TJRN - 0801586-83.2021.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0801586-83.2021.8.20.5300 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES AGRAVADO: JOELMA DA SILVA CHAVES COSTA ADVOGADO: SUE ELLEN GABRIEL DA FONSECA, DIEGO MARCEL PEREIRA DE OLIVEIRA DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos apresentados pela parte agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil. À Secretaria Judiciária observar o requerimento da intimação exclusiva do Bel .

Igor Macedo Facó.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E18

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0801586-83.2021.8.20.5300 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

ADVOGADO: IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES RECORRIDO: JOELMA DA SILVA CHAVES COSTA ADVOGADO: SUE ELLEN GABRIEL DA FONSECA, DIEGO MARCEL PEREIRA DE OLIVEIRA DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id. 28316271) interposto com fundamento no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 27731069) restou assim ementado: EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

PACIENTE COM SINTOMAS DA COVID-19.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

ALEGAÇÃO DE QUE O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO HAVIA SIDO CUMPRIDO.

ILEGITIMIDADE DA RECUSA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação aos arts. 10, § 4º, 12, V, ''b'', e 16, da Lei nº 9.656/1998; 42 e 54 do Código de Defesa do Consumidor (CDC); 186, 187 e 188 do Código Civil (CC).

Preparo recolhido (Id. 28316273).

Contrarrazões apresentadas (Id. 28884721). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais (RE ou REsp) tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior (STF ou STJ), ressai o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC.

Explico.

A parte recorrente aponta malferimento aos arts. 12, V, “b” e 16, da Lei nº 9.656/1998, sob o argumento de que não houve negativa indevida de atendimento, tendo em vista que o beneficiário do plano de saúde, encontrava-se em prazo de carência contratual.

Razão pela qual, defende a inexistência ato ilícito à espécie.

Conquanto a argumentação empreendida no apelo raro, observa-se que, em verdade, a decisão objurgada alinhavou seu raciocínio com supedâneo na jurisprudência dominante do STJ.

Para tanto destaca-se trechos do acórdão objurgado (Id. 27731069): “O propósito recursal consiste em reformar a sentença, sob a justificativa de que o plano de saúde agiu de forma lícita ao negar atendimento ao autor, pois o contrato estava no período de carência. […] Sucede que, comprovado o caráter de urgência da internação, o plano de saúde não pode privilegiar as cláusulas do contrato e, ao mesmo tempo, colocar o direito constitucional à vida, previsto no art. 5º, caput, da Constituição Federal, em segundo plano.

Nesse sentido, o artigo art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98, prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento em casos de: [...] Em tal situação, o prazo de carência não pode superar 24 (vinte e quatro) horas, à luz do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98. [...] Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual que estabelece carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Vejamos: […] Na hipótese em comento, restou inegável que a paciente, em situação delicada de saúde, precisou da assistência da operadora de saúde, tendo o seu pleito negado de forma ilegítima.

Assim, considerando a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde, ao descumprir os termos do contrato, nasce à obrigação de reparar o prejuízo gerado ao autor.

Dessa forma, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, forçosa a obrigação da parte apelante de reparar os danos a que deu ensejo”.

Neste trilhar, colaciona-se arestos da Corte Cidadã: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência.

Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça."( AgInt no AgInt no AREsp 1925187/PE, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022) 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis .

Precedentes. 3.

A admissibilidade do recurso especial exige a clareza na indicação dos dispositivos de lei federal supostamente contrariados, bem como a explanação precisa da medida em que o acórdão recorrido teria afrontado cada um desses artigos, sob pena de incidência da Súmula 284/STF.4.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2233251 CE 2022/0333336-0, Relator: MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2023) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA .

PERÍODO DE CARÊNCIA.

CLÁUSULA ABUSIVA.

REVISÃO.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Cinge-se a controvérsia em reconhecer a validade da cláusula do contrato da operadora de saúde que prevê a limitação de cobertura de urgência e de emergência no período de carência. 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça preleciona que a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.

Precedentes. 4.

A modificação da conclusão do Tribunal de origem ensejaria a incursão no acervo fático-probatório dos autos e interpretação de cláusulas contratuais, o que atrai os óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2031705 SP 2021/0396245-8, Data de Julgamento: 09/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/11/2022) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

CARÁTER ABUSIVO.

SÚMULAS 302 E 597 DO STJ.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS AO ACÓRDÃO RECORRIDO.

CARÁTER PROTELATÓRIO.

APLICAÇÃO DE MULTA.

ART. 1.026, § 2º, DO CPC/2015.

AFASTAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE. 1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3.

Embargos declaratórios pretendendo a rediscussão de matéria decidida e devidamente fundamentada, caracteriza intuito protelatório, incidindo a multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC/2015. 4.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (AgInt no AREsp n. 1.989.828/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 9/6/2022.) (Grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

CARÁTER ABUSIVO.

SÚMULAS 302 E 597 DO STJ.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

QUANTUM DO DANO MORAL.

VALOR RAZOÁVEL.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg.

Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia. 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 4.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.

Precedentes. 5.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento médico de urgência a menor impúbere, após cumprimento do período de carência de 24 horas. 6.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 1938070 SP 2021/0216459-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021). (Grifos acrescidos) Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo, quanto a esse ponto específico, dada a sintonia entre a decisão recorrida e o entendimento firmado no Tribunal da Cidadania a respeito da matéria, o que avoca a incidência do teor da Súmula 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

De mais a mais, no que tange à suposta violação específica aos arts. 186, 187 e 188, do CC, sob o fundamento que inexiste dano extrapatrimonial à hipótese sub oculi, verifica-se que para se chegar a conclusões diversas das vincadas no acórdão combatido demandaria inevitável incursão no suporte fático-probatório do caderno processual, o que se afigura inviável na via eleita, ante o óbice imposto pela Súmula 7/STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial" .

Nesse sentido, vejam-se os arestos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE.

IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA.

DANOS MORAIS.

SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1.

A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2.

A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, DJe em 01/06/2022) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA.

MAMOPLASTIA REDUTORA.

MELHORA FUNCIONAL.

NATUREZA ESTÉTICA.

AUSÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1923495 SP 2021/0051251-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

CONDUTA ABUSIVA.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

Precedentes do STJ. 2.

A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2.

Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, DJe em 04/09/2020) (Grifos acrescidos) Por fim, no concernente à suposta violação aos arts. 54, 42 do CDC e ao art. 10, §4º da Lei 9.656/98, os quais versam sobre cláusula de adesão, repetição do indébito e rol da ANS, verifico que a Corte não debruçou-se sobre tais temas no acórdão em vergasta.

Nesse sentido, entendo que não houve prequestionamento de tais dispositivos de lei, o que avoca a aplicação das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal (STF), por analogia, ao caso, in verbis: "Súmula 282 - É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada". "Súmula 356 - O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento".

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, com fulcro nas Súmulas 83 e 7 do STJ e das Súmulas 282 e 356 do STF. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACÊDO FACÓ (OAB/CE 16.470).

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E18/4 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801586-83.2021.8.20.5300 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 28316271) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 6 de dezembro de 2024 ANA BEATRIZ LOPES DE MELO Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801586-83.2021.8.20.5300 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Polo passivo JOELMA DA SILVA CHAVES COSTA Advogado(s): SUE ELLEN GABRIEL DA FONSECA, DIEGO MARCEL PEREIRA DE OLIVEIRA PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n°: 0801586-83.2021.8.20.5300.

Apelante: Hapvida Assistência Médica S.A.

Advogado: Nelson Wilians Fratoni Rodrigues.

Apelada: Joelma da Silva Chaves Costa.

Advogado: Sue Ellen Gabriel Da Fonseca.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

PACIENTE COM SINTOMAS DA COVID-19.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

ALEGAÇÃO DE QUE O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO HAVIA SIDO CUMPRIDO.

ILEGITIMIDADE DA RECUSA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica S.A contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação Ordinária ajuizada por Joelma da Silva Chaves Costa, julgou a pretensão autoral nos seguintes termos: “Isto posto, e por tudo o que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para DETERMINAR que a promovida proceda com a internação da demandante, nos moldes prescritos no laudo acostado na inicial.

CONVOLO em definitivo os efeitos da tutela antecipada.

JULGO PROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor este que deve ser atualizado monetariamente pelos índices do INPC/IBGE e acrescido de juros moratórios de 1% ao mês, fluindo ambos os encargos a partir da data da publicação desta sentença.

JULGO PROCEDENTE o pedido de danos materiais, CONDENANDO a demandada ao pagamento das despesas da autora, no valor de R$ 1.700,90, com acréscimo de atualização monetária pelos índices do INPC/IBGE a partir da data da propositura desta ação, e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, sem capitalização, a partir da data da citação válida.

CONDENO a promovida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, fixando estes em 15% (quinze por cento) sobre o montante da condenação, devidamente atualizado, em consonância com o disposto no art. 85, § 2º, do CPC.” Em suas razões recursais, a parte recorrente alega, em síntese, que a parte autora, ora apelada, não cumpriu o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, aplicável nas hipóteses de internação ou de exames complexos.

Defende que não praticou qualquer ato ilícito capaz de justificar sua condenação por danos morais.

Pugna, ainda, pela redução do valor da referida condenação, caso ela seja mantida.

Ao final, requer o provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo (Id. 26613013).

Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O propósito recursal consiste em reformar a sentença, sob a justificativa de que o plano de saúde agiu de forma lícita ao negar atendimento ao autor, pois o contrato estava no período de carência.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao apreciar os autos, verifico que a paciente apresentou sintomas característicos da Covid-19, razão pela qual necessitou de internação em caráter de urgência.

A operadora de saúde, por sua vez, justificou que a negativa ocorreu em razão de o contrato ainda estar no período de carência.

Sucede que, comprovado o caráter de urgência da internação, o plano de saúde não pode privilegiar as cláusulas do contrato e, ao mesmo tempo, colocar o direito constitucional à vida, previsto no art. 5º, caput, da Constituição Federal, em segundo plano.

Nesse sentido, o artigo art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98, prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento em casos de: “I- de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III de planejamento familiar.” Em tal situação, o prazo de carência não pode superar 24 (vinte e quatro) horas, à luz do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98. “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” (destaquei).

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual que estabelece carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Vejamos: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 182 DO STJ.

RECONSIDERAÇÃO.

ACÓRDÃO RECORRIDO.

CONTRADIÇÃO.

NÃO OCORRÊNCIA.

AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

INTERNAÇÃO MÉDICA.

URGÊNCIA RECONHECIDA.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

SÚMULA N. 597 DO STJ.

DANO MORAL.

CARACTERIZAÇÃO.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

A contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte. 2.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2.1.

O Tribunal de origem afirmou que, quando da recusa de internação pelo plano de saúde, o autor se encontrava em estado de emergência médica e que, em tal quadro clínico, foi obrigado a procurar, sem auxílio algum da operadora do plano, leito disponível para atendimento na rede pública de saúde.

A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020).

Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 5.

Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos.” (AgInt no AREsp 1657633/SP, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020) (destaquei).

Na hipótese em comento, restou inegável que a paciente, em situação delicada de saúde, precisou da assistência da operadora de saúde, tendo o seu pleito negado de forma ilegítima.

Assim, considerando a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde, ao descumprir os termos do contrato, nasce à obrigação de reparar o prejuízo gerado ao autor.

Dessa forma, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, forçosa a obrigação da parte apelante de reparar os danos a que deu ensejo.

Dito isso, reputo que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixado na sentença mostra-se adequado para compensar o abalo moral experimentado pela autora.

A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais, considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC).

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 VOTO VENCIDO VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O propósito recursal consiste em reformar a sentença, sob a justificativa de que o plano de saúde agiu de forma lícita ao negar atendimento ao autor, pois o contrato estava no período de carência.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao apreciar os autos, verifico que a paciente apresentou sintomas característicos da Covid-19, razão pela qual necessitou de internação em caráter de urgência.

A operadora de saúde, por sua vez, justificou que a negativa ocorreu em razão de o contrato ainda estar no período de carência.

Sucede que, comprovado o caráter de urgência da internação, o plano de saúde não pode privilegiar as cláusulas do contrato e, ao mesmo tempo, colocar o direito constitucional à vida, previsto no art. 5º, caput, da Constituição Federal, em segundo plano.

Nesse sentido, o artigo art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98, prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento em casos de: “I- de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III de planejamento familiar.” Em tal situação, o prazo de carência não pode superar 24 (vinte e quatro) horas, à luz do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98. “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” (destaquei).

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual que estabelece carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Vejamos: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 182 DO STJ.

RECONSIDERAÇÃO.

ACÓRDÃO RECORRIDO.

CONTRADIÇÃO.

NÃO OCORRÊNCIA.

AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

INTERNAÇÃO MÉDICA.

URGÊNCIA RECONHECIDA.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

SÚMULA N. 597 DO STJ.

DANO MORAL.

CARACTERIZAÇÃO.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

A contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte. 2.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2.1.

O Tribunal de origem afirmou que, quando da recusa de internação pelo plano de saúde, o autor se encontrava em estado de emergência médica e que, em tal quadro clínico, foi obrigado a procurar, sem auxílio algum da operadora do plano, leito disponível para atendimento na rede pública de saúde.

A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020).

Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 5.

Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos.” (AgInt no AREsp 1657633/SP, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020) (destaquei).

Na hipótese em comento, restou inegável que a paciente, em situação delicada de saúde, precisou da assistência da operadora de saúde, tendo o seu pleito negado de forma ilegítima.

Assim, considerando a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde, ao descumprir os termos do contrato, nasce à obrigação de reparar o prejuízo gerado ao autor.

Dessa forma, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, forçosa a obrigação da parte apelante de reparar os danos a que deu ensejo.

Dito isso, reputo que o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) fixado na sentença mostra-se adequado para compensar o abalo moral experimentado pela autora.

A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais, considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC).

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 17% (dezessete por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 21 de Outubro de 2024.