TJRN - 0816390-12.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª SECRETARIA UNIFICADA DAS VARAS CÍVEIS DA COMARCA DE NATAL Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - E-mail: [email protected] Processo nº 0816390-12.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): MARIA DO SOCORRO CABRAL Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte autor a, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 25 de março de 2025.

JAMARA COSTA DE MELO Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 PROCESSO:0816390-12.2023.8.20.5001 AUTOR: MARIA DO SOCORRO CABRAL REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos, etc.

I - RELATÓRIO Maria do Socorro Cabral, qualificada, por advogado, promoveu a presente ação ordinária c/c pedido de antecipação de tutela de urgência em face da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, igualmente qualificada, aduzindo, em síntese, que: É usuária do plano de saúde da operadora Ré desde 2014, portadora do cartão nº 0 062 003001372750 0, segmentação ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, acomodação individual e sem carências a cumprir.

Relatou que foi diagnosticada com câncer metastástico (melanoma uveral metastático, CID-10: C43), em estágio IV, ocorrendo uma piora em seu quadro clínico, decorrente de múltiplas lesões hepáticas.

Diante da doença está em estado grave e avançada, fora-lhe indicado por seu médico assistente, de forma urgente a realização do tratamento sistêmico - quimioterapia, com medicamentos Ipiimunmabe 3mg/KG EV D1 associado a Nivolumbabe 1mg/KG EV D1 a cada 3 semanas por 4 ciclos, seguido por Nivolumabe 480mg EV a cada 4 semanas de manutenção.

Assinalou que feito a solicitação do referido tratamento a ré, este permaneceu silente, não retornando quando a referida solicitação.

Baseada nos fatos narrados, em tutela antecipada, requereu que a parte ré autorize e custei o tratamento de quimioterapia, nos termos requeridos pelo médico responsável id. 97820748, sob pena de multa.

No mérito, pugnou pela confirmação da tutela antecipada, julgando procedente a ação, bem como a condenação da requerida a indenização por danos morais no montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Requereu o benefício da justiça gratuita e inversão do ônus da prova.

Acostou documentos à exordial.

Por decisão de id. nº 97902767, este juízo concedeu a tutela de urgência pleiteada.

Devidamente citada, a parte ré informou o cumprimento da decisão liminar (id. 98284112) e apresentou contestação (id. 99329037), arguindo preliminar de indeferimento da justiça gratuita e a impossibilidade de formular pedido genérico.

No mérito, aduziu que, a relação contratual não alberga tratamento experimental off label, caso dos autos, e que o custeio de tratamento de custo elevado e sem previsão contratual, afronta o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Por fim, aduziu que o tratamento não possui cobertura no rol da ANS.

Ademais, não havia o que se falar em indenização por danos morais.

Ao final, pugnou pela improcedência da pretensão autoral.

Anexou documentos.

A parte autora apresentou réplica à contestação (id. 12383385), impugnando todos os fatos alegados.

Intimadas as partes para dizer se queriam produção de provas, requereram o julgamento antecipado da lide.

Interposto Agravo de Instrumento pela demandada nº 804159-18.2023.8.20.0000, este restou desprovido id. 107465902.

Vieram os autos conclusos. É o que importava relatar.

DECIDO.

II – FUNDAMENTAÇÃO Havendo pendência de decisão de matéria preliminar ao mérito, cabe o seu enfrentamento em capítulo inicial de sentença.

II.1 - Da impugnação ao benefício da justiça gratuita concedida a parte autora Vê-se que a demandada impugnou a assistência judiciária gratuita concedida à requerente, sob o argumento de que ela teria como arcar com os custos do processo.

Permissa venia, tal arguição não tem sustentação jurídica nem fática.

Ora, o Código de Processo Civil, em seu artigo 99, § 3º, é bastante claro, tratando da matéria, ao preceituar que presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural.

E mais, o § 2º, do mesmo artigo, estabelece que o juiz somente poderá indeferir o pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão da gratuidade.

A demandada não apresentou documentos hábeis a comprovar a alteração da situação econômica da autora, o que justifique a revogação do benefício da gratuidade de justiça anteriormente concedido.

O fato de a suplicante residir em bairro de alto padrão na cidade de Natal não é, por si só, indicativo suficiente de que ela se encontra em plenas condições financeiras para arcar com as custas do processo.

Vale ressaltar, ainda, que a autora encontra-se em tratamento médico de câncer metastático, circunstância que agrava sua condição financeira e torna ainda mais evidente a impossibilidade de arcar com as despesas processuais sem que isso comprometa sua subsistência e o tratamento de sua enfermidade.

Logo, não merece guarida, pois, essa impugnação.

II.2 – Da impossibilidade de formular pedido genérico A ré alega a existência de pedido genérico, sob fundamento que a autora "pretende favorecimento genérico no que concerne ao pedido de dano moral já que não se traz qualquer fundamentação do motivo pelo qual deverá ser concedido o pagamento da verba indenizatória pretendida, sendo apenas incluído o seu pleito nos pedidos." No entanto, verifica-se que tal requerimento confunde-se com o mérito do litígio, momento que será apreciado o presente pedido de dano moral.

Logo, rejeito a preliminar arguida pela ré, no bojo da contestação.

II.3 – Do mérito propriamente dito O feito comporta julgamento antecipado do pedido, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria sub judice é de direito e sua cognição não demanda instrução adicional, além do que a prova é destinada ao Juiz, a quem incumbe verificar a efetiva necessidade e pertinência para formar seu convencimento motivado, o que in casu, ocorre.

No mérito, o cerne da questão consiste em verificar se a operadora ré tem o dever de fornecer os fármacos Ipiimunmabe 3mg/KG e Nivolumbabe 1mg/KG, prescrito pelo médico assistente da demandante.

De início, importa destacar que a relação jurídica formada entre as partes rege-se pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que enuncia: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Portanto, os contratos de assistência à saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, razão pelas quais, suas cláusulas precisam estar de acordo com as disposições do referido diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, mormente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Forçoso registrar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei pois, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é lícita a atribuição de responsabilidade por condutas abusivas.

Repousa no Id. 97820744, a comprovação do enlace contratual entre as partes, ante a juntada da carteira do plano de saúde, com adesão em 08/05/2014.

Não obstante, a partir do referido documento, que demonstra mais de dez anos desde a contratação, afigura-se a ausência de carências para cumprir, em desfavor da autora.

Além do mais, consta nos autos a solicitação enviada ao plano de saúde, desde 10/03/2023 (id. 97820750), para a realização do tratamento prescrito e a sua urgência ( id. 97820748) sem que, até a presente data, tenha havido o retorno para a autorização.

Pois bem, segundo preceitua o art. 8º, caput, da Resolução n.º 395/2016 da ANS, a solicitação ao plano de saúde, para a cobertura assistencial pelo beneficiário, pode ser realizada por qualquer canal, veja-se: Art. 8º Sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial pelo beneficiário, independente do canal pelo qual seja realizado ou qual seja sua finalidade, deverá ser fornecido número de protocolo como primeira ação, no início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que envolva, ainda que indiretamente, cobertura assistencial.

Isso significa que, a demora para autorizar o procedimento requerido há de ser interpretada como verdadeira negativa tácita, porque, ainda que fosse de caráter eletivo o tratamento prescrito à autora, o prazo encartado no art. 3º, XIII, da Resolução de n.º 259/2011 da ANS, para que a operadora do plano de saúde garanta o devido atendimento, é de até 21 dias úteis, contatados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização, fato que não ocorreu até o presente momento, principalmente tratando-se de caso de urgência.

Quanto aos casos urgentes, é cediço que a Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS, no art. 9º, § 3º, estabelece que as solicitações de procedimentos e serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor, vejamos: "Art. 9º Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário. § 3° As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor." Somado a isso, aplica-se também ao caso a Resolução Normativa n° 566 de 2022 da ANS, a qual delimita, no art. 3º, os prazos para análise dos requerimentos de procedimentos de saúde.

Em específico, os incisos X e XVII, estipulam os seguintes prazos: X – serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até três dias úteis; XVII – urgência e emergência: imediato. (grifos nossos) Nesse ínterim, no caso dos autos, de maneira bastante justificada, conforme o laudo juntado no Id. 97820748, 97820753 e 97820754, os médicos assistentes da autora deixaram claro em seus laudos a necessidade do uso dos medicamentos, dada a situação de sua saúde, a ser realizado o quanto antes o tratamento, visando proporcionar condições para um melhor desenvolvimento e regressão do quadro global da parte autora, bem como evitando maiores complicações à paciente.

Assim, quanto ao caso em apreço, demonstrada a urgência do uso da medicação e a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente, negar-se o acesso da paciente a referida opção terapêutica mesmo que posteriormente seja negado sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade, notadamente à luz do que dispõe o art. 47, da Lei nº 8.078/90, nos termos do qual “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.” Outrossim, quanto aos medicamentos propriamente dito, é de conhecimento jurisprudencial que cabe ao médico assistente a escolha do fármaco mais eficaz para o tratamento da moléstia.

E, ainda que estivesse nas exceções do entendimento do STJ, visto que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), é, em regra, taxativo, quanto aos medicamentos requeridos, em consulta ao e-Natjus, observa-se a existência de nota técnica favorável indicando a necessidade da mediação para caso similar https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=313642, https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=306117 e https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?idNotaTecnica=292835.

Soma-se que a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) assegura que os medicamentos registrados pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) - que é o caso do Yervoy (Ipilimumabe) e Opdivo (Nivolumabe) (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/yervoy-ipilimumabe-nova-indicacao e https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/opdivo-r-nivolumabe-nova-indicacao-3) – devem ser cobertos pelos planos de saúde e, a patologia em si possui cobertura contratual, câncer metastástico (melanoma uveral metastático, CID-10: C43), em estágio IV, assim, a indispensabilidade desta medicação.

Reforça-se que os medicamentos além de serem registrados pela ANVISA são submetidos ao Sistema Nacional de Farmacovigilância, cujo uso não fere as normas sanitárias, além de estarem autorizados pelo Conselho Federal de Medicina, bem como o registro da ANVISA esclarece que os medicamentos podem ser combinados (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/yervoy-r-ipilimumabe-nova-indicacao) De igual modo, o Superior Tribunal de Justiça considerou "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico, para o tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no REsp 1793874 / MT - Agravo Interno No Recurso Especial 2019/0030219-0 – Min.

Raul Araújo – Quarta Turma – Julgamento em 11/06/2019).

Nesse sentido, veja-se o julgado cuja ementa segue transcrita: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS.

TRATAMENTO "OFF LABEL" INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE.

COBERTURA DEVIDA.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

ALTERAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS.

PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA DO CONSUMIDOR.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento inserido no rol da ANS prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off-label") (AgInt no AREsp 1.713.784/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/3/2021, DJe 7/4/2021). 2.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 3.

No caso concreto, para alterar o entendimento do Tribunal de origem, quanto à ocorrência do dano moral, além do referente à existência de previsão contratual de cobertura para a doença que atingiu o consumidor, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp 1919623/SP, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/06/2021, DJe 14/06/2021).

Logo, a despeito das alegações da demandada quanto ao uso do medicamento ser “off label”, é obrigatória a cobertura, porquanto se trata de medicações para tratamento antineoplásico.

Desse modo, outra não pode ser a conclusão, senão de que a negativa da ré fora juridicamente infundada.

Outrossim, no que se refere ao dano moral requerido, este se mostra cabível, porquanto o retardamento do mencionado tratamento somente prolongou o sofrimento da postulante.

Tem-se o caso, então, de se aplicar o artigo 186 do Código Civil, o qual prescreve que aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

Na mesma toada, o artigo 927 do mesmo diploma legal é aplicável à situação demonstrada nos autos.

Desse modo, passo à delimitação do valor pecuniário para a reparação dos danos imateriais, levando em conta alguns fatores relevantes, dentre os quais destaca-se a posição social do ofendido, a capacidade econômica do ofensor e seu maior dever de cautela, a extensão do dano e, principalmente, a proporcionalidade, pelo que se tem como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais).

III – DISPOSITIVO Diante do exposto, com fulcro no art. 487, inc.

I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para tornar definitiva a decisão liminar de id. 97902767, condenando a demandada a fornecer as medicações OPDIVO (Nivolumabe), e YERVOY (Ipilimumabe) observando a quantidade, dias e tempo (intervalos) constantes na prescrição (97820748), e, posteriormente, tantas doses quantas venham a ser prescritas pelo médico que acompanha a paciente em relação a estas medicações, inclusive se houver alteração de dosagem do fármaco durante o tratamento, Condeno ainda a ré ao pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$ 3.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pela IPCA, e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, a partir da publicação desta sentença.

Condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação, que inclui o custo efetivo do tratamento e os danos morais, sopesados os requisitos do art. 85 do CPC.

Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para Julgamento do apelo.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data conforme assinatura digital.

CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Contato: (84) 36169525 - Email: [email protected] PROCESSO: 0816390-12.2023.8.20.5001 POLO ATIVO: MARIA DO SOCORRO CABRAL POLO PASSIVO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Intime-se a parte autora para, em 15 dias, apresentar réplica a contestação.

No mesmo prazo, deverão as partes dizerem se possuem interesse em conciliar e/ou pela produção de outras provas, especificando-as e esclarecendo a necessidade de cada uma, para posterior apreciação pelo Juízo (CPC, arts. 357 e 370).

Transcorrido o prazo, sendo solicitada produção de provas, voltem-me os autos conclusos para decisão de saneamento.

Em caso negativo, voltem-me os autos conclusos para sentença.

P.I.

Natal/RN, data conforme assinatura digital.

CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Contato: (84) 36169525 - Email: [email protected] PROCESSO: 0816390-12.2023.8.20.5001 POLO ATIVO: MARIA DO SOCORRO CABRAL POLO PASSIVO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Intime-se a parte autora para, em 15 dias, apresentar réplica a contestação.

No mesmo prazo, deverão as partes dizerem se possuem interesse em conciliar e/ou pela produção de outras provas, especificando-as e esclarecendo a necessidade de cada uma, para posterior apreciação pelo Juízo (CPC, arts. 357 e 370).

Transcorrido o prazo, sendo solicitada produção de provas, voltem-me os autos conclusos para decisão de saneamento.

Em caso negativo, voltem-me os autos conclusos para sentença.

P.I.

Natal/RN, data conforme assinatura digital.

CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)