TJRN - 0804223-91.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804223-91.2024.8.20.0000 Polo ativo GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): LETICIA CAMPOS MARQUES Polo passivo UBIRAJARA MEDEIROS Advogado(s): CAROLINE DE FIGUEIREDO FEITOSA RIBEIRO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAR PROCEDIMENTO MÉDICO.

HOME CARE.

LAUDO MÉDICO A DEMONSTRAR A NECESSIDADE.

RECUSA INDEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto do relator.

Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por UBIRAJARA MEDEIROS (processo nº 0818320-31.2024.8.20.5001), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 16ª Vara Cível de Natal, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio de “acompanhamento pelo atendimento domiciliar, ‘home care’, limitado o custo do atendimento domiciliar ao custo diário em hospital, para o tratamento descrito pelo seu médico assistente nos moldes pleiteados nas prescrições de IDs 117275108, 116437400 e 116437414, incluindo técnico de enfermagem 24 horas; fisioterapia motora, fonoaudiólogo, enfermeira; visita médica, nutricionista, aparelhos necessários à manutenção do home care; alimentação enteral com os insumos descritos no laudo (DIETA INDUSTRIALIZADA COM NUTRISON PROTEIN PLUS ENERGY; ou ISOSOURCE 1.5; ou TROPHIC 1.5; ou FRESUBIN HP ENERGY PARA GTM - SUPORTE NUTRICIONAL)”, excluído o fornecimento de materiais de higiene pessoal, medicamentos de uso domiciliar, cama hospitalar e colchão.

Alegou que: “nem todo paciente internado ou em UTI é elegível para ser internado de maneira domiciliar, sobretudo em casos graves, que reclamem uma maior atenção”; “conforme o ATO NORMATIVO 40/2010 da GEAP a internação domiciliar só poderá ser autorizada mediante a definição do objetivo: o que vai ser tratado, o tempo necessário para a conclusão do tratamento, e os insumos necessários, entendendo-se que se trata de uma internação, e que termina com o atingimento da meta explicitada na indicação, não podendo ser adotada como substituição da família no cuidado diuturno do beneficiário, já que o foco da mesma é o tratamento médico”; “não havendo previsão contratual para o serviço solicitado pelo Agravado, não deve esta Fundação arcar com os gastos, inclusive porque o mesmo não possui previsão no rol de cobertura exigido pela ANS”.

Pugnou pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada ou, subsidiariamente, permitir o fornecimento do serviço home care apenas após a avaliação da pontuação do agravado na tabela ABEMID.

Indeferido o pleito de suspensividade.

A parte agravada apresentou contraminuta em que postulou o desprovimento do agravo.

De acordo com o entendimento consolidado do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

Para aquela Corte, “o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.

Cito entendimento do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1.

A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15. 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3.

Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmulas 7/STJ. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.056.204/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022).

AGRAVO INTERNO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS.

SÚMULA N. 7/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

HOME CARE.

CLÁUSULA ABUSIVA. 1.

Recurso especial cuja pretensão demanda reexame de matéria fática da lide, o que encontra óbice na Súmula 7 do STJ. 2. "O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1086737/RJ, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 05/04/2018).

Seguindo o entendimento do STJ, a operadora de plano de saúde tem o dever de oferecer o serviço de home care ao paciente, independentemente da previsão em contrato, como alternativa à internação hospitalar.

Cabe ao médico assistente e não à operadora de plano de saúde deliberar a respeito do tipo de atendimento ou tratamento necessitado pelo paciente, em especial quando se encontra com a saúde em estado debilitado, como é o caso.

Em consonância com a tese acima exposta, esta Corte Estadual editou o enunciado nº 29 de sua Súmula, que estabelece: “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.

O agravado tem 73 anos de idade, encontra-se com limitação extrema, é portador de glioblastoma, apresenta baixo nível de consciência, infecção de ferida operatória no crânio, ostiomielite e radionecrose recente.

Alimenta-se por gastrostomia.

Há laudo médico indicando tratamento home care com suporte avançado e acompanhamento na área de enfermagem, nutrição, fonoaudiologia e fisioterapia motora (ID 117275108 e 116437414).

Justificada está a concessão da tutela de urgência na decisão agravada.

Ante o exposto, voto por desprover o recurso.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2º do CPC).

Data de registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 15 de Julho de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804223-91.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 15-07-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 21 de junho de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível 0804223-91.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE Advogado(s): LETICIA CAMPOS MARQUES AGRAVADO: UBIRAJARA MEDEIROS Advogado(s): Relator: Des.

Ibanez Monteiro DECISÃO Agravo de Instrumento interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por UBIRAJARA MEDEIROS (processo nº 0818320-31.2024.8.20.5001), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 16ª Vara Cível de Natal, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio de “acompanhamento pelo atendimento domiciliar, ‘home care’, limitado o custo do atendimento domiciliar ao custo diário em hospital, para o tratamento descrito pelo seu médico assistente nos moldes pleiteados nas prescrições de IDs 117275108, 116437400 e 116437414, incluindo técnico de enfermagem 24 horas; fisioterapia motora, fonoaudiólogo, enfermeira; visita médica, nutricionista, aparelhos necessários à manutenção do home care; alimentação enteral com os insumos descritos no laudo (DIETA INDUSTRIALIZADA COM NUTRISON PROTEIN PLUS ENERGY; ou ISOSOURCE 1.5; ou TROPHIC 1.5; ou FRESUBIN HP ENERGY PARA GTM - SUPORTE NUTRICIONAL)”, excluído o fornecimento de materiais de higiene pessoal, medicamentos de uso domiciliar, cama hospitalar e colchão.

Alega que: “nem todo paciente internado ou em UTI é elegível para ser internado de maneira domiciliar, sobretudo em casos graves, que reclamem uma maior atenção”; “conforme o ATO NORMATIVO 40/2010 da GEAP a internação domiciliar só poderá ser autorizada mediante a definição do objetivo: o que vai ser tratado, o tempo necessário para a conclusão do tratamento, e os insumos necessários, entendendo-se que se trata de uma internação, e que termina com o atingimento da meta explicitada na indicação, não podendo ser adotada como substituição da família no cuidado diuturno do beneficiário, já que o foco da mesma é o tratamento médico”; “não havendo previsão contratual para o serviço solicitado pelo Agravado, não deve esta Fundação arcar com os gastos, inclusive porque o mesmo não possui previsão no rol de cobertura exigido pela ANS”.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada ou, subsidiariamente, permitir o fornecimento do serviço home care apenas após a avaliação da pontuação do agravado na tabela ABEMID.

Relatado.

Decido.

Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

De acordo com o entendimento consolidado do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

Para aquela Corte, “o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.

Cito entendimento do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1.

A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não se verifica a ofensa ao artigo 1.022 do CPC/15. 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3.

Rever a conclusão a que chegou o Tribunal de origem, acerca da configuração de dano moral indenizável, bem como os parâmetros utilizados para arbitrar o quantum indenizatório - que não se mostra irrisório ou excessivo - encontra óbice na Súmulas 7/STJ. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.056.204/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022).

AGRAVO INTERNO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS.

SÚMULA N. 7/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

HOME CARE.

CLÁUSULA ABUSIVA. 1.

Recurso especial cuja pretensão demanda reexame de matéria fática da lide, o que encontra óbice na Súmula 7 do STJ. 2. "O serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (REsp nº 1.378.707/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1086737/RJ, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 20/03/2018, DJe 05/04/2018).

Seguindo o entendimento do STJ, a operadora de plano de saúde tem o dever de oferecer o serviço de home care ao paciente, independentemente da previsão em contrato, como alternativa à internação hospitalar.

Cabe ao médico assistente e não à operadora de plano de saúde deliberar a respeito do tipo de atendimento ou tratamento necessitado pelo paciente, em especial quando se encontra com a saúde em estado debilitado, como é o caso.

Em consonância com a tese acima exposta, esta Corte Estadual editou o enunciado nº 29 de sua Súmula, que estabelece: “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.

O agravado tem 73 anos de idade, encontra-se com limitação extrema, é portador de glioblastoma, apresenta baixo nível de consciência, infecção de ferida operatória no crânio, ostiomielite e radionecrose recente.

Alimenta-se por gastrostomia.

Há laudo médico indicando tratamento home care com suporte avançado e acompanhamento na área de enfermagem, nutrição, fonoaudiologia e fisioterapia motora (ID 117275108 e 116437414).

Justificada está a concessão da tutela de urgência na decisão agravada.

Ausente um dos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo (probabilidade de provimento do recurso), desnecessário resta o exame dos demais requisitos, ante a imprescindibilidade da concomitância desses para o deferimento da medida. À vista do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 16ª Vara Cível de Natal.

Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal.

Conclusos na sequência.

Publicar.

Natal, 8 de abril de 2024.

Des.

Ibanez Monteiro Relator