TJRN - 0805633-87.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0805633-87.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo MARIA DAS GRACAS CAVALCANTI TEIXEIRA Advogado(s): DIOGO FELIPE DE VASCONCELOS GALVAO EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE CUSTEAR O MEDICAMENTOSUBSCRITO PELO MÉDICO (ROMOSOZUMBE, NA DOSE DE 90MG/ML, 2 SERINGAS - 1 EMBALAGEM - VIA SUBCUTÂNEA A CADA 30 DIAS DURANTE 12 MESES CONSECUTIVOS, COMO FORMA DE REDUZIR OS ALTOS RISCOS DA OCORRÊNCIA DE MORBIMORTALIDADE), O QUAL FOI INDICADO PARA TRATAMENTO DE OSTEOPOROSE DA AGRAVADA, A QUAL APRESENTA TAMBÉM OBESIDADE SARCOPÊNICA E ARTRITE REUMATÓIDE, DUAS CONDIÇÕES QUE AUMENTAM O RISCO DE FRATURAS, DE FORMA CONTÍNUA E POR TEMPO INDETERMINADO.

PRECEDENTE.

CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, sem manifestação ministerial, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico interpôs recurso de agravo de instrumento (Id. 24663851) em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, na ação ordinária sob o nº 0824448-67.2024.8.20.5001, promovida em seu desfavor por Maria das Graças Cavalcanti Teixeira, concedeu a tutela antecipada (Id. 119003333 – processo originário): (...) Entendo preenchido os requisitos.

No presente caso, evidencia-se a probabilidade do direito da autora, no que pertine à necessidade de proteção à sua saúde, à vista da patologia que a acomete, que lhe exige conduta terapêutica específica, na forma indicada pelo médico que a assiste.

Do mesmo modo, está presente o perigo de dano, diante do risco abordado na inicial, qual seja, o risco de fraturas e da morbimortalidade relacionada a elas, como necessidade de realização de cirurgias, hospitalizações prolongadas, infecções e tromboses, se não utilizado o medicamento prescrito, conforme o laudo juntados nos autos.

Verifica-se que há no Rol da ANS a cobertura do medicamento, inserido por meio da Resolução n° 571 de 08/02/2023, assim descrito: Art. 5º O Anexo II da RN n° 465/2021 passa a vigorar acrescido de indicação de uso para o medicamento biológico Romosozumabe, listado na Diretriz de Utilização — DUT n° 65, vinculada ao procedimento “TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)”, subitem "OSTEOPOROSE" (65.15), estabelecendo-se a cobertura obrigatória do medicamento Romosozumabe para o tratamento de mulheres com osteoporose na pós-menopausa, a partir dos 70 anos, e que falharam ao tratamento medicamentoso (duas ou mais fraturas), conforme Anexo desta Resolução.

Consta nos autos que a negativa do fornecimento do medicamento se deu em razão da autora não cumprir a diretriz de utilização recomendada pela Resolução da ANS, no entanto, é pacífico o entendimento nos Tribunais Superiores de que compete ao médico a escolha do procedimento a ser prescrito ao paciente, devendo, portanto, se reconhecer o bom direito do demandante.

A diretriz de utilização não pode suplantar a recomendação médica expressa, conforme laudo juntado no ID 118967599, que explica que a autora tem comorbidades, além da osteoporose, que aumentam o risco de fraturas.

O contrato de assistência à saúde firmado pelas partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, (nos termos da Súmula 608), inclusive com orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o Plano de Saúde pode apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, incumbência essa que cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa no caso em tela.

Não se pode perder de vista que o medicamento pretendido pela autora favorecerá sua saúde, conforme indicação médica que instrui os autos.

Em sendo assim, não é de se lhe impor qualquer obstáculo à prestação do serviço, diante de seu estado clínico a exigir pronta intervenção médica.

Deve-se, portanto, impor à demandada a obrigação de prestar o pronto atendimento à autora, incluindo a autorização para o fornecimento do medicamento indicado, na forma e quantidade prescritas pelo médico que a assiste (ID 118967599).

Isto posto, DEFIRO, com fulcro nos artigos 297 e 300, caput e §2º, ambos do CPC, o pedido de tutela provisória de urgência satisfativa, liminarmente, formulado pela parte autora, para determinar que a demandada, no prazo de 10 (dez) dias, FORNEÇA E PAGUE o tratamento com o medicamento Romosozumabe (Evenity), na dose de 90mg/ml, 2 seringas (1 embalagem) via subcutânea a cada 30 dias durante 12 meses consecutivos conforme ID 118967599 , sob pena de multa diária de R$ 400,00 (quatrocentos reais), limitada ao valor total de R$ 20.000,00 ( vinte mil reais), sem prejuízo de eventual bloqueio nas contas da demandada no valor necessário ao custeio do medicamento.

Defiro o pedido de justiça gratuita. (...) Em suas razões, alegou a recorrente, em suma, que o tratamento buscado pela recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses das diretrizes de utilização das normas da ANS, posto que não há histórico de: “...mais de uma fratura, nem mesmo o uso de outro tratamento que não obteve os resultados pretendidos, e, assim sendo, desobriga a Operadora Ré em custeá-lo...” (Id. 24663851, pág. 07); a concessão da tutela no primeiro grau fere o contrato firmado entre as partes, ante a ausência de previsão contratual em fornecer tal medicamento; e ainda, o rol de procedimentos da ANS para planos de saúde é taxativo.

Ao final, após discorrer acerca do fumus boni iuris e do periculum in mora e de trazer jurisprudência em prol de sua tese, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, a fim de que sejam sustados os efeitos da decisão recorrida e, no mérito, seja reformada a decisão com o provimento do presente agravo.

Preparo pago (Id. 24663854 e 24663855).

Tutela recursal indeferida (Id. 24691274).

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id. 25382683).

Sem manifestação ministerial (Id. 25483485). É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de agravo de instrumento.

A questão posta em debate cinge-se à obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde de fornecer o medicamento à autora/recorrida (Romosozumbe, na dose de 90mg/ml, 2 seringas - 1 embalagem - via subcutânea a cada 30 dias durante 12 meses consecutivos, como forma de reduzir os altos riscos da ocorrência de morbimortalidade), de forma contínua e por tempo indeterminado o qual foi indicado para tratamento de osteoporose da agravada, a qual apresenta também obesidade sarcopênica e artrite reumatóide, duas condições que aumentam o risco de fraturas.

Pois bem.

A discussão principal da ação no primeiro grau de jurisdição se refere ao fornecimento de medicamentos à autora, considerando que a mesma tem osteoporose com muito alto risco de fraturas, conforme Laudo médico de Id. 118967599 (processo originário).

Em sendo assim, destaco o mencionado pelo Juiz de primeiro grau (Id. 119003333 – processo originário): “No presente caso, evidencia-se a probabilidade do direito da autora, no que pertine à necessidade de proteção à sua saúde, à vista da patologia que a acomete, que lhe exige conduta terapêutica específica, na forma indicada pelo médico que a assiste.

Do mesmo modo, está presente o perigo de dano, diante do risco abordado na inicial, qual seja, o risco de fraturas e da morbimortalidade relacionada a elas, como necessidade de realização de cirurgias, hospitalizações prolongadas, infecções e tromboses, se não utilizado o medicamento prescrito, conforme o laudo juntados nos autos.” Logo, quando contrapostos a saúde de uma pessoa e a estrita observância de uma relação contratual, obviamente que deve preponderar a primeira, haja vista tratar-se de bem jurídico essencial ao ser humano, cuja ausência pode impedir melhora desta condição ou mesmo fulminá-la.

Portanto, no caso em tela, entendo que o fumus boni iuris não restou evidenciado. É que a prescrição do médico que acompanha a agravada, idosa, acerca do tratamento deferido pelo Juiz de primeiro grau, goza da presunção de necessidade, prestigiando-se, desta maneira as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor e o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, os quais devem preponderar sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento ou mesmo em contrato.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça decidiu em caso análogo: “CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

DEGENERAÇÃO MACULAR EXSUDATIVA.

AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DO ROL DA ANS DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO.

RECUSA ABUSIVA.

PRECEDENTES DO STJ.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Nos termos do entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR (Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual. 2.

Não obstante, nada impede que, em situações excepcionais, e com base em decisão racionalmente fundamentada, o Juízo determine a cobertura de procedimento que verifique ser efetivamente imprescindível a garantir a saúde do beneficiário. 3.

No caso em exame, o tratamento acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, pelo médico que assiste a segurada, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a recusa do Plano de Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização do Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico, conforme invocada Resolução da ANS. 4.

Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do tratamento pelo Plano de Saúde para a doença - degeneração macular exsudativa - conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido ao risco de perda total da visão, confirmando-se a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde.

Acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ. 6.

Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp n. 1.890.008/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 2/5/2023.) (grifos acrescidos) Ante o exposto, conheço e nego provimento ao agravo. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 29 de Julho de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805633-87.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 29-07-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 5 de julho de 2024.

Agravo de Instrumento n° 0805633-87.2024.8.20.0000. Órgão Julgador: 2ª Câmara Cível.

Origem: 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (Processo nº 0824448-67.2024.8.20.5001).

Agravante: Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.

Advogado: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda.

Agravada: Maria das Graças Cavalcanti Teixeira.

Relator: Juiz Convocado Ricardo Tinoco (em substituição legal) DECISÃO Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico interpôs recurso de agravo de instrumento (Id. 24663851) em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, na ação ordinária sob o nº 0824448-67.2024.8.20.5001, promovida em seu desfavor por Maria das Graças Cavalcanti Teixeira, concedeu a tutela antecipada (Id. 119003333 – processo originário): (...) Entendo preenchido os requisitos.

No presente caso, evidencia-se a probabilidade do direito da autora, no que pertine à necessidade de proteção à sua saúde, à vista da patologia que a acomete, que lhe exige conduta terapêutica específica, na forma indicada pelo médico que a assiste.

Do mesmo modo, está presente o perigo de dano, diante do risco abordado na inicial, qual seja, o risco de fraturas e da morbimortalidade relacionada a elas, como necessidade de realização de cirurgias, hospitalizações prolongadas, infecções e tromboses, se não utilizado o medicamento prescrito, conforme o laudo juntados nos autos.

Verifica-se que há no Rol da ANS a cobertura do medicamento, inserido por meio da Resolução n° 571 de 08/02/2023, assim descrito: Art. 5º O Anexo II da RN n° 465/2021 passa a vigorar acrescido de indicação de uso para o medicamento biológico Romosozumabe, listado na Diretriz de Utilização — DUT n° 65, vinculada ao procedimento “TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)”, subitem "OSTEOPOROSE" (65.15), estabelecendo-se a cobertura obrigatória do medicamento Romosozumabe para o tratamento de mulheres com osteoporose na pós-menopausa, a partir dos 70 anos, e que falharam ao tratamento medicamentoso (duas ou mais fraturas), conforme Anexo desta Resolução.

Consta nos autos que a negativa do fornecimento do medicamento se deu em razão da autora não cumprir a diretriz de utilização recomendada pela Resolução da ANS, no entanto, é pacífico o entendimento nos Tribunais Superiores de que compete ao médico a escolha do procedimento a ser prescrito ao paciente, devendo, portanto, se reconhecer o bom direito do demandante.

A diretriz de utilização não pode suplantar a recomendação médica expressa, conforme laudo juntado no ID 118967599, que explica que a autora tem comorbidades, além da osteoporose, que aumentam o risco de fraturas.

O contrato de assistência à saúde firmado pelas partes está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor, (nos termos da Súmula 608), inclusive com orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça de que o Plano de Saúde pode apenas estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento prescrito, incumbência essa que cabe ao profissional de saúde que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa no caso em tela.

Não se pode perder de vista que o medicamento pretendido pela autora favorecerá sua saúde, conforme indicação médica que instrui os autos.

Em sendo assim, não é de se lhe impor qualquer obstáculo à prestação do serviço, diante de seu estado clínico a exigir pronta intervenção médica.

Deve-se, portanto, impor à demandada a obrigação de prestar o pronto atendimento à autora, incluindo a autorização para o fornecimento do medicamento indicado, na forma e quantidade prescritas pelo médico que a assiste (ID 118967599).

Isto posto, DEFIRO, com fulcro nos artigos 297 e 300, caput e §2º, ambos do CPC, o pedido de tutela provisória de urgência satisfativa, liminarmente, formulado pela parte autora, para determinar que a demandada, no prazo de 10 (dez) dias, FORNEÇA E PAGUE o tratamento com o medicamento Romosozumabe (Evenity), na dose de 90mg/ml, 2 seringas (1 embalagem) via subcutânea a cada 30 dias durante 12 meses consecutivos conforme ID 118967599 , sob pena de multa diária de R$ 400,00 (quatrocentos reais), limitada ao valor total de R$ 20.000,00 ( vinte mil reais), sem prejuízo de eventual bloqueio nas contas da demandada no valor necessário ao custeio do medicamento.

Defiro o pedido de justiça gratuita. (...) Em suas razões alegou a recorrente, em suma que o tratamento buscado pela recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses das diretrizes de utilização das normas da ANS, posto que não há histórico de: “...mais de uma fratura, nem mesmo o uso de outro tratamento que não obteve os resultados pretendidos, e, assim sendo, desobriga a Operadora Ré em custeá-lo...” (Id. 24663851, pág. 07); a concessão da tutela no primeiro grau fere o contrato firmado entre as partes, ante a ausência de previsão contratual em fornecer tal medicamento; e ainda, o rol de procedimentos da ANS para planos de saúde é taxativo.

Ao final, após discorrer acerca do fumus boni iuris e do periculum in mora e de trazer jurisprudência em prol de sua tese, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, a fim de que sejam sustados os efeitos da decisão recorrida e, no mérito, seja reformada a decisão com o provimento do presente agravo.

Preparo pago (Id. 24663854 e 24663855). É o relatório.

Decido.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de agravo de instrumento.

A questão posta em debate cinge-se à obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde de fornecer o medicamento a autora/recorrida (Romosozumbe, na dose de 90mg/ml, 2 seringas - 1 embalagem - via subcutânea a cada 30 dias durante 12 meses consecutivos, como forma de reduzir os altos riscos da ocorrência de morbimortalidade), o qual foi indicado para tratamento de osteoporose da agravada, apresentando também obesidade sarcopênica e artrite reumatóide, duas condições que aumentam o risco de fraturas, de forma contínua e por tempo indeterminado.

Pois bem.

Nos termos do artigo 1.019, inciso I, do diploma processual, o relator do agravo poderá atribuir-lhe efeito suspensivo ou “(...) deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz a sua decisão”, estando condicionado à demonstração, pelo recorrente, dos requisitos contidos no artigo 300 do Novo Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo do dano ou o risco ao resultado útil do processo. É certo que para a concessão da tutela antecipatória recursal, deve o magistrado se convencer da plausibilidade das alegações do recorrente, ou seja, o julgador deve, desde logo, incutir-se em juízo de valor positivo acerca da probabilidade de êxito do recurso.

In casu, ao menos neste momento processual, cujo exame é perfunctório, verifico que o agravante não demonstrou a existência dos requisitos necessários ao pleito antecipatório.

A discussão principal da ação no primeiro grau de jurisdição se refere ao fornecimento de medicamentos à autora, considerando que a mesma tem osteoporose com muito alto risco de fraturas, conforme Laudo médico de Id. 118967599 (processo originário).

Em sendo assim, destaco o mencionado pelo Juiz de primeiro grau (Id. 119003333 – processo originário): No presente caso, evidencia-se a probabilidade do direito da autora, no que pertine à necessidade de proteção à sua saúde, à vista da patologia que a acomete, que lhe exige conduta terapêutica específica, na forma indicada pelo médico que a assiste.

Do mesmo modo, está presente o perigo de dano, diante do risco abordado na inicial, qual seja, o risco de fraturas e da morbimortalidade relacionada a elas, como necessidade de realização de cirurgias, hospitalizações prolongadas, infecções e tromboses, se não utilizado o medicamento prescrito, conforme o laudo juntados nos autos.

Logo, quando contrapostos a saúde de uma pessoa e a estrita observância de uma relação contratual, obviamente que deve preponderar a primeira, haja vista tratar-se de bem jurídico essencial ao ser humano, cuja ausência pode impedir melhora desta condição ou mesmo fulminá-la.

Assim, a necessidade de manutenção da tutela se impõe, ao menos por enquanto, porque quando sopesados os interesses em jogo, obviamente que a saúde se sobrepõe ao financeiro da empresa, e a limitação do serviço em descompasso com a indicação médica poderá trazer sérios prejuízos ao tratamento da agravada (risco de dano inverso).

Portanto, no caso em tela, no grau de superficialidade da cognição sumária que ora me é permitida, entendo que o fumus boni iuris não restou evidenciado a recorrente. É que a prescrição do médico que acompanha a agravada, idosa, acerca do tratamento deferido pelo Juiz de primeiro grau, goza da presunção de necessidade, prestigiando-se, desta maneira as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor e o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, os quais devem preponderar sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento ou mesmo em contrato.

Deste modo, ausente o fumus boni iuris, fica prejudicada a discussão em torno do periculum in mora, uma vez que os pressupostos para a atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento devem estar presentes de forma concomitante, o que não ocorre no presente caso.

Face ao exposto, indefiro o pedido de suspensividade ao presente Agravo de Instrumento.

Intime-se a parte agravada para responder ao agravo de instrumento, querendo, no prazo legal, facultando-lhe juntar cópias e peças que entender necessárias (art. 1.019, inciso II, do NCPC).

Em seguida, ao Ministério Público para parecer de estilo (art. 1.019, inciso III, do NCPC).

Ultrapassadas as diligências, à conclusão.

Juiz Convocado Ricardo Tinoco Relator em Substituição Legal