TJRN - 0818043-15.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0818043-15.2024.8.20.5001 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo LENILDO CAMPOS BASTOS RODRIGUES Advogado(s): ANANDDHA KELLEN DE MORAIS MARQUES DOS REIS PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Apelação Cível n° 0818043-15.2024.8.20.5001.

Apelante: Humana Saúde Nordeste Ltda.

Advogado: Marcus Vinicius de Albuquerque Barreto.

Apelado: Lenildo Campos Bastos Rodrigues.

Advogada: Ananddha Kellen de Morais Marques dos Reis.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE MEDICAMENTO.

GOLIMUMABE 50MG.

ARTRITE REUMATOIDE.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO.

NEGATIVA ABUSIVA.

DANOS MORAIS.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento GOLIMUMABE 50mg para tratamento de artrite reumatoide do apelado, além de condenação por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

A operadora alega que não possui obrigação de fornecer o medicamento por não constar no rol da ANS, tratar-se de medicamento de uso domiciliar e questiona a configuração dos danos morais.

O apelado sustenta que o medicamento foi automaticamente incorporado ao rol da ANS pela Lei 14.307/22, que o tratamento é essencial conforme prescrição médica especializada, e que a negativa abusiva gerou danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir se existe obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento GOLIMUMABE 50mg para tratamento de artrite reumatoide, bem como se a negativa configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ. 4.

A Lei 14.307/22 determinou a incorporação automática ao rol de medicamentos da ANS daqueles com parecer favorável do CONITEC há mais de 60 dias, sendo que o medicamento GOLIMUMABE possui registro na ANVISA e parecer favorável do CONITEC, tendo sido incorporado ao SUS. 5.

Mesmo sem a incorporação automática, a Lei 14.454/2022 estabeleceu critérios claros para cobertura de tratamentos não inseridos no rol da ANS, determinando cobertura quando há comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, o que restou demonstrado através dos laudos médicos e estudos científicos. 6.

O argumento de tratar-se de medicamento de uso domiciliar não prospera, pois o art. 35-C da Lei 9.656/98 estabelece obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência que impliquem risco imediato de lesões irreparáveis ao paciente, conforme declaração do médico assistente. 7.

O médico reumatologista atestou a necessidade urgente e imediata do tratamento, considerando a condição específica do paciente (hipospermia e desejo de paternidade), sendo que outros medicamentos poderiam comprometer sua fertilidade. 8.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde caracteriza descumprimento contratual que extrapola o mero aborrecimento, causando angústia, sofrimento e abalo psicológico, configurando dano moral. 9.

O valor fixado em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de compensação da vítima e desestímulo à reiteração da conduta ilícita.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso conhecido e desprovido.

Honorários advocatícios majorados para 12% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento: “1.

A operadora de plano de saúde possui obrigação de fornecer medicamento com parecer favorável do CONITEC e incorporado ao SUS, em razão da incorporação automática ao rol da ANS determinada pela Lei 14.307/22. 2.

Mesmo medicamentos não constantes do rol da ANS devem ter cobertura assegurada quando há comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, conforme Lei 14.454/2022. 3.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde configura dano moral indenizável, por extrapolar o mero aborrecimento e causar sofrimento ao beneficiário em situação de vulnerabilidade.” ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Humana Saúde Nordeste Ltda contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Lenildo Campos Bastos Rodrigues, julgou o pleito autoral nos seguintes termos: “Ante o exposto, com fulcro nas razões fático-jurídicas anteriormente expendidas, JULGO PROCEDENTE a pretensão encartada na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC para: A) Confirmando a tutela e urgência deferida nestes autos, CONDENAR a empresa HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA forneça ao demandante o medicamento GOLIMUMABE 50 mg ao mês, mediante apresentação de prescrição médica mensal, sob pena de aplicação de astreintes em caso de descumprimento devendo, por tratar-se de medicamento de uso contínuo apresentar, a cada 06 (seis) meses, prescrição médica atualizada; B) Condenar a empresa demandada HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA a pagar ao demandante indenização a título de danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescida de correção monetária pelo IPCA, e juros de mora de acordo com Taxa Selic, deduzido o percentual do IPCA, nos termos do art. 389, parágrafo único e art. 406, §1º, ambos do Código Civil (redação pela Lei 14.905/2024), desde a data do presente arbitramento consoante a súmula 362 do STJ.

Condeno o demandado ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do CPC.” Em suas razões recursais, a parte recorrente alega que: A sentença deixou de observar que os tratamentos pleiteados pela parte recorrida não são abrangidos pelo contrato entabulado entre as partes e não estão incluídos em qualquer dos critérios do art. 10, § 13, I e II, da Lei 14.454.

Deixou de observar a legislação e resoluções normativas aplicáveis, especificamente quanto ao medicamento Golimumabe 50mg solicitado.

O medicamento almejado pela parte recorrida é de uso domiciliar, tendo, portanto, sua cobertura excluída do contrato firmado entre as partes.

Não restou demonstrado o tripé configurador do pleito indenizatório (ato ilícito, nexo de causalidade e dano).

Ao final, requer o provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do recurso (Id. 30773323).

A 9ª Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O ponto central da controvérsia é decidir se existe obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em fornecer o medicamento GOLIMUMABE 50mg para tratamento de artrite reumatoide do apelado.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” No caso dos autos, a operadora de saúde alega que não possui obrigação de fornecer o medicamento por não constar no rol da ANS e tratar-se de medicamento de uso domiciliar, além de questionar a configuração dos danos morais.

Por sua vez, o autor, ora apelado, afirma que o medicamento foi automaticamente incorporado ao rol da ANS pela Lei 14.307/22, que o tratamento é essencial conforme prescrição médica especializada, e que a negativa abusiva gerou danos morais.

Ao confrontar os argumentos das partes, entendo que a apelante não possui razão em suas alegações.

Em primeiro lugar, quanto à alegação de que o medicamento não consta no rol da ANS, verifica-se que a Lei 14.307/22 determinou a incorporação automática ao rol de medicamentos com parecer favorável do CONITEC há mais de 60 dias.

O medicamento GOLIMUMABE possui registro na ANVISA e parecer favorável do CONITEC, tendo sido incorporado ao SUS, o que resulta em sua inclusão automática no rol da ANS.

Além disso, mesmo que não houvesse tal incorporação automática, a Lei 14.454/2022 estabeleceu critérios claros para cobertura de tratamentos não inseridos no rol da ANS.

O § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98 (com redação dada pela Lei 14.454/22) determina que a cobertura deverá ser autorizada quando exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, o que restou amplamente demonstrado nos autos através dos laudos médicos e estudos científicos apresentados.

Quanto à alegação de tratar-se de medicamento de uso domiciliar, tal argumento não prospera.

O art. 35-C da Lei 9.656/98 estabelece a obrigatoriedade de cobertura em casos de emergência que impliquem risco imediato de lesões irreparáveis ao paciente, conforme declaração do médico assistente.

No caso, o médico reumatologista atestou a necessidade urgente e imediata do tratamento, considerando inclusive a condição específica do paciente (hipospermia e desejo de paternidade), sendo que outros medicamentos poderiam comprometer sua fertilidade.

A configuração dos danos morais também resta evidenciada.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário caracteriza descumprimento contratual que extrapola o mero aborrecimento, causando angústia, sofrimento e abalo psicológico, especialmente considerando que o paciente se encontra em situação de vulnerabilidade devido à sua condição de saúde.

O valor fixado em R$ 5.000,00 mostra-se proporcional e razoável, atendendo aos critérios de compensação da vítima e desestímulo à reiteração da conduta ilícita.

Assim, a apelante agiu de forma abusiva ao negar cobertura para medicamento essencial, devidamente prescrito por médico especialista, com eficácia comprovada cientificamente e que atende aos critérios legais para cobertura obrigatória.

A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 30 de Junho de 2025.