04/04/2025 10:02

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior
01/04/2025 10:59

Juntada de Petição de contrarrazões
24/03/2025 01:47

Publicado Intimação em 21/03/2025.
24/03/2025 01:47

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/03/2025
19/03/2025 15:53

Expedição de Outros documentos.
19/03/2025 00:12

Decorrido prazo de RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA em 18/03/2025 23:59.
19/03/2025 00:09

Decorrido prazo de RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA em 18/03/2025 23:59.
18/03/2025 14:38

Juntada de Petição de apelação
20/02/2025 01:43

Publicado Intimação em 20/02/2025.
20/02/2025 01:43

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/02/2025
20/02/2025 01:22

Publicado Intimação em 20/02/2025.
20/02/2025 01:22

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/02/2025
19/02/2025 12:42

Juntada de Petição de petição
19/02/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0823178-76.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: M.

P.

M.

D.

N.

REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA 1.

Relatório Trata-se de ação ordinária promovida por M.P.M.D.N, representada por sua genitora, Kezya Gemina de Medeiros, em desfavor da Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.

Aduz a parte autora que: a) é beneficiária de plano de saúde da Unimed e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Austista; b) a ré autorizava e custeava as terapias prescritas; c) posteriormente, foi suspensa a terapia ABA/DENVER em ambiente escolar e domiciliar.

A demandante requereu a justiça gratuita e a inversão do ônus da prova.

Em sede de tutela antecipada, pugnou que a ré se abstenha de interromper o tratamento, mantendo-o inalterado, nos termos da prescrição médica.

Ainda, requereu a fixação de multa em caso de descumprimento.

Ao final, pleiteou a procedência dos pedidos para confirmar a liminar e condenar a ré ao pagamento de danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais).

Na decisão ID n.º 82397008, indeferiu-se a antecipação da tutela e determinou a inversão do ônus da prova.

Devidamente intimada, a ré apresentou contestação (ID n.º 83688369), alegando, em suma: a) preliminar de impugnação ao valor da causa; b) que o plano de saúde não possui obrigação de custeio do assistente terapêutico em ambiente diverso do clínico; c) o serviço de psicopedagogia não é aplicada por profissional da área médica, não cabendo a cobertura pela operadora; d) a cobertura da natação terapêutica e da musicoterapia não são previstas contratualmente; e) a carga horária prescrita para o tratamento é excessiva; f) a Unimed não praticou ato ilícito, sendo incabível os danos morais.

Por fim, pugnou pela improcedência dos pedidos.

Na réplica (ID n.º 85009127), a parte autora pugnou pela produção de prova oral em audiência de instrução de julgamento.

Ato contínuo, a ré, em manifestação ID n.º 86119725, requereu a realização de perícia técnica, a ser realizada por neuropediatra, na criança e no prontuário.

Ademais, solicitou aprazamento de audiência de instrução para oitiva de testemunhas.

Posteriormente, a parte autora informou a desistência da AIJ (ID n.º 121836676).

Vistas ao Parquet, o representante apresentou parecer favorável ao pleito da parte autora (ID n.º 134854041).

Os autos vieram conclusos. É o que importa relatar.

Fundamento e decido. 2.

Fundamentação Tendo em vista que no presente feito, a discussão é exclusivamente de direito, não havendo necessidade de dilação probatória, passo ao julgamento antecipado da demanda, nos termos do art. 355, I, CPC. 2.1 Justiça gratuita Considerando a presunção relativa de insuficiência financeira formulada pela pessoa natural (art. 99, § 3º, CPC), e tendo em vista que tal afirmação não é incompatível com os fatos narrados e provas produzidas nos autos, bem como o fato de a demandante ser menor de idade, concedo à parte autora o benefício da gratuidade judiciária. 2.2 Preliminar de valor da causa A ré argumenta que o valor atribuído à causa é excessivo e sugere a quantia de R$10.000,00 a ser considerada como estimativa.

Em suma, a ré alega que os gastos com cada beneficiário cabe somente à operadora, pois é ela quem entrará em contato com os prestadores de serviços e, consequentemente, o valor apresentado pela parte autora não reflete a realidade.

Ocorre que a demandada não apresentou nos autos o custo do tratamento pleiteado pelo período de um ano, conforme determina o art. 292, §2º, do CPC, apesar de alegar que somente ela poderia identificar esse valor.

In casu, se o “orçamento” apresentado pela parte autora está errado como alega a demandada, esta deverá produzir contraprova e demonstrar o erro.

Basicamente, sugerindo que o valor da causa seja fixado em R$10.000,00, a promovida busca excluir a obrigação de fazer do importe atribuído à esta ação, sendo incabível tal pleito.

Pelo exposto, rejeito a preliminar de valor da causa. 2.3 Mérito Cinge-se a controvérsia na obrigação ou não do plano de saúde demandado em cobrir o tratamento ABA/DENVER em âmbito domiciliar e escolar.

Sobre o tema, a ANS editou a Resolução Normativa n.º 539 da ANS, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentando a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo de transtornos globais, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outros.

A citada resolução estabeleceu a seguinte alteração na Resolução ANS 465/2021: Art. 6º [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN nº 539, de 2022).

Vê-se, assim, que a ANS, no tratamento dos portadores de TEA (e outros transtornos de desenvolvimento), determina que, além do número ilimitados de sessões (com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, por exemplo), a operadora deve fornecer o método ou técnica indicada pelo médico assistente do paciente.

Em face disso, a jurisprudência nacional formou robusto entendimento de que o tratamento médico do usuário do plano de saúde deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, inclusive no que diz respeito aos métodos, não podendo as operadoras se substituírem nessa função.

Solidificou-se, pois, que os planos de saúde podem até restringir quais doenças terão cobertura contratual, mas jamais eleger a terapêutica, função essa cabível unicamente ao médico (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016).

Entretanto, quanto ao tratamento por método ABA/DENVER em ambiente domiciliar e/ou escolar, o Superior Tribunal de Justiça posicionou-se no sentido de ser indevido a cobertura pelos planos de saúde: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

NEGATIVA.

ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIA.

MÉTODO ABA.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGATORIEDADE.

INEXISTÊNCIA. 1.

Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde de terapia comportamental pelo método ABA por assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista. 2.

A Terceira Turma desta Corte Superior firmou entendimento no sentido que o custeio de tratamento multidisciplinar para beneficiário portador de transtorno do espectro autista não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar ou domiciliar realizado por profissional do ensino.

Precedentes. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.144.824/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 13/12/2024.) Conforme fundamentado pela Terceira Turma do STJ, a prestação de serviços em tais ambientes é realizada por profissional do ensino, sendo incompatível com a atividade de saúde coberta pelos planos de assistência médica.

Nesse passo, não se pode olvidar que, na espécie, conforme afirmou o autor na exordial, o plano de saúde demandando permanece concedendo os tratamentos com Assistente Terapêutico (AT) dentro dos estabelecimentos de saúde, sendo suspensos apenas os tratamentos em ambiente escolar ou domiciliar.

Ou seja, não houve propriamente a interrupção do serviço, já que os serviços nos estabelecimentos de saúde permanecem inalterados.

A conclusão que chega, portanto, é a de que a ré não estaria obrigada, seja por força de lei, seja por vinculação aos termos do contrato firmado, a arcar com os custos relacionados ao tratamento domiciliar e escolar.

Qualquer entendimento em sentido contrário, acabaria por submeter a empresa demandada a uma contraprestação que não assumiu durante a celebração do contrato, invadindo, o Poder Judiciário, a liberdade contratual e, por consequência, comprometendo o equilíbrio econômico-financeiro.

Nesse aspecto, assim tem decidido a Corte de Justiça deste Estado sobre a matéria: PROCESSO CIVIL.

AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MEDIANTE TERAPIAS DIVERSAS.

SUSPENSÃO DA COBERTURA FORA DO AMBIENTE CLÍNICO.

ADMISSIBILIDADE.

ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

REFORMA PARCIAL DA DECISÃO RECORRIDA. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805874-32.2022.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 27/10/2022) DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA-TEA.

PRETENSÃO DE O PLANO SER OBRIGADO A FORNECER ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM DOMICÍLIO E NO AMBIENTE ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

PRECEDENTES DA 2ª CÂMARA CÍVEL DESTA CORTE (AG.

INST.

N° 0803416-42.2022.8.20.0000; AI 0803408- 65.2022.8.20.0000; AI 0803432-93.2022.8.20.0000; E AI 0804243-53.2022.8.20.0000, JULGADOS EM 05/07/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806860-83.2022.8.20.0000,TJ/RN Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 14/09/2022) Outro ponto que não se pode desconsiderar diz respeito à ausência de regulamentação profissional dos assistentes ou auxiliares de terapias, situação que dificulta, ainda mais, o credenciamento desses serviços junto às operadoras de plano de saúde.

A jurisprudência recente do TJRN é uníssona sobre esse tema: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/ C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ASSOCIADO.

INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE.

TERAPÊUTICA ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DO MENOR.

REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS PELO RECORRIDO QUE DEVE SER FEITO INTEGRALMENTE, HAJA VISTA A FALTA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

INVIABILIDADE.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

RECONHECIDO O DEVER DE INDENIZAR DIANTE DO CASO CONCRETO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. (TJRN.

APELAÇÃO CÍVEL, 0813895-39.2021.8.20.5106, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2023, PUBLICADO em 10/08/2023).

EMENTA: PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO ATACADA QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONSUBSTANCIADO NA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE, DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR, PARA IMPLEMENTAÇÃO DE TERAPIA ABA.

RESTRIÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO PELO PLANO DE SAÚDE.

ATIVIDADE DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO AINDA NÃO REGULAMENTADA.

INEXISTÊNCIA DE BASE LEGAL PARA AFIRMAR QUE DESENVOLVE FUNCIONALIDADES LIGADAS À SAÚDE.

INEXISTÊNCIA DE ELEMENTOS CAPAZES DE ALTERAR AS CONCLUSÕES DA DECISÃO AGRAVADA.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN.

AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803474-11.2023.8.20.0000, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 28/07/2023, PUBLICADO em 31/07/2023) Diante desse contexto, a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento terapêutico em domicílio e no ambiente escolar do segurado não constitui ato lícito, pelo que não há que se falar em abusividade ou no reconhecimento do dever de indenizar por parte da ré. 3.

Dispositivo Ante o exposto, julgo improcedente a pretensão autoral, nos termos do artigo 487, I, do CPC.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários sucumbenciais, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, atualizado pelo índice do INPC desde o ajuizamento da ação, a teor do art. 85, § 2º, do CPC/15.

Incidirão juros de mora de 1% (um por cento) ao mês sobre os honorários, a partir do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC/15). Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Por fim, não havendo requerimento a ser apreciado ou diligência a ser cumprida, arquivem-se os autos.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, 17/02/2025.

Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
18/02/2025 10:09

Expedição de Outros documentos.
18/02/2025 10:08

Expedição de Outros documentos.
17/02/2025 16:07

Julgado improcedente o pedido
07/12/2024 01:29

Publicado Intimação em 21/10/2024.
07/12/2024 01:29

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/10/2024
04/11/2024 13:38

Conclusos para despacho
04/11/2024 12:43

Juntada de Petição de petição
23/10/2024 11:29

Expedição de Outros documentos.
23/10/2024 11:27

Juntada de Certidão
22/10/2024 18:04

Juntada de Petição de petição
18/10/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0823178-76.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Autor: M.

P.

M.

D.

N.

Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Dê-se vista dos autos ao Ministério Público.

Natal/RN, 16/10/2024. Divone Maria Pinheiro Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
17/10/2024 10:39

Expedição de Outros documentos.
17/10/2024 10:37

Expedição de Outros documentos.
17/10/2024 10:37

Expedição de Outros documentos.
16/10/2024 19:34

Proferido despacho de mero expediente
01/07/2024 15:00

Conclusos para despacho
01/07/2024 14:45

Juntada de Certidão
06/06/2024 09:41

Juntada de Outros documentos
22/05/2024 08:34

Decorrido prazo de RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA em 21/05/2024 23:59.
22/05/2024 08:34

Decorrido prazo de RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA em 21/05/2024 23:59.
21/05/2024 12:49

Juntada de Petição de petição
22/04/2024 10:31

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/04/2024
22/04/2024 10:31

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/04/2024
22/04/2024 10:31

Publicado Intimação em 22/04/2024.
22/04/2024 10:31

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/04/2024
22/04/2024 10:31

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 19/04/2024
19/04/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 99135-0652 Processo n.º 0823178-76.2022.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Autor: M.

P.

M.

D.

N.

Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Defiro o pedido requerido por ambas as partes e pelo Ministério Público.

Inclua-se o feito em pauta de audiências de instrução, com as necessárias intimações.

Cumpra-se.

Natal, 16/04/2024 AZEVÊDO HAMILTON CARTAXO Juiz de Direito
18/04/2024 09:54

Expedição de Outros documentos.
17/04/2024 13:28

Convertido(a) o(a) Julgamento em Diligência
26/04/2023 18:41

Juntada de Petição de petição
30/03/2023 12:26

Conclusos para decisão
30/03/2023 08:56

Juntada de Petição de petição
29/03/2023 14:18

Publicado Intimação em 29/03/2023.
29/03/2023 14:18

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/03/2023
27/03/2023 09:41

Expedição de Outros documentos.
27/03/2023 09:06

Proferido despacho de mero expediente
28/07/2022 18:02

Juntada de Petição de petição
08/07/2022 08:26

Conclusos para decisão
07/07/2022 16:38

Juntada de Petição de petição
01/07/2022 10:05

Remetidos os Autos (CEJUSC) para juizo de origem
01/07/2022 10:05

Audiência conciliação realizada para 30/06/2022 16:00 18ª Vara Cível da Comarca de Natal.
30/06/2022 13:55

Juntada de Petição de substabelecimento
27/06/2022 08:54

Juntada de Petição de substabelecimento
22/06/2022 03:24

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 21/06/2022 23:59.
22/06/2022 03:13

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 21/06/2022 23:59.
01/06/2022 16:31

Juntada de Petição de petição
18/05/2022 12:06

Expedição de Outros documentos.
18/05/2022 12:04

Expedição de Outros documentos.
18/05/2022 12:03

Ato ordinatório praticado
18/05/2022 11:51

Audiência conciliação designada para 30/06/2022 16:00 18ª Vara Cível da Comarca de Natal.
18/05/2022 08:51

Remetidos os Autos (juizo de origem) para CEJUSC
18/05/2022 08:28

Expedição de Outros documentos.
17/05/2022 12:52

Não Concedida a Antecipação de tutela
11/05/2022 18:29

Conclusos para decisão
11/05/2022 17:30

Juntada de Petição de petição
18/04/2022 14:08

Expedição de Outros documentos.
18/04/2022 13:24

Proferido despacho de mero expediente
15/04/2022 17:17

Conclusos para decisão
15/04/2022 17:16

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
15/04/2022

Ultima Atualização
17/02/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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