TJRN - 0805747-26.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0805747-26.2024.8.20.0000 Polo ativo JEREMIAS SOARES DE OLIVEIRA Advogado(s): OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): PEDRO SOTERO BACELAR EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE INDEFERIU PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PRETENSÃO DA PARTE AUTORA/AGRAVANTE QUE SE CINGE-SE AO CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO DE OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA, ALÉM DOS MATERIAIS REQUISITADOS E DEMAIS DESPESAS NECESSÁRIAS À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA E AO RESTABELECIMENTO DE SUA SAÚDE.

COMPROMETIMENTO DE FUNÇÃO MASTIGATÓRIA.

TRATAMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO – CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL.

RESPONSABILIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE LIMITADA AO CUSTEIO DOS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS EM GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO, BEM COMO INTERNAMENTO, ANESTESIA E MATERIAIS ESSENCIAIS AOS ATOS CIRÚRGICOS INDICADOS.

JURISPRUDÊNCIA DO TJ/RN.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

PREJUDICADO O EXAME DO AGRAVO INTERNO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao agravo de instrumento, ficando prejudicado o exame do agravo interno, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por JEREMIAS SOARES DE OLIVEIRA, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0830386-43.2024.8.20.5001) proposta em face da empresa UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu pedido de antecipação de tutela.

Nas razões recursais, a parte Recorrente afirma que moveu a ação judicial visando impor ao plano de saúde a observância dos dispositivos do contrato firmado entre as partes, e, assim, autorizar integralmente a cobertura dos custos necessários à realização de procedimento cirúrgico indicado por cirurgião buco-maxilo assistente voltado à recuperação da sua saúde.

Aduz que a decisão agravada está equivocada, já que a doença que a acomete e a necessidade cirúrgica restaram devidamente demonstradas nos autos, inclusive sob pena de agravamento do seu quadro clínico.

Destaca a ilegalidade da junta formada pela operadora do plano de saúde para uma avaliação, destacando que, sequer, foi atendido pessoalmente.

Por fim, requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal, no sentido de que seja determinado que a agravada arque com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em seu favor.

No mérito, postula o provimento do recurso.

Por meio da decisão de Id. 24814455, este Relator deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, determinando que a agravada, no prazo de 10 (dez) dias, autorizasse e custeasse, dentro de sua rede credenciada, a realização do procedimento cirúrgico prescrito em favor da parte Agravante incluindo-se o internamento, anestesia e todos os materiais necessários à intervenção cirúrgica, até ulterior deliberação da 1° Câmara Cível.

Contrarrazões apresentadas pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – Id. 25386848.

Interposto agravo interno pela agravada – Id. 25387880.

Contrarrazões ao agravo interno – Id. 25967030. É o relatório.

VOTO O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo, assim, os requisitos de admissibilidade.

Conforme relatado, cuida a espécie de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por JEREMIAS SOARES DE OLIVEIRA, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0830386-43.2024.8.20.5001) proposta em face da empresa UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu pedido de antecipação de tutela.

A pretensão deduzida liminarmente destina-se ao deferimento do pedido antecipatório para que o plano Agravado arcasse com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em favor da parte agravante.

No mérito, pugnou o recorrente pelo provimento do recurso, “(...) confirmando-se a tutela de urgência, caso deferida, e determinando-se que a Recorrida a autorize e custeie a internação, o procedimento solicitado, a saber, osteoplastia de mandíbula, código nº 30209021, os materiais requisitados (Doc. 10) e todas as despesas necessárias à realização da cirurgia e ao restabelcimento da saúde do Autor, no prazo de 48 (quarenta e oito horas), sob pena de multa diária.” Pois bem.

Assim como alinhado na decisão de Id. 24814455, sobre o tema, destaca-se que a Agência Nacional de Saúde, em observância ao disposto na Resolução Normativa nº 465/2021, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sujeitos à cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados, dispondo o seguinte: “Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;” (destaques acrescidos) “Art. 22.

O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.” (destaques acrescidos) De início, destaco que o indeferimento administrativo do procedimento prescrito se deu de forma parcial, tão somente no que tange aos materiais e honorários do profissional cirurgião, não obstante extrair-se do documento de ID 120695825 dos autos originários (DECISÃO DA JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA DOCUMENTAL), o expresso reconhecimento da necessidade, para segurança do paciente, da realização do ato em ambiente hospitalar.

Insta salientar que, diante da imprescindibilidade dos materiais ao ato cirúrgico, cuja eficácia está subordinada à utilização desses utensílios indicados, não há de se falar em exclusão de sua cobertura, inclusive diante da previsão contida no inc.

VIII, do art. 19, da Resolução Normativa nº 465/2021, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, acima transcrito.

Ademais, nesse instante de análise sumária, vislumbro igualmente a presença do periculum in mora, já que a não realização do ato de forma imediata acabará por agravar as condições clínicas do paciente/agravante, com a consequente restrição alimentar, diante de suas dificuldades mastigatórias, podendo, inclusive, levar a um quadro de desnutrição.

Esse entendimento já foi expressado quando do julgamento de casos semelhantes, por esta Corte de Justiça, inclusive desta relatoria: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

RECONSTRUÇÃO TOTAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO, OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXA E OSTEOTOMIA SEGMENTAR DE MAXILA.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA.

PRETENSÃO RECURSAL PARA DESOBRIGAR DA IMEDIATA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

NÃO ACOLHIMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRECEDENTES. (TJRN, Agravo de Instrumento nº 0805754-28.2018.8.20.0000, Terceira Câmara Cível, Relator Juiz EDUARDO BEZERRA DE MEDEIROS PINHEIRO (convocado), assinado em 22/04/2019) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM ATROFIA MAXILAR SEVERA E AFECÇÕES INFLAMATÓRIAS.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO LIMINAR DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ALEGATIVA RECURSAL DA OPERADORA, ENQUADRANDO A ENFERMIDADE COMO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO SIMPLES, SEM IMPERATIVO CLÍNICO.

NÃO ACOLHIMENTO.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA TERAPIA CONFORME RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO.

MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN, Agravo de Instrumento nº 0807196-29.2018.8.20.0000, Primeira Câmara Cível, Relator Des.

CORNÉLIO ALVES DE AZEVEDO NETO, assinado em 31/10/2019) EMENTA: CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE "OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA E RECONSTRUÇÃO TOTAL DE MANDÍBULA COM PRÓTESE E/OU ENXERTO".

ALEGAÇÃO DE NÃO OBRIGATORIEDADE DE REALIZAÇÃO DA CIRURGIA PRETENDIDA, EM RAZÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN.

AC n° 2016.014444-2, Primeira Câmara Cível, Relator Desembargador CLÁUDIO SANTOS, DJe 25.05.2017) Do exposto, conheço e dou provimento ao agravo de instrumento, ratificando a decisão de Id. 24814455, para que a agravada a autorize e custeie, dentro de sua rede credenciada, a realização do procedimento cirúrgico prescrito em favor da parte agravante, incluindo-se o internamento, anestesia e todos os materiais necessários à intervenção cirúrgica.

Prejudicado o exame do agravo interno. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 27 de Agosto de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805747-26.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 20-08-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 17 de agosto de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805747-26.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 19-08-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de julho de 2024.

DESPACHO Nos termos do art. 1.021, § 2º, do CPC, a parte agravada, por seu advogado, apresente, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, contrarrazões ao Agravo Interno.

Intime-se.

Natal, 20 de junho de 2024.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0805747-26.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: JEREMIAS SOARES DE OLIVEIRA Advogado(s): OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA AGRAVADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): Relator: DESEMBARGADOR CLAUDIO SANTOS DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por JEREMIAS SOARES DE OLIVEIRA, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0830386-43.2024.8.20.5001) proposta em face da empresa UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu pedido de antecipação de tutela.

Nas razões recursais, a parte Recorrente afirma que moveu a ação judicial visando impor ao plano de saúde a observância dos dispositivos do contrato firmado entre as partes, e, assim, autorizar integralmente a cobertura dos custos necessários à realização de procedimento cirúrgico indicado por cirurgião buco-maxilo assistente voltado à recuperação da sua saúde.

Aduz que a decisão agravada está equivocada, já que a doença que a acomete e a necessidade cirúrgica restaram devidamente demonstradas nos autos, inclusive sob pena de agravamento do seu quadro clínico.

Destaca a ilegalidade da junta formada pela operadora do plano de saúde para uma avaliação, destacando que, sequer, foi atendido pessoalmente.

Por fim, requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal, no sentido de que seja determinado que a agravada arque com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em seu favor.

No mérito, postula o provimento do recurso. É o relatório.

Decido.

O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo assim os requisitos de admissibilidade.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, amparado no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, in verbis: "Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;" A apreciação da tutela de urgência requerida encontra respaldo no artigo 300 da nova legislação processual civil, cujo acolhimento dependerá da análise de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Vejamos: "Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." Conforme já relatado, a pretensão deduzida liminarmente destina-se ao deferimento do pedido antecipatório para que o plano Agravado, arque com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em favor da parte agravante.

Sobre o tema, destaca-se que a Agência Nacional de Saúde, em observância ao disposto na Resolução Normativa nº 465/2021, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sujeitos à cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados, dispondo o seguinte: “Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar;” (destaques acrescidos) “Art. 22.

O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.” (destaques acrescidos) De início, destaco que o indeferimento administrativo do procedimento prescrito se deu de forma parcial, tão somente no que tange aos materiais e honorários do profissional cirurgião, não obstante extrair-se do documento de ID 120695825 dos autos originários (DECISÃO DA JUNTA MÉDICA OU ODONTOLÓGICA DOCUMENTAL), o expresso reconhecimento da necessidade, para segurança do paciente, da realização do ato em ambiente hospitalar.

Insta salientar que, diante da imprescindibilidade dos materiais ao ato cirúrgico, cuja eficácia está subordinada à utilização desses utensílios indicados, não há de se falar em exclusão de sua cobertura, inclusive diante da previsão contida no inc.

VIII, do art. 19, da Resolução Normativa nº 465/2021, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, acima transcrito.

Ademais, nesse instante de análise sumária, vislumbro igualmente a presença do periculum in mora, já que a não realização do ato de forma imediata acabará por agravar as condições clínicas do paciente/agravante, com a consequente restrição alimentar, diante de suas dificuldades mastigatórias, podendo, inclusive, levar a um quadro de desnutrição.

Com tais considerações, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, determinando que a agravada, no prazo de 10 (dez) dias, autorize e custeie, dentro de sua rede credenciada, a realização do procedimento cirúrgico prescrito em favor da parte Agravante incluindo-se o internamento, anestesia e todos os materiais necessários à intervenção cirúrgica, até ulterior deliberação da 1° Câmara Cível.

Oficie-se o juízo a quo do inteiro teor desta decisão, para que lhe dê imediato cumprimento.

Intime-se a parte agravada para, querendo, dentro do prazo legal, contrarrazoar o recurso, facultando-lhe juntar cópias dos documentos que entender conveniente, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil.

Após tal diligência, voltem conclusos.

Publique-se.

Natal, 15 de maio de 2024.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator