TJRN - 0800743-74.2023.8.20.5001

Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0800743-74.2023.8.20.5001 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA AGRAVADA: CIBELE JANINE DANTAS DA SILVEIRA ADVOGADA: FLÁVIA DA CÂMARA SABINO PINHO MARINHO DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 26491889) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0800743-74.2023.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 22 de agosto de 2024 JUCIELY AUGUSTO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0800743-74.2023.8.20.5001 RECORRENTE: CIBELE JANINE DANTAS DA SILVEIRA ADVOGADO: FLÁVIA DA CÂMARA SABINO PINHO MARINHO RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 25473239) interposto com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 24885411): DIREITO CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA PELO PLANO DE SAÚDE NECESSITADO PELA AUTORA/APELADA.

TRATAMENTO ANTICOAGULANTE.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENSÃO DE REFORMA DA SENTENÇA QUE NEGOU O FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA NECESSÁRIA PARA CONTINUIDADE GESTACIONAL.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

LISTAGEM NÃO TAXATIVA.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

REVISÃO OU DECRETAÇÃO DE NULIDADE DAS CLÁUSULAS MANIFESTAMENTE ILEGAIS OU ABUSIVAS.

DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS.

REFORMA DO DECISUM.

APELO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na Súmula 608 do STJ, possibilita a concretização de direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente. 2.

Mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver o equilíbrio determinado pela lei, pois é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas. 3.

Deve o plano de saúde cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde do demandante, sob pena de malferimento ao seu mister essencial, devendo oferecer todos os tratamentos exigidos para a enfermidade que acomete a beneficiária do plano de saúde, consoante a orientação que o médico do enfermo indicar, que por certo será o melhor procedimento/medicamento para o caso da paciente em comento. 4.

Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021), e do TJRN (AC nº 0839944-44.2021.8.20.5001, Rel.ª Desembargadora Maria Zeneide Bezerra, Segunda Câmara Cível, j. 21/07/2023; AC nº 0808508-52.2022.8.20.5124, Rel.

Desembargador Virgílio Macedo Jr., Segunda Câmara Cível, j. 12/03/2024). 5.

Apelo conhecido e provido.

Em suas razões, a parte recorrente ventila a violação do art. 10, § 4º, da Lei n.º 9.656/98, quanto ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar e danos morais.

Preparo recolhido (Id. 25473240) Contrarrazões apresentadas (Id. 25961137). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Isso porque, com relação ao suposto malferimento ao art. 10, § 4º, da Lei n.º 9.656/98, o Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, negando provimento à apelação cível interposta pela parte recorrente e, por consequência, dando provimento à apelação para, além de condenar o plano de saúde a custear o medicamento, reputar abusiva a negativa de custeio do procedimento indicado pelo profissional de saúde que assiste o usuário, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.

Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.) – grifos acrescidos.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4.

A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5.

Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6.

A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7.

Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido. (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.) – grifos acrescidos.

PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios.

Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020). 3.

No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária.

Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios. 4.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 6.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7.

Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) – grifos acrescidos.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

POSSIBILIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 4.

Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 5.

O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) – grifos acrescidos.

Convém destacar que, no tocante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxativadade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.

Nessa perspectiva: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) – grifos acrescidos.

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.) – grifos acrescidos.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

FORNECIMENTO DE TERAPIA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA.

ALEGAÇÃO DE COBERTURA APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR.

TESE RECHAÇADA.

RECUSA INDEVIDA.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC.

INOCORRÊNCIA.

VIOLAÇÃO AOS ARTS. 186, 187, 884 E 927, DO CC.

REEXAME.

INVIÁVEL.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Em detido exame do caso, não se vislumbra a nulidade do acórdão por infringência ao artigo 1.022 do CPC, ante a alegada negativa de prestação jurisdicional, ao argumento de que, embora instado, o Tribunal local não se manifestou a respeito tese recursal posta na apelação cível do réu, isto é, quanto à obrigação de reembolso de despesas ambulatoriais. 2.

Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação dos artigos 186, 187, 884 e 927, do Código Civil, sob a alegação de exclusão de cobertura de custeio de tratamento para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste, e ainda a ausência de ato ilícito, o que excluiria seu dever de indenizar.

Isso porque, tais alegações foram rechaçadas pelo Tribunal local, que ao analisar as circunstâncias fáticas e as provas carreadas aos autos, concluiu pela responsabilidade da Recorrente. 3.

Para entender de modo contrário, seria necessário o reexame dos elementos fáticos, incabível no especial.

Assim, não é possível modificar o entendimento firmado no acórdão recorrido, no sentido do afastamento da responsabilidade da operadora do plano de saúde, sem violar-se o óbice enunciado pelas Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4.

Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida.Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça. 5.

Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida, pois seus fundamentos não foram infirmados. 6.

Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 2.028.675/MS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 27/5/2022.) – grifos acrescidos.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO PARA O IMPLANTE DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI).

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

DANO MORAL.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

CARACTERIZAÇÃO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULA 7 DO STJ.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.

PREJUDICADO. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios. 2.

A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3.

A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.

Precedentes. 4.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5.

A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido.

Precedentes desta Corte. 6.

Agravo interno no recurso especial não provido.(AgInt no REsp n. 1.892.852/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/4/2021, DJe de 22/4/2021.) – grifos acrescidos.

Ainda, em recurso especial advindo deste estado: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ARTIGO 42 DO CDC.

ALEGAÇÃO GENÉRICA DE VIOLAÇÃO À LEI FEDERAL.

APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 284/STF.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

ABUSIVIDADE.

IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO.

INCIDÊNCIAS DAS SÚMULAS N. 7/STJ E N. 83/STJ.

ALEGADO NÃO CABIMENTO DE DANOS MORAIS E PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

NÃO INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO LEGAL.

DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

INCIDÊNCIA, UMA VEZ MAIS, DA SÚMULA N. 284/STF.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Em relação ao artigo 42 do CDC, a alegação genérica de violação à lei, sem indicar em que medida teria o acórdão recorrido vulnerado a lei federal, bem como em que consistiu a suposta negativa de vigência da lei e, ainda, qual seria sua correta interpretação, ensejam deficiência de fundamentação no recurso especial, inviabilizando a abertura da instância excepcional.

Aplicação da Súmula n. 284/STF. 2. "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado". (AgInt no REsp 1.756.556/CE, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/2/2019, REPDJe 26/2/2019, DJe 25/2/2019). 3.

Não há como rever o entendimento exarado na origem quanto à necessidade do tratamento de home care, porquanto demandaria o reexame fático dos autos, procedimento vedado a esta Corte, de acordo com o disposto na Súmula n. 7/STJ. 4.

Em relação às alegações relacionadas ao não cabimento de danos morais e pedido de redução do quantum indenizatório, não cabe recurso especial quando a recorrente não declina, nas razões, qual o dispositivo legal afrontado.

Deficiência na fundamentação que enseja a aplicação, mais uma vez, da Súmula n. 284/STF.

Precedentes. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.959.315/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 9/5/2022, DJe de 11/5/2022.) – grifos acrescidos.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do(a) advogado(a) RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA (OAB/RN n.º 4.909).

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente E14/5 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800743-74.2023.8.20.5001 Polo ativo CIBELE JANINE DANTAS DA SILVEIRA Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA PELO PLANO DE SAÚDE NECESSITADO PELA AUTORA/APELADA.

TRATAMENTO ANTICOAGULANTE.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENSÃO DE REFORMA DA SENTENÇA QUE NEGOU O FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA NECESSÁRIA PARA CONTINUIDADE GESTACIONAL.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

LISTAGEM NÃO TAXATIVA.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

REVISÃO OU DECRETAÇÃO DE NULIDADE DAS CLÁUSULAS MANIFESTAMENTE ILEGAIS OU ABUSIVAS.

DANOS MORAIS E MATERIAIS CONFIGURADOS.

REFORMA DO DECISUM.

APELO CONHECIDO E PROVIDO. 1.

A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na Súmula 608 do STJ, possibilita a concretização de direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente. 2.

Mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver o equilíbrio determinado pela lei, pois é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas. 3.

Deve o plano de saúde cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde do demandante, sob pena de malferimento ao seu mister essencial, devendo oferecer todos os tratamentos exigidos para a enfermidade que acomete a beneficiária do plano de saúde, consoante a orientação que o médico do enfermo indicar, que por certo será o melhor procedimento/medicamento para o caso da paciente em comento. 4.

Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021), e do TJRN (AC nº 0839944-44.2021.8.20.5001, Rel.ª Desembargadora Maria Zeneide Bezerra, Segunda Câmara Cível, j. 21/07/2023; AC nº 0808508-52.2022.8.20.5124, Rel.

Desembargador Virgílio Macedo Jr., Segunda Câmara Cível, j. 12/03/2024). 5.

Apelo conhecido e provido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e dar provimento ao apelo interposto, para reformar integralmente a sentença, com o fim de condenar o plano de saúde apelado ao fornecimento à autora/apelante do medicamento enoxaparina sódica, na forma e quantidade da prescrição médica, como também ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, além de restituir os valores expendidos pela recorrente em razão da negativa no fornecimento do medicamento solicitado, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO 1.

Trata-se de apelação cível interposta por CIBELE JANINE DANTAS DA SILVEIRA contra a sentença proferida pelo Juízo da 5ª Vara da Comarca de Natal/RN (Id 23276430), que, na Ação Ordinária com Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais e Materiais (Proc. nº 0800743-74.2023.8.20.5001) ajuizada em desfavor da UNIMED NATAL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, revogou a tutela antecipada deferida e julgou improcedente a demanda, condenando a parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 4.020,43 (quatro mil e vinte reais e quarenta e três centavos), nos termos do art. 85, §§ 2º, 8º e 8º-A, do CPC, restando suspensa sua exigibilidade em razão do benefício da justiça gratuita. 2.

Em suas razões recursais (Id 23276433), a autora/apelante pugnou pelo conhecimento e provimento do apelo para julgar procedente o feito, no sentido de ser reconhecida a ilegalidade da negativa do plano de saúde, declarando o seu direito ao recebimento enquanto grávida de alto risco, à medicação solicitada conforme prescrição médica, sob pena de risco iminente de sofrer trombose venosa ou arterial, e consequente possível abortamento, conforme entendimento deste TJRN, bem como dos outros tribunais estaduais pátrios, além do STJ. 3.

Por fim, pediu o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), e os materiais proporcionalmente ao valor custeado pelo medicamento em virtude da negativa pelo plano de saúde. 4.

Contrarrazoando (Id 23276436), o apelado refutou os argumentos do recurso interposto e, ao final, pleiteou seu desprovimento. 5.

Instada a se manifestar, Dra.

Yvellise Nery da Costa, Décima Sexta Promotora de Justiça em substituição legal à Décima Procuradora, opinou pelo conhecimento e provimento da apelação cível (Id 23830711). 6. É o relatório.

VOTO 7.

Conheço do apelo. 8.

A irresignação recursal é no sentido de ser reconhecida a ilegalidade da negativa do plano de saúde, no sentido de declarar o direito da autora/apelante ao recebimento, enquanto grávida de alto risco, à medicação solicitada conforme prescrição médica, sob pena de risco iminente de sofrer trombose venosa ou arterial, e consequente possível abortamento, conforme entendimento deste TJRN, bem como dos outros tribunais estaduais pátrios, além do STJ. 9.

De imediato, esclareço que a hipótese dos autos se refere à relação consumerista, em que a recorrida possui caráter de hipossuficiência, viabilizando-se a inversão do ônus da prova. 10.

Acerca da interpretação dos contratos de plano de saúde, o Superior Tribunal de Justiça sumulou entendimento a respeito: Súmula 608 – “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." 11.

Com efeito, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na mencionada súmula, possibilita a concretização de direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional habilitado. 12.

O segurado que adere ao plano de assistência médico-hospitalar, submetendo-se a contrato de adesão, espera, no mínimo, a prestação de serviços com cobertura satisfatória para o restabelecimento da saúde. 13.

Impõe-se, ainda, registrar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver o equilíbrio determinado pela lei, pois é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas. 14.

No caso dos autos, observo que o plano de saúde apelado negou a autorização ao fornecimento do medicamento de que a autora/apelante necessita consoante prescrição médica, sob alegação de que não há qualquer obrigatoriedade legal e/ou contratual para disponibilizar o medicamento solicitado para uso domiciliar, pois a patologia que acomete a recorrida não se enquadra nas hipóteses elencadas na Resolução da ANS 19, além de não ter firmado o contrato acessório na forma prevista na RN 310/2012 - ANS. 15.

Contudo, entendo que tal negativa se caracteriza abusiva, devendo o contrato de prestação de saúde ser interpretado de modo mais favorável ao consumidor, observada a dicção do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, senão vejamos: "Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." 16.

Dessa forma, deve o recorrido cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da autora/apelante, sob pena de malferimento ao seu mister essencial, devendo oferecer todos os tratamentos exigidos para a enfermidade que acomete a beneficiária do plano de saúde, consoante a orientação que médica, que por certo será o melhor procedimento/medicamento para o caso da paciente em comento. 17.

Por oportuno, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente, ora recorrente, são destinados a continuidade de sua gestação. 18.

Além disso, deve-se considerar que, quando a empresa privada presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no art. 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, inadmitindo-se qualquer tipo de cláusula limitativa ou negativa de cobertura quando se está diante da vida humana. 19.

O bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário. 20.

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça, em sede de julgamento de recursos repetitivos (EREsp 1889704/SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 08.06.22), firmou as seguintes teses: “1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso concreto, a Segunda Seção, por unanimidade, ainda que por fundamentação diversa, negou provimento aos embargos de divergência, nos termos do voto do Sr.

Ministro Relator.” 21.

Sendo assim, considero que o entendimento firmado pelo STJ admite exceções que, a meu sentir, podem ser aplicadas no presente feito.

Explico. 22. É real a necessidade de submissão da autora/apelante ao tratamento com Enoxoparina Sódica 60 MG - 30 seringas por mês - de acordo com a prescrição médica (Receituário) de Id 23276133 - Págs. 2/3, em face de está grávida e apresentar trombofilia do tipo MTHFR (Metilentetraidrofolato Reductase), SAAF e Polimorfismo dos genes 4g/4g, bem como histórico familiar, já possuindo um histórico de 01 perda gestacional. 23.

Ressalto que, desde 06/07/2021, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - CONITEC tornou pública a decisão de incorporar a enoxaparina sódica 60 mg/0,6 ml injetável para a prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com trombofilia, nos termos da Portaria SCTIE-MS Nº 35, de 6 de julho de 2021. 24.

Além disso, entrou em vigor a Medida Provisória nº 1.067, de 02 de setembro de 2021, que modificou a Lei nº 9.656/98 para dispor sobre a atualização das coberturas no âmbito da saúde suplementar, fazendo constar, expressamente, que as tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela CONITEC, cuja decisão de incorporação ao SUS já havia sido publicada, seriam incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 30 (trinta) dias. 25.

A Referida MP foi convertida em Lei nº 14.307, de 03 de março de 2022, manteve a alteração da Lei dos Planos de Saúde, que passou a conter, no § 10 do art. 10, a seguinte disposição: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] § 10.

As tecnologias avaliadas e recomendadas positivamente pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), instituída pela Lei nº 12.401, de 28 de abril de 2011, cuja decisão de incorporação ao SUS já tenha sido publicada, serão incluídas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar no prazo de até 60 (sessenta) dias." 26.

Do mesmo modo, em que pese o entendimento firmado na 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça pela taxatividade quanto à obrigatoriedade de custeio de procedimentos e eventos inseridos no rol da ANS, nos Resp. nº 1886929/SP e 1889704, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, normatizou-se a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13º do referido diploma legal.

Vejamos: “Art. 10. [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no §12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 27.

Portanto, é abusiva a negativa do medicamento pretendido, especialmente quando há comprovação de sua necessidade, cuja eficácia não foi infirmada pela operadora de saúde, restando evidente, portanto, a obrigação desta em fornecer o fármaco objeto da lide. 28.

Nesse sentido, acosto o julgado desta Segunda Câmara Cível: "EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO AUTORAL.

APELAÇÃO CÍVEL.

FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO ENOXAPARINA SÓDICA – CLEXANE 40MG.

AUTORA GESTANTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA (CID 10.

D68).

RISCO DE ABORTO E ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL.

MEDICAMENTO URGENTE E IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA PACIENTE.

DEVER DA OPERADORA NO CUSTEIO DOS GASTOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DA AUTORA.

NEGATIVA INJUSTIFICADA QUE GERA DANOS MORAIS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO À LUZ DO PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

PRECEDENTES DO TJRN.

AUTORA QUE DIANTE DA NEGATIVA TEVE QUE ARCAR COM CUSTOS DO MEDICAMENTO.

RESTITUIÇÃO DEVIDA E NECESSIDADE DE SUA ATUALIZAÇÃO PELO INPC.

APELO CONHECIDO E PROVIDO." (TJRN, AC nº 0839944-44.2021.8.20.5001, Rel.ª Desembargadora Maria Zeneide Bezerra, Segunda Câmara Cível, j. 21/07/2023) 29.

Portanto, o pedido autoral para determinar que o plano de saúde réu forneça à demandante o medicamento enoxaparina sódica, na forma e quantidade prescrita pelo médico que lhe assiste, devendo o tratamento ser mantido durante toda a gestação. 30.

No tocante ao pleito indenizatório de danos morais, é pacífica a jurisprudência do STJ e desta Corte sobre a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gerar o dever do pagamento: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

VALOR.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. 5.

Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021) 31.

Em relação à fixação do valor da indenização pelos danos morais, Sílvio de Salvo Venosa (In Direito Civil – Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos.

Ed.

Atlas, 2004, p. 269) explica que: “[...] Qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social.

Isso é mais perfeitamente válido no dano moral.

Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor, como meio punitivo e educativo, uma vez que a indenização desse jaez tem também essa finalidade”. 32.

Nesse contexto, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se reputa adequado para compensar o abalo moral experimentado pela parte gestante/apelante, considerando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, como também o parâmetro adotado por este Colegiado para casos assemelhados, inclusive de minha relatoria: “EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO ANTICOAGULANTE.

CONTINUIDADE GESTACIONAL.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PRETENSÃO DE REFORMA DA SENTENÇA PARA CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS E MODIFICAÇÃO DE VERBA HONORÁRIA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CIVIL EVIDENCIADA.

CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS QUE SE IMPÕE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS QUE DEVEM SER AJUSTADOS.

PRETENSÃO DE DEVOLUÇÃO DE MEDICAMENTOS.

NÃO COMPROVAÇÃO DO EXCESSO.

MANUTENÇÃO DOS DEMAIS TERMOS DA SENTENÇA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA PACIENTE E DESPROVIMENTO DO APELO DO PLANO DE SAÚDE. 1.

Evidenciada a abusividade da conduta do plano de saúde, diante da negativa de tratamento estabelecido pelo competente profissional de saúde, patente é a responsabilidade, eis que a recusa no fornecimento medicamentoso gera desgaste psicológico e abalo emocional, ainda mais levando em conta o estado gestacional, que deriva do risco pela não utilização do remédio em tempo oportuno, face a trombofilia. 2.

Nesse contexto, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se reputa adequado para compensar o abalo moral experimentado pela parte apelada, considerando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 3.

Quanto aos honorários advocatícios, acolho os argumentos do apelo para que recaia somente sobre o plano de saúde, sendo necessário reformar tal verba também para ajustar o percentual aos preceitos legais contidos no art. 85 do CPC. 4.

Do compulsar dos autos, não restou demonstrado o excesso no fornecimento medicamentoso, devendo o plano de saúde promover o tratamento integral da paciente, portanto, não há que se falar em devolução de caixas de remédio. 5.

Apelos conhecidos, com provimento parcial ao recurso da parte autora e desprovimento ao apelo do plano de saúde.” (TJRN, AC nº 0808508-52.2022.8.20.5124, Rel.

Desembargador Virgílio Macedo Jr., Segunda Câmara Cível, j. 12/03/2024) 33.

Sobre o valor fixado a título de danos morais, deverá incidir correção monetária e juros de mora, respectivamente, nos termos das Súmulas 362 e 54, ambas, do Superior Tribunal de Justiça. 34.

A respeito dos danos materiais, igualmente, deve haver pelo plano de saúde a restituição dos valores expendidos pela recorrente em razão da negativa no fornecimento do medicamento solicitado, a serem corrigidos pelo INPC e acrescido de juros de mora, a contar da realização e comprovação das aquisições. 35.

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e provimento do apelo interposto, para reformar integralmente a sentença, com o fim de condenar o plano de saúde apelado ao fornecimento à autora/apelante do medicamento enoxaparina sódica, na forma e quantidade da prescrição médica, como também ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, além de restituir os valores expendidos pela recorrente em razão da negativa no fornecimento do medicamento solicitado. 36.

Quanto aos honorários advocatícios sucumbenciais, inverto em desfavor do plano de saúde apelado, fixados em 10% (dez por cento) do proveito econômico obtido. 37.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais.

Considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC). 38. É como voto.

Desembargador Virgílio Macedo Jr.

Relator 7 Natal/RN, 13 de Maio de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800743-74.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 13-05-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 19 de abril de 2024.