01/09/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 15ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Email: [email protected] Processo: 0831730-93.2023.8.20.5001 Ação: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) Parte autora: MARINALVA CESAR DE LIMA Parte ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO Em atenção ao requerido no id. 162131885, concedo prazo de 5 (cinco) dias, para que a parte executada possa acostar aos autos a guia de autorização com todos os procedimentos e materiais requisitados (quantidades e códigos) e agendamento efetivo junto ao hospital, com datas possíveis para realização do ato.

Para tanto, intime-se, por procurador judicial.

Transcorrido o prazo, retornem-me conclusos os autos para decisão de urgência.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Em Natal, data registrada no sistema.

Martha Danyelle Sant'Anna Costa Barbosa Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)
21/08/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 15ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Email: [email protected] Processo: 0831730-93.2023.8.20.5001 Ação: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) Parte autora: MARINALVA CESAR DE LIMA Parte ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO Trata-se de cumprimento de sentença em que a operadora executada apresentou impugnação, notadamente em três frentes: (i) insurgência contra a multa cominatória (astreintes); (ii) discussão sobre o pagamento das condenações em danos morais e honorários; e (iii) alegação de cumprimento da obrigação de fazer.

A parte exequente, por sua vez, contrapôs-se à impugnação, registrando que a decisão que fixou a multa permanece hígida, que a cirurgia não foi realizada até o momento e que a executada não adimpliu sequer o incontroverso, devendo incidir a multa do art. 523 do CPC.

Acrescentou, ainda, derradeira manifestação com ajuste do quantum executado, incluindo na base os honorários sobre a obrigação de fazer. É o que importa relatar.

Passo à análise do mérito.

A execução se ancora na sentença (id. 137211658), que confirmou a tutela antecipatória concedida pelo Egrégio Tribunal de Justiça e condenou a operadora a autorizar e custear a cirurgia bucomaxilofacial e pagar R$ 5.000,00 por danos morais, com atualização pela SELIC desde a citação, além das custas e honorários sucumbenciais fixados em 10% sobre o valor da condenação, havendo majoração recursal posterior, nos termos do acórdão referido pelas partes.

Trata-se, pois, de título que reconhece obrigações de fazer (autorização/custeio da cirurgia e materiais) e de pagar (danos morais e honorários), cuja efetivação é perseguida nesta fase.

Quanto às astreintes, a impugnação não comporta acolhimento.

A decisão de id. 103566165, de 19/07/2023, fixou a multa diária, limitada a R$ 50.000,00, para compelir a ré a gerar as guias de autorização e indicar profissionais credenciados, sob pena de bloqueio.

Consta dos autos, inclusive por ementa e trechos do acórdão juntados pela exequente, que a multa permanece eficaz e exigível em cumprimento de sentença, e, sobretudo, que até o presente momento a cirurgia não foi realizada, revelando inércia e descumprimento do comando judicial.

A tese defensiva de “exorbitância” não prospera, aqui, por ausência de quadro fático que autorize redução: não houve cumprimento útil nem demonstração de que a multa se tornou manifestamente desproporcional diante de efetivo adimplemento.

Registre-se que a possibilidade abstrata de modificação não elide a incidência enquanto perdurar o descumprimento do dever principal.

Mantêm-se, pois, as astreintes, com apuração e atualização nos termos já fixados.

Em relação às condenações em danos morais e honorários, a executada deixou de pagar os valores líquidos do título, ao menos o incontroverso, no prazo legal, não juntando comprovação de depósito voluntário.

Incide, portanto, a penalidade do art. 523, §1º, do CPC.

A impugnação genérica, sem memória discriminada do valor tido por correto, não afasta a aplicação da sanção e, por si, milita contra o acolhimento da tese de excesso.

A impugnação, portanto, deve ser rejeitada.

Ato contínuo, cabe, aqui, tratar sobre a atualização do débito exequendo, realizado pela parte exequente.

Quanto à base de cálculo dos honorários desta fase executória, assiste razão à exequente apenas em parte: os honorários da execução incidem sobre o débito exequendo desta fase, isto é, danos morais e, se for o caso, o capítulo de honorários do conhecimento, não se confundindo com o proveito econômico estimado da obrigação de fazer (cirurgia).

Logo, os honorários do art. 523 deverão incidir sobre R$ 6.695,14 (danos morais atualizados conforme planilha) somados a R$ 21.488,36 (honorários sucumbenciais da fase de conhecimento), nos termos delineados na postulação executiva, sem abarcar o valor da cirurgia como base autônoma para a verba desta fase, isto porque os honorários da execução não levam mais em conta o proveito econômico abstrato da fase de conhecimento, mas sim o líquido saldo exequendo, objeto do cumprimento.

Houve também controvérsia relativa ao cumprimento da obrigação de fazer.

A prova coligida revela que, não obstante movimentações da operadora (emissões de guia, comunicações e alegada disponibilidade), não se consumou a realização do procedimento.

A parte exequente demonstrou falta de materiais indispensáveis e ausência de agendamento efetivo no nosocômio, circunstâncias que corroboram o descumprimento do comando de fazer.

Não há o que se falar, portanto, em afastamento das astreintes.

A executada deve viabilizar integralmente o ato cirúrgico nos exatos termos do título e das determinações complementares (guias completas, materiais requisitados, indicação de profissional credenciado e agenda hospitalar hábil), sob pena de bloqueio judicial com base no orçamento trazido aos autos, pela parte exequente.

Verifica-se, também, que, na última peça, a parte exequente ajustou o valor executado, inserindo a repercussão da obrigação de fazer na base dos honorários conforme previsão no título e o que restou decidido no acórdão juntado.

Embora não incorreta a referência jurídica, a alteração superveniente do pedido executivo, por impactar bases e montantes, recomenda a abertura de novo prazo à executada para impugnar e/ou pagar os valores ajustados, sob pena de violação ao contraditório, sem prejuízo de, desde já, fixar os parâmetros acima.

Ante o exposto, rejeito a impugnação apresentada pela parte executada.

Em razão do persistido descumprimento, ainda na fase de conhecimento da demanda, determino o bloqueio judicial relativo à multa anteriormente fixada, no montante de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), em desfavor da parte executada.

Observada a mora da executada quanto às obrigações de pagar (danos morais e honorários do conhecimento), deve ser aplicada a penalidade do art. 523, §1º, do CPC sobre o débito exequendo.

Intime-se a parte executada, pessoalmente, para, no prazo de três dias, acostar aos autos a guia de autorização com todos os procedimentos e materiais requisitados (quantidades e códigos), indicação de profissional credenciado apto, e agendamento efetivo junto ao hospital, com datas possíveis para realização do ato.

Intime-se também a parte exequente, por procurador, para, no prazo de 5 (cinco) dias, ajustar o saldo exequendo, na forma desta decisão.

Após, intime-se a parte executada, por procurador, para, em 15 (quinze) dias, efetuar o pagamento voluntário dos valores ou apresentar impugnação específica, com memória discriminada, sob pena de prevalecerem os cálculos da exequente e de serem adotadas medidas de constrição patrimonial.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Em Natal, data registrada no sistema.

Martha Danyelle Sant'Anna Costa Barbosa Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)
28/05/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0831730-93.2023.8.20.5001 Polo ativo MARINALVA CESAR DE LIMA Advogado(s): OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL ESSENCIAL.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA.

NECESSIDADE COMPROVADA POR PERÍCIA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSOS DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e pela autora contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para obrigar a ré a custear cirurgia bucomaxilofacial (artroplastia com discopexia bilateral), inclusive com os materiais indicados, por profissional da rede credenciada ou, na ausência, por prestador externo, além de condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

A operadora sustenta ausência de cobertura contratual, excesso na indicação dos materiais, imposição de marca específica e escolha de profissional não credenciado.

A autora, por sua vez, requer a majoração da indenização moral e a aplicação de multa por descumprimento de liminar.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há quatro questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial, indicada por prescrição médica e confirmada por perícia, é legítima; (ii) verificar a existência de cláusula contratual abusiva na exclusão do procedimento; (iii) analisar a adequação do valor fixado por danos morais; e (iv) estabelecer a validade e a exigibilidade da multa cominatória fixada por descumprimento de ordem judicial.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Cirurgia bucomaxilofacial indicada por laudo pericial e necessária ao tratamento de patologia grave está incluída na cobertura dos planos hospitalares. 4.

A cláusula contratual que exclui cobertura para cirurgia essencial é abusiva, por comprometer a finalidade do contrato e vulnerar direitos básicos do consumidor, conforme previsto no art. 51, IV, do CDC. 5.

A recusa imotivada da cobertura, somada à resistência ao cumprimento da liminar, configura falha na prestação do serviço e violação à dignidade da parte autora, ensejando indenização por danos morais em valor compatível com os precedentes da Câmara. 6.

A multa cominatória previamente fixada permanece eficaz e deve ser executada na fase de cumprimento de sentença, sendo descabida sua reavaliação na instância recursal.

IV.

DISPOSITIVO 7.

Recursos desprovidos. ___________________________ Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 1.026, § 2º, e 85, § 11; CDC, art. 51, IV.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover os recursos, nos termos do voto da relatora.

Apelações cíveis interpostas por HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA e por MARINALVA CESAR DE LIMA contra sentença que julgou procedente o pedido inicial, condenando a parte ré a autorizar e custear os procedimentos e materiais cirúrgicos indicados, observando-se a realização por profissional da rede credenciada e a compatibilidade dos materiais com os parâmetros da Resolução CFM nº 1.956/2010.

Ressalvou-se que, na hipótese de comprovada inexistência de profissional credenciado apto, a cobertura deverá ser garantida mediante prestador externo.

A ré foi ainda condenada a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescido de correção pela taxa Selic desde a citação, além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, abrangendo a obrigação de fazer e a de pagar.

A HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA alega que os procedimentos solicitados têm natureza odontológica e não estão abrangidos pelo plano de cobertura ambulatorial hospitalar contratado.

Defende que a junta médica, constituída nos termos da Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, concluiu pela ausência de necessidade do procedimento, tornando legítima a negativa de cobertura.

Sustenta ainda que a parte autora indicou fornecedor exclusivo — conduta vedada pela Resolução CFO nº 115/2012 — e optou por profissional fora da rede credenciada, assumindo por escrito o custeio dos respectivos honorários.

Por fim, afirma que não houve ato ilícito, nexo causal ou dano moral indenizável e, subsidiariamente, requer a redução do valor arbitrado a título de compensação por danos morais.

A autora sustenta que a sentença deve ser parcialmente reformada para majorar a indenização por danos morais de R$ 5.000,00 para R$ 7.000,00, valor que considera mais compatível com o sofrimento enfrentado e com a jurisprudência do Tribunal em casos semelhantes.

Pondera que a recusa do plano de saúde foi abusiva e prolongou seu sofrimento físico e emocional, agravado por suas comorbidades e pela demora na realização da cirurgia.

Consigna que o valor arbitrado não possui caráter punitivo ou pedagógico e não é capaz de inibir condutas semelhantes por parte da operadora.

Requer ainda o reconhecimento do descumprimento da liminar concedida pelo Tribunal de Justiça, diante da inércia da requerida mesmo após diversas intimações, pleiteando a aplicação das astreintes anteriormente fixadas.

Contrarrazões pelo desprovimento de ambos os recursos.

A controvérsia submetida à apreciação deste Colegiado decorre de ação ajuizada por Marinalva Cesar de Lima contra Humana Assistência Médica Ltda, em que se requer o custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial — artroplastia com discopexia bilateral — e a condenação por danos morais, diante da negativa de cobertura contratual.

A operadora sustenta ausência de obrigação contratual para os procedimentos indicados, por alegadamente possuírem natureza exclusivamente odontológica.

Alega, ainda, que os materiais solicitados seriam excessivos e que houve exigência de marca específica, além da ausência de imperativo clínico que justificasse a intervenção.

Por fim, impugna a condenação por danos morais.

A perícia judicial (ID nº 29740483) confirmou, de forma categórica, o diagnóstico de deslocamento anterior de disco bilateral sem redução, associado a processo degenerativo progressivo nas articulações temporomandibulares.

A ressonância magnética realizada em 17/12/2022 evidenciou recaptura parcial do disco, espessamento capsular e derrame articular, confirmando a evolução da patologia.

Com base nesses elementos clínicos e de imagem, o perito concluiu pela adequação e necessidade da intervenção cirúrgica indicada, com o objetivo de conter ou retardar o agravamento do quadro.

Ressaltou, ainda, que os materiais solicitados são compatíveis com a técnica recomendada e essenciais à sua realização.

A alegação de que se trata de procedimento estritamente odontológico não se sustenta.

A cirurgia prescrita se enquadra no campo da cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial, área de competência de profissionais devidamente habilitados, cuja realização exige ambiente hospitalar, conforme disposições do Conselho Federal de Odontologia.

A doutrina majoritária e a jurisprudência reconhecem que, embora originadas na odontologia, disfunções graves da articulação temporomandibular que demandem intervenção cirúrgica extrapolam os limites do atendimento odontológico e integram o rol de coberturas obrigatórias dos planos hospitalares.

Assim, a exclusão contratual invocada pela ré configura cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por esvaziar a finalidade essencial do contrato.

Quanto aos materiais, a perícia foi clara ao concluir pela pertinência e necessidade técnica dos insumos indicados.

Não há prova de que a eventual referência a marcas tenha sido imposta como condição inflexível ou que tenha acarretado ônus excessivo à operadora.

Ademais, a ré não apresentou, em tempo razoável, alternativas viáveis nem indicou profissionais credenciados aptos à realização do procedimento com segurança e efetividade.

A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial, respaldado por laudos médicos e exames, agravada pela demora no cumprimento da liminar concedida em sede de agravo de instrumento, configura violação à dignidade da parte autora, ensejando reparação.

A jurisprudência desta Corte reconhece que a negativa imotivada de cobertura, especialmente diante de necessidade clínica urgente e resistência injustificada à ordem judicial, caracteriza falha grave na prestação do serviço e atinge diretamente direitos da personalidade.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização moral revela-se proporcional e adequado, considerando os precedentes desta Câmara e as circunstâncias do caso concreto.

No que tange à multa cominatória, verifica-se que a decisão que a fixou (ID nº 103566165) permanece hígida e eficaz, não tendo sido revogada nem alterada.

A sentença confirmou a obrigação de fazer a que ela se vincula, razão pela qual a penalidade conserva sua força executiva.

Tratando-se de medida coercitiva regularmente instituída no curso do processo, eventual apuração de valor e execução da multa deverá ser requerida na fase de cumprimento de sentença, no juízo de origem, com observância do contraditório e nos limites da decisão que a estabeleceu.

Não cabe ao Tribunal, em sede de apelação, reexaminar sua incidência, tampouco reiterar determinação já válida e eficaz no processo.

Ante o exposto, voto por desprover ambos os recursos e majorar os honorários advocatícios de 10% para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, CPC.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos legais invocados pelas partes.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração que vise exclusivamente rediscutir o mérito do presente julgamento (art. 1.026, § 2º, CPC).

Data do registro eletrônico.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 20 de Maio de 2025.
16/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0831730-93.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 20-05-2025 às 08:00, a ser realizada no sala 3 cc.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de maio de 2025.
19/03/2025 07:31

Conclusos para decisão
19/03/2025 07:30

Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
18/03/2025 16:40

Determinação de redistribuição por prevenção
07/03/2025 08:12

Recebidos os autos
07/03/2025 08:12

Conclusos para despacho
07/03/2025 08:12

Distribuído por sorteio
28/11/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 15ª Vara Cível da Comarca de Natal Email: [email protected] Processo: 0831730-93.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte autora: MARINALVA CESAR DE LIMA Parte ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Marinalva Cesar de Lima, qualificada nos autos, por procurador judicial, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer e indenizatória, em desfavor da Humana Assistência Médica LTDA., igualmente qualificada.

Em suma, informou que é usuária contratante do plano de saúde réu.

Relatou que fora diagnosticada com deslocamento anterior de disco bilateral sem redução.

Informou que o profissional odontológico que acompanha o quadro da parte autora expôs a necessidade de realização de procedimento cirúrgico, sob pena de danos ao quadro de saúde da parte, indicando a necessidade de procedimentos hospitalares.

Expôs que, ao contatar o plano de saúde réu, para a autorização do procedimento cirúrgico, a parte demandada apresentou negativa, a partir de parecer elaborado por junta médica, informando a inexistência de obrigação contratual para cobertura dos procedimentos e a inadequação do procedimento e materiais descritos pelo profissional médico.

Requereu a concessão de tutela provisória de urgência, em caráter antecedente, a fim de que se determine à ré que forneça ou custeie a cirurgia requeria pelo profissional que acompanha a parte autora.

No mérito, pleiteou a confirmação da tutela antecipatória e a condenação da parte demandada ao pagamento de indenização, por danos morais, no montante de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Juntou procuração e documentos.

A decisão de id. 102071466 indeferiu o pedido de concessão da medida liminar em favor da parte autora.

Interposto agravo de instrumento, o Egrégio Tribunal de Justiça concedeu tutela antecipatória em favor da demandante.

A ré apresentou contestação, através da qual refutou os argumentos postos pela demandante, em breve síntese, defendeu que se trata de um procedimento odontológico, que pode ser realizado em ambiente ambulatorial (consultório), eletivo e sem urgência.

Aduziu que há expressa exclusão contratual em relação aos procedimentos buco-maxilares.

Insurgiu-se quanto ao pedido de indenização por danos morais, diante da falta de comprovação do dano experimentado, pugnando, por fim, pela improcedência dos pedidos.

Em réplica, a parte autora rechaçou os argumentos da defesa.

Fora realizada audiência de instrução e, durante o ato, determinada a produção de prova pericial, atribuindo-se o ônus dos honorários periciais à parte demandada.

O laudo fora acostado aos autos, no id. 127583266. É o que importa relatar.

Fundamento e decido.

Observa-se que a celeuma dos autos diz respeito à negativa do plano de saúde demandado em autorizar e custear o procedimento cirúrgico pugnado pela parte autora, sob a alegação de exclusão contratual, característica eminentemente odontológica e excesso de materiais solicitados.

A demandante alegou ser contratante do seguro de saúde, ora demandado, fato que restou incontroverso, e, após buscar atendimento especializado, em razão das dores que estava sentindo, foi indicado como tratamento a realização dos procedimentos buco-maxilares, tendo sido solicitado em caráter de urgência pelo cirurgião.

Ocorre que a demandada, embora tenha fornecido resposta à solicitação, esta foi negativa a solicitação dos procedimentos, sob o argumento de que se trata de um procedimento puramente odontológico, que pode ser realizado em ambiente ambulatorial (consultório), e que houve excesso de materiais solicitados.

Em resumo, versa a lide sobre a pretensão autoral de ver a demandada compelida a aprovação da solicitação de procedimento e concessão dos itens requeridos na forma prescrita por cirurgião.

Extrai-se, de todo o exposto, que a relação contratual existente entre as partes submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor, pois de um lado está a demandante, adquirente de um serviço, na condição de destinatário final, e na outra ponta está a demandada, pessoa jurídica operadora de plano de saúde.

Da análise dos autos, é expressamente informado em documento assinado pelo cirurgião responsável que se trata de situação que envolve problemáticas ligadas à face, mandíbula e maxilar, devendo ser observada as descrições e especificações do laudo médico, como forma de não ser preterido em função de cláusulas impeditivas, desviando da finalidade da contratação de um plano de saúde.

A ANS é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde, responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.

Deste modo, no caso concreto, deve-se observar o rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados na Resolução Normativa n° 465/2021 da ANS, que traz em seu art. 19, incisos VIII e IX o seguinte: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII – procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6o, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX – estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar.

Nesse sentido, como demonstrado pela parte autora em inicial e constatado nos dispositivos legais supramencionados, os procedimentos solicitados estão previstos no rol da ANS, para planos com segmentação hospitalar e plano referência, como é o caso do autor.

Ademais, conforme o art. 1º, inciso VIII, define-se como imperativo clínico a “situação em que um procedimento da segmentação odontológica ou ambulatorial requer suporte hospitalar, em razão de necessidade ou condição clínica do beneficiário, com vistas a diminuir eventuais riscos decorrentes da intervenção, conforme declaração do médico ou odontólogo assistente.” Frise-se que, no curso do feito, fora produzido laudo pericial, em que o profissional confirma a validade da prescrição médica e razoabilidade dos materiais pleiteados pelo cirurgião que acompanha o quadro da parte autora.

Portanto, no caso em análise, vislumbra-se que o plano de saúde da demandante possui cobertura hospitalar e há a justificativa do cirurgião dentista para a realização do procedimento odontológico em ambiente hospitalar, conforme indicado em laudo médico e solicitado pelo profissional que acompanha a autora, reiterado pela conclusão do laudo pericial produzido durante o processo.

Vendo sob esse aspecto, não se pode perder de vista que o serviço pretendido pela autora favorece sua saúde e sua vida, conforme indicação do cirurgião que a atendeu.

Sendo assim, não é de se lhe impor qualquer obstáculo à prestação do serviço, diante do precário estado clínico a exigir pronta intervenção cirúrgica.

Em relação aos procedimentos solicitados, tem-se, conforme as provas documentais colacionadas aos autos, que estão incluídos no rol de cobertura obrigatória do plano aderido pelo autor, reputando-se imperativo o dever de aprovação pela ré.

Logo, conclui-se que a recusa na autorização dos procedimentos solicitados pela demandante, não merece amparo, eis que cabe exclusivamente ao profissional responsável indicar o tratamento adequado ao paciente, e o tratamento prescrito encontra-se amparado pelo plano de saúde contratado pela demandante, uma vez que preenche os requisitos citados na Resolução da ANS.

Dessa forma, não há como ser afastada a responsabilidade da requerida de custear o procedimento pleiteado, assistindo razão à parte autora quanto ao pedido de aprovação da solicitação para realizar o procedimento prescrito.

Ressalto, ainda, a imprescindibilidade da realização célere da cirurgia, diante dos relatos apresentados pela parte autora, durante o processo, e do grau de sofrimento do paciente com os sintomas vivenciados.

No entanto, malgrado haja obrigação de realizar a cirurgia, a demandante não pode exigir da ré o custeio de honorários médicos para profissionais que não estejam em sua rede credenciada.

Isso pois, caso seja fornecido profissional credenciado apto para realizar o procedimento, é esse profissional que deverá realizá-lo.

No tocante aos materiais, a escolha destes deve seguir a Resolução Normativa da CFM nº 1.956/2012, devendo o profissional apresentar pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, prevalecendo o de menor custo, quando mantida a qualidade.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, sabe-se que a configuração do dano moral passa pela conjugação de três fatores: ato ilícito praticado pelo réu (ação ou omissão), dano sofrido pelo autor e nexo de causalidade entre um e outro.

No presente caso, constata-se que a situação descrita nos autos impusera à parte autora sofrimento injustificado, visto que pode ter experimento agravamento do quadro de saúde em razão da negativa indevida da parte demandada.

Inobstante reconhecer este juízo que a simples inadimplência contratual não resulta em automático reconhecimento da configuração do dano moral, os relatos trazidos pela parte autora, a descrição dos sintomas e situações vivenciadas pela parte consumidora revelam, entretanto, os indícios do abalo moral indenizável, configurando, assim, o preenchimento dos requisitos legais, quais sejam: ato ilícito, dano e nexo causal.

Objetivando preservar o caráter pedagógico da condenação, ao passo que mantida a cautela para evitar o enriquecimento ilícito, vedado pelo ordenamento brasileiro, fixo a condenação por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Diante do exposto, com amparo no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, confirmando a tutela antecipatória conferida pelo Egrégio Tribunal de Justiça, julgo procedentes os pedidos formulados pela demandante à inicial, para condenar a demandada a arcar com procedimentos e materiais cirúrgicos, devendo o profissional ser da rede credenciada e os materiais nos termos da Resolução Normativa da CFM nº 1.956/2010.

Condeno também a parte demandada ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), aplicando-se a este valor a taxa SELIC, que engloba correção monetária e juros moratórios, desde a data da citação.

Condeno a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, sopesados os critérios legais, ficam fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, que compreende a obrigação de fazer e de pagar, sopesados os critérios legais.

Intimem-se as partes pelo sistema.

Em caso de interposição de apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Caso contrário, após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos.

Em Natal/RN, 27 de novembro de 2024.

Cleofas Coelho de Araújo Júnior Juiz de Direito Auxiliar (Documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)
08/10/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 15ª Vara Cível da Comarca de Natal Email: [email protected] Processo: 0831730-93.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte autora: MARINALVA CESAR DE LIMA Parte ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA D E S P A C H O Prestados os esclarecimentos requeridos ao perito judicial, expeça-se o competente alvará judicial para liberação do valor referente aos honorários periciais, em favor de João Lucas Rifausto Silva, CPF nº *11.***.*94-18, no valor de R$ 3.350,00 (três mil trezentos e cinquenta reais), com suas devidas correções, através de transferência bancária para Banco do Brasil, agência 1668-3, conta corrente 42.315-7.

Após, intimem-se as partes, por seus respectivos advogados, para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestarem-se sobre os esclarecimentos prestados pelo perito judicial.

Em seguida, remetam-se os autos conclusos.

Intimem-se e cumpra-se.

Em Natal/RN, 5 de outubro de 2024.

Cleofas Coelho de Araujo Junior Juiz de Direito Auxiliar (Documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
19/03/2025

Ultima Atualização
20/05/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Acórdão • Arquivo

Decisão • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Outros documentos • Arquivo

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Despacho • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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