TJRN - 0833556-23.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal 1ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis de Natal Processo: 0833556-23.2024.8.20.5001 AUTOR: CARLA JESSICA RODRIGUES SALES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Nos termos e para os fins do art. 203, §4º, do Código de Processo Civil, c/c o art. 350 do mesmo diploma legal, procedo a INTIMAÇÃO da parte autora/apelada, por seu(s) advogado(s), para apresentar as contrarrazões ao recurso de apelação (ID 136587834), no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

P.

I.

Natal/RN, 19 de novembro de 2024.

LENILSON SEABRA DE MELO Chefe de Secretaria/Analista Judiciário (documento assinado digitalmente, na forma da Lei n°. 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0833556-23.2024.8.20.5001.

Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: CARLA JESSICA RODRIGUES SALES Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 162, § 4º, do CPC) Procedo à intimação da parte autora, por seu advogado(a), para apresentar réplica à contestação, no prazo de 15 (quinze) dias.

Natal/RN, 18 de junho de 2024 FABRIZIA FERNANDES DE OLIVEIRA Analista Judiciário (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo nº 0833556-23.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLA JESSICA RODRIGUES SALES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Endereço para cumprimento do mandado: Rua Mipibu, 511, - até 729/730, Petrópolis, NATAL - RN - CEP: 59020-250 DECISÃO INTERLOCUTÓRIA - MANDADO JUDICIAL Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por CARLA JESSICA RODRIGUES SALES contra UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO por meio da qual se pretende obter a cobertura de 03 (três) ampolas de AJOVY (FREMANEZUMABE) 225mg para avaliação médica da melhora clínica da paciente diagnosticada com quadro de Cefaleia com Padrão Migranoso (CID10: G43) refratária.

Nos termos da petição inicial, a demandante está sendo acompanhada pelo médico assistente há quatro anos, submetendo-se a diversas terapias com uso de fármacos, tais como, TOPIRAMATO, FLUNARIZINA, NORTRIPTILINA, VALPROATO DE SÓDIO e DULOXETINA associado com acupuntura e reumatologia (para investigação de fibromialgia), sem melhora satisfatória da patologia que a acomete.

O laudo médico de ID. 121832767 prescreve para a paciente o uso de terapia com anticorpo monoclonal, especificamente o medicamento fremanezumabe, para evoluir a melhoria clínica, diante dos tratamentos prévios sem sucesso.

A negativa do plano de saúde (ID. 121832774) teve por fundamento a ausência de previsão da medicação requisitada no Rol da ANS, dentre os medicamentos da classe "medicações imunobiológicas", bem como dentre as "terapias imunobiológicas endovenosas, intramuscular ou subcutânea (com diretriz de utilização)".

A demandante destaca que o Rol da ANS prevê a cobertura obrigatória de TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA. É o relatório.

Inicialmente, presentes os requisitos legais, defere-se o benefício da justiça gratuita.

A concessão de tutela de urgência de natureza antecipada no processo de conhecimento é disciplinada pelo art. 300 do CPC, condicionando-se à existência concomitante de “elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” desde que não haja “perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”.

No caso presente, o cerne da pretensão autoral consiste em aferir se é devida a cobertura pelo plano de saúde de terapia imunobiológica mediante uso da medicação AJOVY (FREMANEZUMABE) 225mg, que não se acha expressamente prevista no Rol de procedimentos da ANS.

A propósito, colhe-se do Rol anexo à Resolução Normativa nº 465 da ANS de 01/04/2021, que o procedimento "TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA" encontra previsão de cobertura obrigatória, muito embora sem que haja menção especificamente do medicamento prescrito pelo médico assistente.

A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do Rol Exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Acerca do tema, merece destaque recente julgado do STJ: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES.

REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022.

ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS.

COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE.

NEOPLASIA.

EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1.

O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2.

A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3.

Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4.

Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) Não é diversa a jurisprudência mais recente do TJRN: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DEFERIDA EM 1º GRAU.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO “URETEROSCÓPIA DE DUPLO J BLACK DO FABRICANTE COOK E FIO GUIA HIDROFÍLICO”.

NEGATIVA DA OPERADORA MÉDICA AGRAVANTE.

LAUDO MÉDICO ATUALIZADO INDICANDO A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO.

IMPRESCINDIBILIDADE PARA A VIDA DA PACIENTE.

NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA RECORRIDA.

APLICABILIDADE DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/1998, ALTERADO PELA LEI FEDERAL Nº 14.454/2022.

DECISÃO MANTIDA.

PRECEDENTES.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807989-89.2023.8.20.0000, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 22/03/2024, PUBLICADO em 22/03/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA NA ORIGEM.

AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE.

AUTOR PORTADOR DE DOENÇA CARDÍACA.

CUSTEIO DO EXAME NECESSÁRIO À ADEQUADA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.

MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO TRIDIMENSIONAL.

ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

LISTA QUE POSSUI CARÁTER EXEMPLIFICATIVO NOS TERMOS DA LEI Nº 14.454/2022.

PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL EVIDENCIADO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

PERIGO DA DEMORA DEMONSTRADO.

RISCO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807397-45.2023.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) No caso presente, o relatório médico de ID. 121832774 é inequívoco em prescrever o medicamento como alternativa terapêutica mais adequada ao enfrentamento do quadro clínico da paciente, diante de seu histórico de ineficácia dos tratamentos anteriores, o que sinaliza de forma satisfatória, ao menos no presente momento de cognição sumária, para o atendimento, a critério do médico assistente, ao requisito do art. 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, com a redação da Lei nº 14.454/2022, no que pertine à comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, circunstância que deverá ser desconstituída pelo demandado no curso da instrução processual, observada a inversão do ônus probatório (art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90), por se tratar de relação consumerista (Súmula nº 608, STJ).

Especificamente em relação ao fármaco prescrito, AJOVY (FREMANEZUMABE), destacam-se julgados do TJRN e TJSP favoráveis à sua cobertura contratual pelos planos de saúde: EMENTA: CIVIL E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE MEDICAMENTO (AJOVY).

DIAGNÓSTICO DE MIGRÂNEA CRÔNICA (ENXAQUECA).

ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTO ATESTADO POR EQUIPE MÉDICA COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER QUE SE IMPÕE.

RECURSO ADESIVO DA PARTE AUTORA.

PLEITO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

NÃO CARACTERIZADO.

NEGATIVA QUE À ÉPOCA FOI PAUTADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PODERIA PERMITIR À OPERADORA AGIR NAQUELE SENTIDO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0859477-86.2021.8.20.5001, Magistrado(a) AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Tribunal Pleno, JULGADO em 10/03/2023, PUBLICADO em 10/03/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Irresignação contra decisão que, na ação de obrigação de fazer proposta pelo agravante contra a operadora de seguro saúde, negou pedido de antecipação de tutela para fornecimento de medicamento – Fremanezumabe - Ajovy.

Cabimento.

Diante do quadro apresentado e tendo em vista a prescrição do médico assistente, presente a necessidade do tratamento a fim de proporcionar melhora no quadro de saúde e na qualidade de vida do agravante, devendo ser concedido o tratamento, primando-se pelo bem da vida almejado, sua saúde.

Precedente desta Câmara.

Recurso provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2077765-76.2024.8.26.0000; Relator (a): James Siano; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 21ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/05/2024; Data de Registro: 18/05/2024) Apelação.

Plano de saúde.

Sentença de improcedência.

Apelante diagnosticada com enxaqueca crônica (migrânea crônica).

Indicação médica para o uso de AJOVY 225mg (Fremanezumabe) injetável.

Negativa de cobertura.

Abusividade se há expressa indicação médica.

Compete ao plano estabelecer quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido.

Aplicação da súmula 102 deste TJSP.

Necessidade da paciente incontroversa.

Cobertura devida.

Exclusão que contraria a própria função social do contrato de plano de saúde.

Sentença reformada.

Recurso provido. (TJSP; Apelação Cível 1029107-59.2023.8.26.0554; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santo André - 7ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/05/2024; Data de Registro: 16/05/2024) Agravo de instrumento.

Plano de saúde.

Tutela de urgência.

Recurso contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para impor à agravante o fornecimento do medicamento prescrito à agravada ("Ajovy - Fremanezumabe").

Requisitos do art. 300, "caput", do CPC preenchidos.

Documentação médica apresentada pela paciente que dá conta da necessidade e da urgência na realização do tratamento.

Irrelevância da alegada ausência de previsão do medicamento no rol da ANS.

Inteligência da Lei nº 14.454/22 e da Súmula 102 desta Corte.

Irrelevância também do alegado caráter off-label da prescrição.

Medicamento que, ademais, tem novo registro junto à ANVISA e expressa indicação para tratamento de enxaqueca.

Precedentes.

Tutela de urgência reversível.

Danos à saúde da agravada que podem se mostrar permanentes.

Decisão mantida.

Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2059449-15.2024.8.26.0000; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/05/2024; Data de Registro: 15/05/2024) Sendo assim, demonstrada a urgência do procedimento e a eficácia do tratamento prescrito pelo médico assistente, negar-se o acesso do paciente a referida opção terapêutica sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade, notadamente à luz do que dispõe o art. 47, da Lei nº 8.078/90, nos termos do qual “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Caso eventualmente venha a ser demonstrado no curso da instrução processual que a prescrição médica não se coadunava com o quadro clínico do paciente ou que os procedimentos prescritos se mostraram excessivos ou indevidos, será possível a conversão em perdas e danos, impondo ao paciente o ressarcimento, medida menos gravosa que simplesmente negar a cobertura, e mais consentânea com o objeto primordial do contrato firmado entre as partes, a saber, a preservação da vida e da integridade física do segurado.

Com essas considerações, entendo demonstrada a probabilidade do direito alegado pela parte autora e a reversibilidade da medida.

Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, o mesmo decorre do sofrimento físico decorrente do quadro clínico de Cefaleia com Padrão Migranoso (CID10: G43) refratária enfrentado pela paciente há muitos anos.

Isto posto, defiro o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada para determinar que UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO autorize a cobertura em favor de CARLA JESSICA RODRIGUES SALES de 03 (três) ampolas de AJOVY (FREMANEZUMABE) 225mg para avaliação médica da melhora clínica da paciente diagnosticada com quadro de Cefaleia com Padrão Migranoso (CID10: G43) refratária, integralmente nos termos da prescrição do médico assistente, sem prejuízo da continuidade do tratamento, a critério do médico assistente.

Intime-se em caráter de urgência, utilizando a presente decisão como mandado, determinando que o plano de saúde autorize a cobertura do procedimento no prazo de cinco dias, sob pena de multa única no valor de R$ 5.000,00 em caso de negativa de autorização de qualquer procedimento prescrito, passível de majoração em caso de reiteração do descumprimento.

Cite-se a parte ré para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na inicial.

Contestado o feito, intime-se o autor a se manifestar em 15 dias.

Conclusos após.

Natal/RN, data registrada no sistema.

OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) ENDEREÇO ELETRÔNICO PARA VISUALIZAÇÃO DOS DOCUMENTOS DO PROCESSO: https://pje1g.tjrn.jus.br/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam Documentos associados ao processo Título Tipo Chave de acesso** Petição Inicial Petição Inicial 24052112241298400000114021719 Inicial - Carla Jéssica x Unimed - enxaqueca REV(1) Petição 24052112241412400000114021722 01 - CNH CARLA JESSICA Documento de Identificação 24052112241425100000114021723 02 - COMPROVANTE DE ENDEREÇO Documento de Comprovação 24052112241434900000114021724 03 - PROCURACAO Procuração 24052112241445600000114021725 04 - DECLARAÇÃO DE HIPOSSUFICIENCIA Documento de Comprovação 24052112241464500000114021726 05 - CARTEIRA DO PLANO Outros documentos 24052112241479600000114021727 06 - AJOVY BULA Outros documentos 24052112241489900000114021728 07 - LAUDO MEDICO 01 04 2024 Outros documentos 24052112241503500000114021729 08 - LAUDO MEDICO 28 02 2024 Outros documentos 24052112241515100000114021730 09 - LAUDO NEUROLOGICO 23 03 2023 Outros documentos 24052112241525900000114021731 10 - LAUDO NEUROLOGICO 29 07 2022 Outros documentos 24052112241539000000114021732 11 - PRESCRICAO AJOVY 28 02 2024 Outros documentos 24052112241552000000114021734 12 - REGISTRO OUVIDORIA 10 04 2024 Outros documentos 24052112241562800000114021737 13 - COTACAO MEDICAMENTO Outros documentos 24052112241574000000114021741 14 - Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN473 Outros documentos 24052112241586800000114021742 15 - DUT cp_61_65 Outros documentos 24052112241599800000114021744 16 - Nota Fiscal 1 Nota Fiscal 24052112241611100000114021745 17 - Nota Fiscal 2 Nota Fiscal 24052112241622500000114021746 18 - REGISTRO AJOVY ANVISA Outros documentos 24052112241636600000114021747