TJRN - 0816528-42.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 PROCESSO Nº 0816528-42.2024.8.20.5001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: B.

S.

F.

RÉU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Vistos etc.

Tendo em mira que a parte ré depositou em Juízo, voluntariamente, o valor relativo ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais por ela devidos (cf.

IDs nos 143469183, 143469185 e 143469186), expeça-se o competente alvará judicial para o levantamento da quantia, acrescida dos encargos já creditados, em favor da advogada que representa os interesses da parte autora no presente feito, Juliana Soares Xavier de Barros Maciel (OAB/RN nº 7.496), no valor de R$ 1.441,15 (um mil quatrocentos e quarenta e um reais e quinze centavos).

Esclareça-se que o levantamento da quantia deverá ser feito mediante crédito na conta bancária da beneficiária informada na petição de ID nº 158888183.

Expedido o alvará, arquivem-se os autos.

A Secretaria deverá cumprir todas as diligências supra independentemente de nova conclusão.

Expedientes necessários.

NATAL/RN, 30 de julho de 2025.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0816528-42.2024.8.20.5001 Polo ativo B.

S.

F.

Advogado(s): GUSTAVO RODRIGO MACIEL CONCEICAO, JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Ementa: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

DÚVIDA RAZOÁVEL.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME: 1.

Apelação cível interposta pela parte autora contra sentença que julgou parcialmente procedente a demanda, condenando a operadora de saúde ao fornecimento de órtese craniana substitutiva de cirurgia, mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2.

A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura de órtese craniana, substitutiva de neurocirurgia, pelo plano de saúde configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 3.

A relação jurídica estabelecida entre as partes se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90, e da Súmula 608, do STJ. 4.

Nos termos da jurisprudência do STJ, havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde para cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. 5.

No caso concreto, a negativa da operadora de saúde, baseada em dúvida razoável quanto ao dever de cobertura do material solicitado, não configura, por si só, ato ilícito passível de ser indenizado.

IV.

DISPOSITIVO E TESE: 6.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese(s) de julgamento: Não se configura dano moral indenizável a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrente de dúvida razoável na interpretação do contrato. - Dispositivos relevantes citados: Lei nº 8.078/90, arts. 2º e 3º; CPC, arts. 515 e 1013, caput; Lei nº 9.656/98, art. 10, inciso VII.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 9/3/2020; STJ, REsp 1.731.762/GO, Rel.

Minª.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 22/5/2018; STJ, AgInt no AREsp 1.555.263/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, j. 8/6/2020; STJ, AgInt no REsp 2.108.519/SP, Rel.

Min.

João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 15/4/2024; STJ, AgInt no REsp 2.092.457/SE, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/4/2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em dissonância com o parecer do Ministério Público, conhecer e negar provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por B.

S.

F. em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada e Indenização por Danos Morais” nº 0816528-42.2024.8.20.5001, ajuizada em desfavor da Humana Assistência Médica Ltda., julgou parcialmente procedente a demanda, nos termos do dispositivo decisório a seguir transcrito (ID 29875148): “(...) Ante o exposto, confirmo a tutela deferida, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral e, de consequência, condeno a ré, em definitivo, a autorizar/custear o tratamento prescrito para o autor, nos termos da solicitação médica de ID nº 116864960.

Julgo extinto o processo com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Diante da sucumbência recíproca, condeno a parte demandada ao pagamento de honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º do CPC), excluído o valor relativo ao pedido de indenização por danos morais, e a parte demandante ao pagamento de 10% (dez por cento) do valor pretendido a título de dano moral, qual seja, R$ 10.000,00 (art. 85, § 2º c/c 86, do CPC).

Nesta linha, condeno cada parte a pagar 50% das custas processuais.Todavia, com arrimo no art. 98, § 3º, do CPC/2015, suspendo a cobrança/execução das verbas a serem pagas pela parte autora.” Em seu arrazoado (ID 29875154), a parte apelante alega, em síntese, que: i) O pedido de indenização por dano moral foi negado, todavia, restou comprovado que a recorrida negou o fornecimento da órtese craniada para o recorrente, portador de assimetria craniana grave, contrariando a prescrição médica; ii) É evidente o dano moral suportado em razão de toda a angústia e constrangimento sofrido; e iii) “Frise-se que o dano moral que vem sofrendo o menor, em razão da atitude abusiva da Recorrida, não precisa ser demonstrado, vez que é presumível, pois transcende a esfera meramente patrimonial”.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento da Apelação para que, reformando parcialmente a sentença proferida, seja a operadora recorrida condenada ao pagamento de indenização por danos morais.

Contrarrazões apresentadas (ID 29875160).

Com vista dos autos, o Ministério Público, por intermédio da 17ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (ID 30178474). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia posta em julgamento cinge-se em aferir a configuração, ou não, de dano moral indenizável, em razão da negativa da operadora de saúde em fornecer órtese craniana para tratamento médico prescrito à parte apelante.

Inicialmente, impende consignar que a relação jurídica estabelecida entre as partes da presente ação é tipicamente de consumo, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a ré no de fornecedor, conforme preceituam os arts. 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90.

Em igual sentido, dispõe o Enunciado Sumular nº 608, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Tratando-se de recurso manejado exclusivamente pela parte autora, resta incontroverso o dever da operadora ré em fornecer a órtese craniana para o tratamento médico prescrito ao beneficiário do plano.

A respeito do efeito devolutivo da apelação, a Corte Especial do STJ assentou o entendimento de que “A extensão do efeito devolutivo na apelação limita a atividade cognitiva da Corte Revisora ao capítulo da sentença objeto da impugnação, demarcando o pedido recursal, conforme previsto no caput do artigo 515 do CPC/1973 e no artigo 1.013 do CPC/2015, segundo os quais "a apelação devolverá ao tribunal o conhecimento da matéria impugnada", regra esta que traduz o princípio tantum devolutum quantum appelatum.” (EREsp n. 970.708/BA, relator Ministro Jorge Mussi, Corte Especial, julgado em 20/9/2017, DJe de 20/10/2017).

Dessa forma, inexistindo recurso próprio da parte ré com o fito de rediscutir a obrigatoriedade de cobertura quanto ao material solicitado, passa-se à análise da ocorrência de lesão extrapatrimonial na hipótese, em consonância com o princípio do “tantum devolutum quantum appellatum” (art. 1013, caput, do CPC/2015).

Sobre o tema, a jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de que “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 9/3/2020, DJe de 13/3/2020).

In casu, em que pese a prescrição médica ter indicado a urgência no fornecimento da órtese craniana em favor do apelante, a negativa da operadora de saúde foi embasada em dúvida razoável quanto ao dever de cobertura do material solicitado.

Na exegese do art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, os planos de saúde, em regra, somente estão obrigados ao custeio de órteses e próteses, desde que estejam ligados a ato cirúrgico, sendo lícita, por outro viés, a exclusão de materiais que não possuam vinculação com o procedimento cirúrgico.

Noutro giro, a hipótese versada nos autos refere-se ao fornecimento de acessório ortopédico para o manejo de um quadro clínico peculiar, específico para tratamentos de braquicefalia e plagiocefalia em crianças e recém-nascidos, situação que é excepcionada pela jurisprudência dos Tribunais por se tratar de órtese substitutiva de neurocirurgias futuras.

Ou seja, dada a condição clínica específica de recém-nascidos com braquicefalia e plagiocefalia, em que a intervenção cirúrgica é certa acaso não seja realizado o tratamento com órtese craniana, reconhece-se o dever dos planos de saúde em fornecer cobertura ao aludido equipamento, ainda que não ligado ao ato cirúrgico propriamente dito.

Logo, não há como se afastar da conclusão alcançada pela Magistrada sentenciante, posto que, de fato, a negativa da operadora apelada encontra-se fundada em dúvida razoável acerca da obrigatoriedade, ou não, de cobertura da órtese prescrita ao apelante.

A propósito, confira-se: “RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

VIOLAÇÃO DE SÚMULA.

IMPOSSIBILIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE ÓRTESE.

URGÊNCIA.

PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO.

REEMBOLSO.

CONSUMIDOR.

DESVANTAGEM EXAGERADA.

DANO MORAL.

MERO ABORRECIMENTO.

DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. 1.

Ação ajuizada em 16/05/14.

Recurso especial interposto em 21/10/16 e concluso ao gabinete da Relatora em 20/02/18.

Julgamento: CPC/15. 2.

Ação de cobrança c/c compensação por danos morais, cuja causa de pedir diz respeito a negativa de operadora de plano de saúde em reembolsar o valor de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual deveria ser submetida a grave e delicada neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3.

O propósito recursal consiste em definir: i) se a operadora de plano de saúde deve fornecer órtese substitutiva de procedimento cirúrgico; e ii) se a negativa em seu fornecimento no particular constitui hipótese de compensação por danos morais. 4.

A interposição de recurso especial não é cabível quando ocorre violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 5.

Confrontar o beneficiário com a hipótese de o plano de saúde cobrir apenas e tão somente a cirurgia de sua filha - e não a órtese que lhe é alternativa - representa situação de desvantagem exagerada, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. 6.

A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.

Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. 7.

Aborrecimentos decorrentes de relações contratuais, na forma como ocorrido na hipótese dos autos, estão ligados a vivência em sociedade, cujas expectativas são desatendidas de modo corriqueiro e nem por isso surgem abalos psicológicos com contornos sensíveis de violação à dignidade da pessoa humana. 8.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.” (REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018.) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA EM CUSTEAR PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

CONDUTA ABUSIVA.

ACÓRDÃO ESTADUAL DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL.

EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.

Decisão agravada reconsiderada, na medida em que o agravo em recurso especial impugnou os fundamentos da decisão que inadmitiu o apelo nobre, exarada na eg.

Instância a quo. 2. "Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 3.

No caso, o apelo nobre merece ser parcialmente provido para excluir a condenação da ora agravante em indenização a título de danos morais, na medida em que o v. acórdão estadual fundamenta a referida indenização na mera recusa de custeio da técnica requerida pelo médico. 4.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp n. 1.555.263/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/6/2020, DJe de 25/6/2020.) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Inexiste ofensa ao art. 489 do CPC, porquanto todas as questões fundamentais ao deslinde da controvérsia foram apreciadas, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos. 2.

O julgador não está obrigado a repelir todas as alegações expendidas no recurso, pois basta que se atenha aos pontos relevantes e necessários ao deslinde do litígio e adote fundamentos que se mostrem cabíveis à prolação do julgado, ainda que, relativamente às conclusões, não haja a concordância das partes. 3.

Não configura dano moral indenizável a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrente de dúvida razoável na interpretação do contrato e atenção ao rol da ANS. 4.

Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp n. 2.108.519/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024.) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIFUNCIONAL.

CUSTEIO.

NEGATIVA.

SÚMULA Nº 83/STJ.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

AUSÊNCIA.

CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

REEXAME.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.

Precedentes. 2.

Na espécie, rever a conclusão da Corte de origem - de que não restou configurado o dano moral indenizável - demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento obstado pelo disposto na Súmula nº 7/STJ. 3.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 2.092.457/SE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024.) Com essas considerações, não merece reparo o julgamento proferido na origem.

Ante o exposto, em dissonância com o parecer do Ministério Público, conheço e nego provimento à Apelação Cível, mantendo na íntegra a sentença recorrida.

Em virtude do desprovimento do recurso, majora-se para 12% (doze por cento) os honorários advocatícios arbitrados na origem em desfavor da parte autora - “10% (dez por cento) do valor pretendido a título de dano moral” -, ficando, todavia, suspensa a exigibilidade da referida verba sucumbencial, frente à concessão dos benefícios da gratuidade de justiça (art. 98, §3º, do CPC). É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 19 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0816528-42.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 19-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 6 de maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0816528-42.2024.8.20.5001 Parte autora: B.

S.

F.

Parte ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Vistos etc.

B.

S.

F., já qualificado nos autos, representado por sua genitora, via advogado, ingressou com "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS" em desfavor de Humana Assistência Médica LTDA., também qualificada, alegando, em síntese, que: a) é beneficiário do plano de saúde demandado, inscrito sob a matrícula nº 0821779344; b) foi diagnosticado com assimetria craniana, do tipo braquicefalia moderada e plagiocefalia (CID Q67.3) grave, conforme laudo e relatório médico assinado pelo neuropediatra Dr.

Marcelo Amorim Araújo (CRM/RN 6750) e pelo neurocirurgião Dr.

Rivus Ferreira Arruda (CRM/RN 7238); c) em razão da assimetria craniana grave, está com atraso no seu desenvolvimento neuropsicomotor, além de rigidez dos membros inferiores, necessitando urgentemente do uso de órtese craniana para correção; d) a falta de tratamento poderá comprometer a distribuição do peso cefálico do requerente, o que irá impactar no comando dos músculos da região cervical e do tronco, acarretando prejuízos no alcance de funções motoras como engatinhar, rolar e sentar, além do dano estético; e) em razão da assimetria craniana, apresenta predileção posicional da cabeça e da coluna cervical para um dos lados, além de torcicolo congênito; f) de posse do diagnóstico e da prescrição médica, solicitou administrativamente o fornecimento da órtese craniana junto à demandada, mas teve o pedido negado sob o argumento de não constar no rol da ANS; e, g) a recusa da ré configura dano moral passível de indenização.

Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu a concessão da tutela provisória de urgência, visando fosse a demandada compelida a autorizar e custear, imediatamente, o tratamento prescrito para o demandante, incluindo a órtese craniana, sob pena de multa.

Ao final, pleiteou: a) a confirmação da medida de urgência; e, b) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Anexou à inicial os documentos de IDs nºs 116864952, 116864954, 116864956, 116864958, 116864959, 116864962, 116864960, 116864965, 116864968, 116864970, 116864972, 116864976, 116865680, 116865684 e 116865689.

Por meio da decisão de ID n 116883598, este Juízo concedeu a gratuidade judiciária almejada e deferiu a tutela de urgência requerida para determinar que a ré promovesse/custeasse o material (órtese craniana) prescrito para o autor, nos termos da solicitação de ID nº 116864960.

Petição da ré (ID nº 117302274) alegando a impossibilidade de cumprimento da decisão e requerendo a dilação do prazo concedido.

Petição do autor (ID nº 117858879) na qual narrou que a ré descumpriu a decisão liminar e requereu a penhora online do valor constante no orçamento.

Petição do autor (ID nº 118128884) pontuando que a ré somente realizou o pagamento parcial da órtese.

Citada, a ré ofereceu contestação (ID nº 118237950) na qual aduziu, em resumo, que: a) não há obrigatoriedade de cobertura do tratamento solicitado; b) no tocante à órtese craniana, o entendimento jurisprudencial é o de que o referido tratamento não integra o objeto do contrato de plano de saúde, razão pela qual inexiste a obrigação de cobertura; c) o custeio do tratamento/procedimento prescrito pelo médico ou odontólogo assistente somente será obrigatório pela Operadora caso se encaixe em pelo menos um dos critérios legais; d) sessões de tratamento por meio do método órtese craniada não correspondem a nenhum dos critérios legais, inexistindo obrigação legal e/ou contratual da ré oferecer a respectiva cobertura; e) a simples prescrição médica não é suficiente para comprovar a eficácia do método prescrito, há a imprescindibilidade de haver evidências científicas suficientes que se prestem a essa comprovação ou haja alguma recomendação do CONITEC ou outro órgão de avaliação de tecnologia em saúde de renome, o que não é o caso dos autos; f) caso se entenda que há a responsabilidade da ré custear tratamentos/procedimentos, que a respectiva obrigação seja cumprida junto à sua rede credenciada; e, g) não há dever reparatório porque não se pode reputar como ilícita a conduta da ré realizada consoante a sua interpretação de norma ou previsão contratual.

Como provimento final, pugnou pela revogação da tutela concedida e pela total improcedência dos pleitos autorais.

Com a peça contestatória vieram os documentos de IDs nos 118237952, 118237953, 118237954, 118237955 e 118237956.

Petição da ré (ID nº 118624108) requerendo a dilação de prazo para comprovação e juntada aos autos do pagamento do valor remanescente do procedimento.

Por meio da decisão de ID nº 119194444, este Juízo determinou: a) o bloqueio nas contas da ré do valor necessário ao custeio da órtese craniana prescrita para o autor; b) a intimação do autor para apresentar réplica; e, c) a intimação das partes para informarem acerca do interesse na produção de outras provas.

Réplica à contestação (ID nº 121230843) na qual o autor reiterou os termos e pedidos da exordial e enfatizou que as operadoras de plano de saúde devem custear tratamento que substitui cirurgia, por ter eficácia equivalente sem necessidade de procedimento médico invasivo.

Intimadas (IDs nºs 119194444 e 122759412), as partes informaram o desinteresse na produção de outras provas e requereram o julgamento antecipado da lide (IDs nºs 121230843 e 124986910).

Parecer apresentado pelo representante do Ministério Público (ID nº 130742190) no qual opinou pela total procedência dos pedidos autorais. É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, impende anotar que o presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, uma vez que versa sobre direito disponível e as partes requereram expressamente o julgamento antecipado da lide (IDs nos 121230843 e 124986910).

I - Da relação de consumo Com abrigo nas definições constantes dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor - CDC, a parte demandante e a parte demandada enquadram-se, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, atraindo a incidência da referida legislação no caso em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça - STJ, in verbis: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Em se tratando de relação de consumo ou a ela equiparada (art. 17 do CDC), é cediço que a responsabilidade do fornecedor pelo fato do produto ou do serviço é objetiva, ou seja, despicienda a comprovação da culpa - art. 14 do CDC.

Prescinde-se, pois, do elemento culpa ou dolo, exigindo-se apenas a presença de três pressupostos: a) conduta ilícita (ação ou omissão); b) dano à vítima; e c) a existência de nexo de causalidade entre a conduta comissiva ou omissiva ilícita do agente e o dano sofrido pela vítima.

Ainda conforme o §3º do mesmo dispositivo legal, o fornecedor de serviços somente não será responsabilizado quando provar (inversão do ônus da prova ope legis) a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros ou que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste.

II - Da obrigação de fazer Da análise dos autos, verifica-se que não há controvérsia quanto à existência de relação contratual entre as partes (ID nº 116864959), ao diagnóstico do autor como portador de plagiocefalia moderada/grave e braquicefalia moderada, com indicação do uso de órtese craniana (ID nº 116864965).

Além disso, é incontroversa a negativa de cobertura da ré, sob a justificativa de que "o material - Órtese Craniana - foi indeferido pois não se enquadra no artigo 17, parágrafo único, inciso VII, assegura a cobertura obrigatória somente às órteses, às próteses e aos materiais especiais (OPME) ligados ao ato cirúrgico, isto é, aqueles cuja colocação ou remoção requeiram a realização de ato cirúrgico" (ID nº 116864976), sendo este um fato confirmado pela demandada em sua contestação.

Portanto, a controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, de a ré garantir a cobertura solicitada, bem como se a negativa ocorrida causou danos morais indenizáveis ao autor.

Em um primeiro momento, pontua-se que, embora o art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98 e o art. 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS, estipulem que é facultativa a cobertura do "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico", o fornecimento da órtese craniana ora requisitada não desrespeita as referidas disposições tendo em mira que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, ela visa justamente substituir uma cirurgia futura, razão pela qual excluir a obrigatoriedade de sua cobertura seria ir de encontro com a finalidade das normas.

Nesse sentido, destaca-se que este é o entendimento sedimentado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Veja-se: RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA.

ART. 10, VII, DA LEI Nº 9.656/98.

NÃO INCIDÊNCIA.

COBERTURA DEVIDA. 1.

A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças. 2.

Recurso especial a que se nega provimento. (STJ - REsp: 1893445 SP 2020/0226465-2, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 18/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2023) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA.

TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA.

SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA.

CUSTEIO.

OBRIGATORIEDADE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NECESSIDADE.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Discute-se nos autos acerca do custeio pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia. 2.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. 3.

Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da necessidade de procedimento cirúrgico demandaria o reexame fático-probatório dos autos, encontrando óbice na Súmula nº 7/STJ. 4.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2111676 SP 2023/0420397-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/06/2024) Ademais, para além de se tratar de órtese apta a evitar o ato cirúrgico, convém elencar que "Não se trata, ainda, de órtese experimental, possuindo registro na ANVISA e devida comprovação científica" (STJ - REsp: 1893445 SP 2020/0226465-2, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 18/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2023).

Quanto à comprovação da eficácia científica, pontua-se a existência de variadas Notas Técnicas emitidas pelo e-NatJus nas quais se enfatiza a existência de evidências científicas na órtese requisitada.

A título exemplificativo: "Nota Técnica 260679 - NatJus Nacional: Tecnologia: Órtese craniana (...) Conclusão Justificada: Favorável (...) Conclusão: CONSIDERANDO criança com assimetria craniana CONSIDERANDO que a plagiocefalia/braquiocefalia moderada a severa não tratada pode evoluir com deformidade cranio-facial na fase adulta e sequelas cognitivas CONSIDERANDO que a órtese craniana é efetiva em casos mais avançados Há evidências científicas? Sim" Portanto, há de se reconhecer a obrigatoriedade de a ré promover a cobertura da órtese craniana prescrita para o autor, nos termos da solicitação médica.

Nesse compasso, registre-se que eventuais consultas e afins relacionadas ao tratamento almejado deverão ser realizadas por profissionais que integram a rede credenciada da ré.

III - Do dano moral Superada a análise da obrigação de fazer, resta analisar a ocorrência ou não de lesão extrapatrimonial indenizável.

Este Juízo comunga do entendimento de que o mero descumprimento contratual não é causa geradora de dano moral indenizável.

Assim, a indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde deve configurar exceção, e somente será concedida quando a negativa da operadora evidenciar má-fé e/ou colocar em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento.

Ressalte-se que, em contratos complexos como o de prestação de serviços de saúde, é possível ocorrer divergência sobre a cobertura de um dado material, havendo justificável dúvida jurídica, fato esse que não extrapola os limites do razoável.

Nesse sentido, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, conforme julgado a seguir reproduzido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA.

PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS DA COBERTURA.

NEGATIVA.

CLÁUSULA RESTRITIVA CONSIDERADA ABUSIVA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADO.

DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS.

PRECEDENTES.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Agravo interno interposto contra decisão publicada na vigência do novo Código de Processo Civil, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É assente nesta Corte o entendimento de que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais (AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 23/11/2017). 3.

Na hipótese, não há que se falar na ocorrência de dano moral indenizável porque o Tribunal de piso concluiu que a operadora se negou a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica - dúvida razoável -, não sendo delineada, no acórdão recorrido, nenhuma circunstância de excepcional urgência e grave risco à saúde do beneficiário. 4.

Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 5.

Agravo interno não provido, com imposição de multa (STJ - AgInt no REsp 1764592/PR, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 20/03/2019) (destaques acrescidos).

No caso em apreço, a operadora do plano, diante de interpretação razoável, uma vez que respaldada por instrumento contratual, não procedeu com a cobertura requerida, razão pela qual há de se rejeitar o pleito indenizatório formulado pela parte autora.

Ante o exposto, confirmo a tutela deferida, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral e, de consequência, condeno a ré, em definitivo, a autorizar/custear o tratamento prescrito para o autor, nos termos da solicitação médica de ID nº 116864960.

Julgo extinto o processo com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Diante da sucumbência recíproca, condeno a parte demandada ao pagamento de honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º do CPC), excluído o valor relativo ao pedido de indenização por danos morais, e a parte demandante ao pagamento de 10% (dez por cento) do valor pretendido a título de dano moral, qual seja, R$ 10.000,00 (art. 85, § 2º c/c 86, do CPC).

Nesta linha, condeno cada parte a pagar 50% das custas processuais.Todavia, com arrimo no art. 98, § 3º, do CPC/2015, suspendo a cobrança/execução das verbas a serem pagas pela parte autora.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se.

NATAL/RN, 28 de dezembro de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)