método escalonado referido exame (RN 465/21, Anexo II).

Vejamos o que consta do item 39, da DUT nº 110, prevista no anexo II da RN 465/21 da ANS: 110.39 - SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS NÃO RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE (ARRAY) 1.

Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com cariótipo normal e suspeita clínica de anomalias cromossômicas submicroscópicas quando preenchidos pelo menos dois dos seguintes critérios: a.

Deficiência intelectual ou atraso neuropsicomotor; b.

Presença de pelo menos uma anomalia congênita maior ou pelo menos três menores; c.

Baixa estatura ou déficit pondero-estatural. 2.

Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com cariótipo alterado quando preenchidos um dos seguintes critérios: a.

Cromossomo marcador; b.

Translocações ou inversões cromossômicas aparentemente balanceadas identificadas pelo cariótipo com fenótipo anormal; c.

Presença de material cromossômico adicional de origem indeterminada; d.

Presença de alteração cromossômica estrutural (para determinar tamanho e auxiliar na correlação genótipo-fenótipo). 3.

Cobertura obrigatória para aconselhamento genético dos pais em que tenha sido identificada uma variante de significado incerto no CGH-Array (Hibridização 158 Genômica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) no caso índice.

Método de análise utilizado de forma escalonada: Nos pacientes enquadrados nos itens 1 e 2 e 3: 1.

Realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) do caso índice. 2.

Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura será obrigatória de CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-Array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) dos pais do caso índice. 3.

Em caso de resultado negativo, realizar o Sequenciamento Completo do Exoma. (grifei) A alegação do demandado de que o procedimento requerido não está em consonância com a DUT vigente, porque não estaria contemplado no método escalonado o exame de Exoma para resultado normal em CGH ARRAY não pode prosperar, eis que, a própria Diretriz da ANS, conforme item 110.39 do anexo II da RN 465/21, diz que: nos pacientes enquadrados nos itens 1 e 2 e 3, em caso de resultado negativo, realizar o sequenciamento Completo do Exoma.

Corroborando com esse entendimento, cito os seguintes julgados: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - EXAME SOLICITADO POR MÉDICO ASSISTENTE - SEQUENCIAMENTO GENÉTICO EXOMA - PREVISÃO NO ROL DE REFERÊNCIA DA ANS - DUT 110 - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

Ausente cláusula contratual excluindo a cobertura do procedimento solicitado pelo autor, presente no rol de procedimentos da ANS, e não comprovado que o segurado não preenche eventual diretriz da ANS, impõe-se o reconhecimento do direito do segurado ao exame indicado por profissional habilitado.

Considerando que o exame era imprescindível para diagnóstico da enfermidade do autor, a fim de preservar a saúde do paciente e melhorar sua qualidade de vida, é inviável que a seguradora invoque ausência de atendimento a diretriz da ANS da qual o autor sequer teve conhecimento, mostrando-se tal conduta e eventual cláusula contratual restritiva abusivas, pois incompatíveis com a boa-fé e equidade, além de restringir direitos inerentes à natureza do contrato, em contrariedade com o art. 51, § 1º, II, do CDC.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, foi superado com a publicação da Lei 14.454/2022, a qual estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde.

Constatado que o exame de sequenciamento do Exoma é essencial para diagnóstico e indicação do tratamento adequado para a enfermidade do autor, sendo certo que o plano de saúde pode limitar as doenças que terão cobertura, mas não os respectivos tratamentos, notando-se ainda que o procedimento está previsto no rol de referência da ANS em caso de dúvidas acerca da doença do paciente, impõe-se reconhecer que indevida a recusa da operadora de saúde na cobertura do exame.” (TJMG – AC nº 1.0000.22.075677-9/001 (0038440-48.2017.8.13.0223) – Relator Desembargador Rogério Medeiros – 13ª Câmara Cível – j. em 10/11/2022). “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde – Cobertura assistencial – Recusa da requerida em custear exame de Sequenciamento Completo de Todos os Éxons do Genoma Humano (Exoma) - Alegação de que não foram atendidas as diretrizes de utilização (DUT) do rol da ANS - Sentença que condenou a operadora a providenciar a realização do exame - Inconformismo - Súmulas 96 e 102 do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo - Precedentes recentes de todas as Câmaras da Subseção de Direito Privado I a reconhecer a abusividade da recusa de autorização para exame de sequenciamento genético em pacientes acometidos de doenças cobertas pelo plano de saúde – Sentença mantida - RECURSO DESPROVIDO.” (TJSP – AC nº 1027843-82.2021.8.26.0196 – Relator Desembargador Fernando Reverendo Vidal Akaoui – 7ª Câmara de Direito Privado – j. em 13/04/2023).

Destarte, conforme julgados, é cabível a cobertura do sequenciamento completo do exoma pelo plano de saúde ora demandado, vez que o exame consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, e estão preenchidos os requisitos da DUT nº 110.

Diante disso, o procedimento requerido pela parte autora é imprescindível ao correto diagnóstico da doença que acomete o beneficiário e ao prognóstico médico.

Há comprovação da prescrição do exame e da sua imprescindibilidade para o caso em comento, conforme Id 118521673 - Pág. 12.

Outrossim, quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve-se ponderar que, em se tratando de exames investigativos para analisar a causa da doença e definir o efetivo tratamento, eventual indeferimento da tutela de urgência poderá trazer consequências irreversíveis.

O atual tratamento medicamentoso está sendo ineficiente.

Por outro lado, o óbice da irreversibilidade não se faz presente, sendo perfeitamente possível o ressarcimento de valores pela demandante, caso seja denotado algum fato impeditivo, modificativo, ou extintivo do provável direito autoral.

Ante o exposto, CONCEDO a Tutela de Urgência pleiteada para o fim de determinar que a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, autorize/custei a realização do exame de SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE EXOMA, conforme requisição médica (id. 118521673 - Pág. 12), no prazo de 15 (quinze) dias ininterruptos, a contar da ciência/intimação da presente decisão, via PJE ou por Mandado da intimação deste decisum.

Fica, desde já, estipulada multa diária (astreintes) no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), para o caso de descumprimento da presente decisão, limitada ao montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

O plano de saúde demandado deverá comprovar o cumprimento da liminar, no prazo de 05 (cinco) dias após efetivada a tutela.

Havendo recalcitrância no descumprimento desta ordem, a parte autora deverá comunicar ao juízo, comprovando e juntando três orçamentos relativo ao procedimento, viabilizando o bloqueio de ativos e sua liberação mediante alvará judicial em seu favor, para que possa custear o tratamento do qual necessita, nos moldes do artigo 139, inciso IV do Código de Processo Civil.

Em caso de comprovação do descumprimento desta liminar pela demandada, bem como juntada de orçamentos para o custeio das obrigações, retornem os autos conclusos para decisão de urgência.

Intime-se para o cumprimento desta decisão.

Cumpra-se, com urgência, por Oficial de Justiça, nos endereços físicos ou virtuais, ou por outros meios disponíveis.

Intime-se o membro do Ministério Público, tendo em vista o interesse de menor incapaz.

Defiro o pedido de justiça gratuita, ante a documentação acostada.

Dou à presente DECISÃO força de MANDADO.

Após, remetam-se os autos para o Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania (CEJUSC), para aprazamento de audiência de conciliação, nos termos do artigo 334 do CPC.

Ocasião em que, havendo acordo, façam os autos conclusos para Sentença de homologação.

Intimem-se as partes para comparecerem à audiência de conciliação aprazada, pessoalmente ou através de mandatário munido de procuração com poderes específicos para negociar e transigir, devidamente acompanhadas dos seus respectivos advogados (art. 334, §§ 9º e 10, CPC), cientificando-as de que o não comparecimento injustificado é considerado ato atentatório à dignidade da justiça, cuja sanção será a aplicação de multa de até 2% (dois por cento) do valor da causa ou da vantagem econômica pretendida com a demanda (art. 334, §8º, CPC).

Tendo em vista as alterações promovidas no Diploma Processual Civil pela Lei 14.195/2021, determino que a secretaria providencie a citação da parte ré (empresa ou pessoa física cadastrada), no prazo de até 02 (dois) dias úteis, por meio dos endereços eletrônicos indicados pelo citando no banco de dados do poder judiciário, conforme determina a nova redação do art. 246, caput, do CPC.

Na falta de endereço eletrônico cadastrado perante o poder judiciário, será utilizado o endereço cadastrado no sistema integrado da Redesim (Rede Nacional para a Simplificação do Registro e da Legalização de Empresas e Negócios.

Advirta-se que a parte demandada deverá confirmar o recebimento da citação enviada eletronicamente em até 03 (três) dias úteis, contados do recebimento do expediente eletrônico, sob pena de suportar multa no percentual de 5% sobre o valor da causa, nos termos do art. 246, § 1º- C, do CPC.

Não havendo a confirmação do recebimento no prazo legal ou na falta de endereço eletrônico cadastrado perante o poder judiciário, cite-se a parte ré pelo correio ou por oficial de justiça, nessa ordem (art.246, § 1º – A, incisos I e II, do CPC) para apresentar sua defesa, sob pena de revelia.

Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para, no prazo de quinze dias úteis subsequentes, apresentar manifestação, oportunidade em que: I – havendo revelia, deverá informar se quer produzir outras provas ou se deseja o julgamento antecipado; II – havendo contestação, deverá se manifestar em réplica, inclusive sobre as provas relacionadas a eventuais questões incidentais; III – em sendo formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta à reconvenção.

Após, voltem os autos conclusos para decisão. À secretaria, caso a parte autora tenha optado pelo Juízo 100% digital (a opção será efetuada mediante marcação em local próprio do Sistema do Processo Judicial Eletrônico – PJe) todos os atos processuais serão exclusivamente praticados por meio eletrônico e remoto por intermédio da rede mundial de computadores, em atenção ao que dispõe o art. 3º, § 2º, da Resolução n. 22/2021 – TJRN (Juízo 100% digital).

Caso a parte autora não tenha se manifestado sobre o Juízo 100% digital e considerando que a Resolução nº 345/2020 do CNJ permite ao magistrado, a qualquer tempo, instar as partes acerca do interesse em adotar tal formato, uma vez que mais célere e econômico, CONCEDO o prazo de 05 (cinco) dias, a fim de que a parte demandante informe se tem interesse na adoção do Juízo 100% digital, devendo, na hipótese positiva, fornecer, desde logo, endereço eletrônico e linha telefônica móvel de celular, de modo a facilitar as comunicações no feito, conforme art. 3º da Resolução nº 22/2021.

Do mesmo modo, deverá constar, na expedição do mandado de citação, direcionado à parte ré, a oportunidade de manifestar-se, em igual prazo, pela aceitação ou não do Juízo 100% digital.

Intimem-se e cumpra-se.

Mossoró/RN, data da assinatura eletrônica.

UEFLA FERNANDA DUARTE FERNANDES Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)