TJRN - 0805564-55.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0805564-55.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado(s): HAROLDO NUNES Polo passivo P.

C.

B.

D.

D.

F. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

USUÁRIO ACOMETIDO POR TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA PARA O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

EVIDENCIADA A ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO AO ATENDIMENTO EM QUESTÃO.

PRESENTES OS REQUISITOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA VINDICADA EM PRIMEIRO GRAU DE JURISDIÇÃO.

NEGATIVA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES DESTA EGRÉGIA CORTE DE JUSTIÇA E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a segunda turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em harmonia com o parecer ministerial, em conhecer do agravo de instrumento, para, no mérito, julgá-lo desprovido, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão proferida pelo Juízo da 14ª Vara da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação Ordinária de nº 0826088-08.2024.8.20.5001, deferiu a tutela de urgência “para condenar a ré a custear conforme solicitado (alínea ‘b’ do Capítulo XI da Petição Inicial --- Id n 119438200), em até 03 (três) dias, a contar de quando for visitada pelo Oficial de Justiça que a intimar, sob pena de aplicação de multa cominatória de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por cada dia de atraso ou ato de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais)”.

Em suas razões recursais, a recorrente alega que a tutela de urgência em referência foi deferida sem que fossem demonstrados seus requisitos autorizadores – art. 300 do CPC.

Pontua que o menor continua realizado seu tratamento em rede credenciada na seguradora, havendo apenas uma readequação da carga horária.

Aduz que sua recusa encontra total respaldo no fato de estar fundamentada sob os termos pactuados, esclarecendo que “verificou divergência médica em nos procedimentos solicitados, razão pela qual, em atendimento as normas contratuais, entendeu por bem instaurar a junta médica para averiguação que deu parecer parcialmente favorável, conforme previsto pelo contrato”.

Destaca que a divergência estaria na carga horária prescrita para o tratamento.

Cita que “O ponto que merece destaque é a carga horária do tratamento que vem sendo prescrita aos portadores de transtornos do neurodesenvolvimento e síndromes genéticas.

Trata-se de ponto a ser discutido, pois muitas são as prescrições de carga horária exorbitante que, qualquer indivíduo, mesmo que não seja da área médica, consegue identificar uma sobrecarga de tratamento.” Requer a atribuição do efeito ativo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento.

Nas contrarrazões de Id 25728926, a parte agravada diz ser indevida a pretensa ingerência do plano de saúde na carga horária prescrita ao autor.

Alega que “A junta médica não possui o condão de alteração daquilo que foi visto como necessário à melhora do quadro de saúde do paciente pelo profissional que o acompanha de perto, principalmente em relação a quantidade de sessões, técnica empregada e carga horária.” Assevera que “a redução das terapias e modificação do método terapêutico pela agravante mostra-se como conduta abusiva e injustificada.” Discorre sobre a urgência do tratamento.

Por fim, requer o desprovimento do agravo.

A 14ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 27149880). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se o mérito recursal em analisar a obrigatoriedade do plano de saúde autorizar e custear o tratamento prescrito pelo médico assistente da parte autora.

Com efeito, entendo que não assiste razão ao recorrente.

De início, cumpre-nos estabelecer que ao presente caso se aplica as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que o plano de saúde fornece no mercado de consumo seus serviços médico-hospitalares e o segurado, ao contratar tais serviços, figura como destinatário final, sendo, pois, a parte demandada fornecedora e o segurado consumidor, conforme preconizam os arts. 2º e 3º, ambos do CDC.

Insurge-se a parte recorrente da decisão do juízo de origem que defere o pedido de tutela de urgência nos termos prescritos pelo médico assistente do paciente consistente em “1) Psicologia infantil (através do ABA), com devida certificação profissional em analista do comportamento – 35h/semana; 2) Fonoaudiologia infantil (LINGUAGEM/PROMPT) – 3 sessões/semana; 3) Terapia Ocupacional (com certificação em Integração Sensorial de Ayres) – 3 sessões/semana; 4) Psicomotricidade – 4 sessões/semana.” A tutela de urgência tem previsão no art. 300, do Código de Processo Civil, onde dispõe acerca dos requisitos necessários para sua concessão, vejamos: "Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." Nas razões recursais, a parte agravante sob o fundamento de que a carga horária estabelecida pelo médico que assiste o paciente é excessiva, defende que a sua negativa se mostra legítima.

Contudo, conforme jurisprudência desta Corte de Justiça e do STJ, não cabe ao plano de saúde indicar e limitar o tratamento prescrito, considerando que tal incumbência cabe ao médico assistente do paciente, vejamos: “EMENTA: AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

APLICAÇÃO RETROATIVA DA RN ANS 469/2021 E 593/2022.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL.

INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1.

Controvérsia de fundo pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2.

Jurisprudência pacífica no âmbito desta TURMA no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 3.

Superveniência de normas regulatórias excluindo a limitação do número de sessões fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia (RN ANS 469/2021 e 593/2022). 4.

Inaplicabilidade da tese da taxatividade do Rol da ANS, pois respectivo precedente excepcionou da taxatividade as limitações à cobertura de "tratamento multidisciplinar pelo método ABA". 5.

Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de normas regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas , ao revés, projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 6.

Caso concreto em que a decisão agravada se fundamenta, essencialmente, no entendimento jurisprudencial desta TURMA, não havendo falar, portanto, em aplicação retroativa da RN ANS 593/2022. 7.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.” (AgInt no REsp n. 1.975.778/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 27/4/2023.) “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

DECISÃO RECORRIDA QUE DEFERIU A MEDIDA LIMINAR.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

PRETENSÃO DE LIMITAÇÃO DAS TERAPIAS E CARGA HORÁRIA DO PLANO TERAPÊUTICO PRESCRITO.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DAS RESOLUÇÕES NORMATIVAS Nº 539/2022 E 541/2022, DA ANS.

INCOMPATIBILIDADE DAS TÉCNICAS QUE DEVE SER OBJETO DE APROFUNDAMENTO DA INSTRUÇÃO PROCESSUAL.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811823-66.2024.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 22/11/2024, PUBLICADO em 25/11/2024) “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTO AUTISMO (TEA).

MÉTODO ABA.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

PRETENSÃO RECURSAL PARA EXCLUSÃO/LIMITAÇÃO DO CUSTEIO DO TRATAMENTO.

NÃO ACOLHIMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

NATUREZA TAXATIVA MITIGADA.

IMPOSSIBILIDADE DAS RESTRIÇÕES IMPOSTAS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810501-45.2023.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 24/11/2023, PUBLICADO em 26/11/2023) Vale ressaltar que a própria ANS em Nota Técnica nº1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO (processo nº 33910-019120/2022-91), ao tratar de questão referente aos diversos métodos possíveis de aplicação para o Transtorno do Espectro Autista, registra: “No que tange à cobertura assegurada a estes beneficiários, desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

Portanto, para estas categorias profissionais, o número de sessões é ilimitado e será aquele indicado pelo médico assistente do paciente.

Além disso, as consultas médicas também são ilimitadas, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de pediatria, psiquiatria e neurologia.

Tais procedimentos visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista.

Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica”. – destaque acrescido.

Assim, através da Resolução Normativa de nº 539, de junho de 2022, a ANS ampliou suas regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, passando a ser obrigatória a partir do dia 01/07/2022 a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (autismo infantil).

In casu, no presente momento processual, pode-se inferir pela probabilidade do direito vindicado pela parte autora, na medida em que o tratamento prescrito pelo médico assistente é necessário para o satisfatório restabelecimento do autor.

Por tais razões, tenho por demonstrada a probabilidade do direito vindicado pela parte autora, ora agravada.

Igualmente, no que se refere ao perigo de dano, este se apresenta consubstanciado, tendo em vista que a descontinuidade do tratamento pode ocasionar agravamento no quadro clínico do paciente.

Acresça-se que não há irreversibilidade da medida, vez que acaso restar comprovado que o autor não possui direito ao que vindica, poderá a parte ré ser restituída do valor despendido com o tratamento da parte autora.

Nestes termos, pelas razões expostas, a decisão agravada deve ser mantida.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento do agravo, para, no mérito, julgá-lo desprovido. É como voto.

Natal/RN, 17 de Dezembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805564-55.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 17-12-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de dezembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805564-55.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 16-12-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 4 de dezembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível 0805564-55.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado(s): HAROLDO NUNES AGRAVADO: P.

C.

B.

D.

D.

F.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Relator: DESEMBARGADOR EXPEDITO FERREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão proferida pelo Juízo da 14ª Vara da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação Ordinária de nº 0826088-08.2024.8.20.5001, deferiu a tutela de urgência para determinar a parte ré “a custear conforme solicitado (alínea “b” do Capítulo XI da Petição Inicial --- Id n 119438200), em até 03 (três) dias, a contar de quando for visitada pelo Oficial de Justiça que a intimar, sob pena de aplicação de multa cominatória de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por cada dia de atraso ou ato de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais)”.

Em suas razões recursais, a recorrente alega que a tutela de urgência em referência foi deferida sem que fossem demonstrados seus requisitos autorizadores – art. 300 do CPC.

Pontua que menor continua realizado seu tratamento em rede credenciada na seguradora, havendo apenas uma readequação da carga horária.

Aduz que sua recusa encontra total respaldo no fato de estar fundamentada sob os termos pactuados, esclarecendo que “verificou divergência médica em nos procedimentos solicitados, razão pela qual, em atendimento as normas contratuais, entendeu por bem instaurar a junta médica para averiguação que deu parecer parcialmente favorável, conforme previsto pelo contrato”.

Destaca que a divergência estaria na carga horária prescrita para o tratamento.

Requer a atribuição do efeito ativo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento.

Intimada, a parte agravada oferece contrarrazões ao recurso – id 25728926. É o relatório.

Presentes os requisitos de admissibilidade genéricos e específicos exigidos pela lei processual civil, conheço do presente recurso.

Quanto ao requerimento liminar de suspensividade, possível de apreciação em razão da disciplina do art. 995, parágrafo único, e do art. 1.019, inciso I, ambos do Código de Processo Civil, imprescindível se faz observar se restaram demonstrados os requisitos legais que autorizam sua concessão.

Observada a matéria sob este enfoque, mesmo em exame preliminar, entendo como indevida a limitação de tratamento trazida pela parte recorrente.

Insurge-se o agravante sob o fundamento de que a carga horária estabelecida pelo médico que assiste a agravada é excessiva, pontuando que sua negativa se pauta de parecer de junta médica instituída para tanto.

No caso dos atos, é incontroverso que o paciente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e necessita de terapia multidisciplinar.

O fato de algum desses procedimentos não constar no rol da Agência Nacional de Saúde não significa que a sua prestação não pode ser exigida pelo segurado, uma vez que, tratando-se de rol exemplificativo, implica em conduta abusiva do plano de saúde a negativa de procedimento médico cuja patologia é prevista no contrato de plano de saúde.

Prevalece o entendimento que a alegada limitação do rol de tratamentos não pode ser utilizada como fundamento para se negar a disponibilização do tratamento, eis que tal lista diz respeito apenas a uma parcela mínima de procedimentos que os planos de saúde devem cobrir.

Com efeito, ao teor da orientação que emana do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) - AgInt no REsp 2105821 / SP.

No caso, verifico que a limitação das terapias a fim de adequar a carga horária aquelas que a junta médica instituída pelo plano de saúde reputa pertinente recai, da mesma forma, na abusividade entendida quando há plena negativa de cobertura.

Consoante entendimento pacífico de nossos Tribunais, “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor” (STJ.

Resp 1053810/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010).

Considero, portanto, abusiva a negativa de cobertura do exame indicado, apenas por mera divergência subjetiva criada pela própria operadora, em detrimento do entender da profissional que acompanha o tratamento da agravante e vivencia sua condição particular.

Sendo assim, não há plausibilidade nas alegações recursais que amparem o pedido de suspensividade em exame, o que torna desnecessário o exame do periculum in mora por se tratarem de requisitos concorrentes.

Ante o exposto, indefiro o pedido de suspensividade.

Dê-se vista dos autos à Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer conclusivo.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador EXPEDITO FERREIRA Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0805564-55.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/A Advogado(s): HAROLDO NUNES AGRAVADO: P.

C.

B.

D.

D.

F.

Relator: DESEMBARGADOR EXPEDITO FERREIRA DESPACHO Intime-se a parte agravada, por seu representante legal, para, querendo, oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar cópias e peças entendidas necessárias, conforme dispõe o art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil em vigor.

Decorrido o prazo assinalado, com ou sem manifestação, voltem-me os autos conclusos.

Intime-se.

Publique-se.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador EXPEDITO FERREIRA Relator