TJRN - 0808201-76.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0808201-76.2024.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo VITORIA SALIONARA SALES LEONEZ AVELINO Advogado(s): ROMARIO OLEGARIO LEONEZ EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DETERMINOU A AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO PARA A REALIZAÇÃO DO PARTO DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA ESPECÍFICO NÃO CUMPRIDO.

URGÊNCIA.

CONDUTA DA SEGURADORA EM CONFRONTO COM A CONSTITUIÇÃO FEDERAL, CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI N.º 9.656/1998.

IMPRESCINDIBILIDADE DO ATENDIMENTO IMEDIATO.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela antecipada, determinando a autorização da realização de parto cesáreo pela operadora de saúde.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia consiste em examinar a legalidade da negativa de cobertura do parto cesáreo em razão da alegação de carência contratual.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os laudos médicos demonstram a necessidade de intervenção imediata, em razão de condições de saúde de risco para a gestante e o feto, o que caracteriza a urgência prevista na legislação. 4.

A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico requerido pela agravada, com base no período de carência, é considerada abusiva, conforme disposto na Lei 9.656/98 e na Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, que assegura a cobertura em casos de urgência. 5.

O direito à saúde é um direito social garantido constitucionalmente, devendo o convênio médico assegurar a cobertura em situações que envolvam risco à vida e à saúde dos beneficiários.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo-se a decisão que determinou a cobertura do parto cesáreo.

Teses de julgamento: "1.

A negativa de cobertura baseada em contrato de plano de saúde em caso de urgência é abusiva e ilegal." "2.

A saúde é um direito fundamental que deve ser protegido, independentemente de cláusulas contratuais." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei 9.656/98, arts. 12, 35-C; Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; TJRN, Agravo de Instrumento, 0801173-57.2024.8.20.0000; TJRN, Agravo de Instrumento, 0800181-67.2022.8.20.0000 ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em turma, em consonância com o parecer ministerial, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento (Id. 25504703) interposto pela Hapvida Assistência Médica LTDA em face de decisão exarada pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da ação de obrigação de fazer n.º 0812606-66.2024.8.20.5106, deferiu a medida ali pleiteada nos seguintes termos (id 122570373 dos autos de origem): "Por essas razões, com respaldo nos art. 497, 536 e 537, do Código de Processo Civil, APLICO A TUTELA ANTECIPADA, para determinar à ré que autorize/custei, de imediato, a realização do parto cesáreo, com a internação e a cobertura para todos os procedimentos necessários à prestação de assistência à parte autora e ao bebê, conforme solicitação médica acostada no ID de nº 122568906sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao procedimento, o que faço com base no art. 537 do CPC, até ulterior decisão." Em suas razões recursais (Id. 25504703) defendeu que a demonstração da probabilidade do direito se encontra consubstanciada na inexistência de obrigatoriedade de cobertura da internação almejada, já que a agravada não cumpriu o período de carência estabelecido em lei e no contrato.

Argumentou, ainda, que o periculum in mora estaria configurado em razão dos graves prejuízos no custeio imensurável do tratamento que não deveria ser coberto.

Requereu, ao final, a atribuição de efeito suspensivo sustar a liminar deferida.

Preparo pago (Id. 25504705).

Sem contrarrazões (Id. 26277402).

Parecer ministerial opinando pelo desprovimento do recurso (Id. 26331968). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se o mérito recursal em examinar o acerto da decisão que determinou liminarmente que a operadora de saúde autorizasse procedimento cirúrgico requerido, parto de urgência.

Faz-se imperioso registrar que a demanda deve ser analisada levando-se em consideração não apenas as disposições contidas no instrumento contratual, mas também sob o prisma do Código de Defesa do Consumidor e do Direito à saúde, este consolidado na Constituição Federal.

Na espécie, observo do arcabouço processual que a recorrida, usuária do plano de saúde recorrente, necessitava se submeter a parto cesárea, em caráter urgente, tendo este sido negado sob a alegação de que seu contrato se encontrava em período de carência.

Analisando os autos, entretanto, verifico que as indicações da cesariana (Id. 122568908 - da origem) foram feitas pelos médicos José Matheus Silveira (CRM/RN 9739) e Diogo Barbalho Chaves (CRM/RN 6361), ginecologista/obstetra e hematologista, respectivamente, os quais atestam que a gestante apresentava pré-natal de alto risco por apresentar trombofilia, duas perdas gestacionais prévias, perigo na gestação para eventos mórbidos, redução de líquido e percentil de crescimento do bebê, de modo que não se poderia retardar o parto para além de 38 semanas pela ameaça de complicações materno fetais.

Nestes casos, é cediço que a seguradora contratada não pode se escusar da conduta prescrita pelo profissional que a indica, especialmente porque, na situação exposta, o atendimento deve ser realizado imediatamente.

Isso se torna ainda mais relevante, considerando que a paciente já atingiu a idade gestacional expressamente indicada, tornando a cobertura obrigatória, independente de carência, devido às condições de risco à saúde da paciente e do feto.

Essa situação está em conformidade com a Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde.

Vejamos: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Acerca do assunto examinado, insta consignar que o Superior Tribunal de Justiça, por meio da Súmula 597, pacificou o entendimento de que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas, contado da data da contratação".

Com efeito, constatado que a situação era hipótese de urgência, cuja cobertura é obrigatória e que a carência para tais casos é de apenas vinte e quatro horas, eis que privilegia a proteção à saúde e à vida, considera-se ilícita a negativa de cobertura pelo agravante.

Ademais, não se pode olvidar que a saúde é direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no âmbito da Administração Pública ou no plano privado, sendo esta última a hipótese em epígrafe.

Neste sentido: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

DECISÃO QUE DETERMINOU A AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO PARA A REALIZAÇÃO DO PARTO DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA ESPECÍFICO NÃO CUMPRIDO.

URGÊNCIA.

CONDUTA DA SEGURADORA EM CONFRONTO COM A CONSTITUIÇÃO FEDERAL, CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI N.º 9.656/1998.

IMPRESCINDIBILIDADE DO ATENDIMENTO IMEDIATO.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 35-C, II, DA LEI 9.656/1998.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801173-57.2024.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 30/08/2024, PUBLICADO em 02/09/2024) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE.

PARTO PREMATURO.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA VERIFICADA.

CARÊNCIA DE 24 HORAS.

DEVER DE ATENDIMENTO PREVISTO NA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

LIMITAÇÃO DE HORAS QUE NÃO SE APLICA AO SEGMENTO DE ATENDIMENTO HOSPITALAR.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800181-67.2022.8.20.0000, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/04/2022, PUBLICADO em 25/04/2022) Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e nego-lhe provimento, mantendo a decisão na íntegra. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 21 de Outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0808201-76.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 21-10-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 9 de outubro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Berenice Capuxú na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0808201-76.2024.8.20.0000 Agravante: Hapvida Assistência Médica LTDA Advogado(a): Nelson Wilians Fratoni Rodrigues e Igor Macedo Faco Agravada: Vitoria Salionara Sales Leonez Avelino Relatora: Desembargadora Berenice Capuxú DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento (Id. 25504703) interposto pela Hapvida Assistência Médica LTDA em face de decisão exarada pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da ação de obrigação de fazer n.º 0812606-66.2024.8.20.5106, deferiu a medida ali pleiteada nos seguintes termos (id 122570373 dos autos de origem): "Por essas razões, com respaldo nos art. 497, 536 e 537, do Código de Processo Civil, APLICO A TUTELA ANTECIPADA, para determinar à ré que autorize/custei, de imediato, a realização do parto cesáreo, com a internação e a cobertura para todos os procedimentos necessários à prestação de assistência à parte autora e ao bebê, conforme solicitação médica acostada no ID de nº 122568906sob pena de penhora eletrônica, via SISBAJUD, do valor correspondente ao procedimento, o que faço com base no art. 537 do CPC, até ulterior decisão." Em suas razões recursais (Id. 25504703) defendeu que: a) a demonstração da probabilidade do direito se encontra consubstanciada na inexistência de obrigatoriedade de cobertura da internação almejada, já que a agravada não cumpriu o período de carência estabelecido em lei e no contrato; e b) o periculum in mora estaria configurado em razão dos graves prejuízos no custeio imensurável do tratamento que não deveria ser coberto.

Requer, ao final, a atribuição de efeito suspensivo sustar a liminar deferida.

Preparo pago (Id. 25504705). É o relatório.

De acordo com a regra do art. 1.019, I, do CPC, o relator do Agravo de Instrumento pode atribuir efeito suspensivo ao recurso, ou conceder-lhe efeito ativo, desde que comprovados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, CPC).

Em análise superficial, própria deste momento processual, entendo que não merece ser concedido o efeito pretendido.

Na espécie, observo do arcabouço processual que a recorrida, usuária do plano de saúde recorrente, necessitava se submeter a parto cesárea, em caráter urgente, tendo este sido negado sob a alegação de que seu contrato se encontrava em período de carência.

Analisando os autos, entretanto, verifico que as indicações da cesariana (Id. 122568908 - da origem) foram feitas pelos médicos José Matheus Silveira (CRM/RN 9739) e Diogo Barbalho Chaves (CRM/RN 6361), ginecologista/obstetra e hematologista, respectivamente, os quais atestam que a gestante apresenta pré-natal de alto risco por apresentar trombofilia, duas perdas gestacionais prévias, perigo na gestação para eventos mórbidos, redução de líquido e percentil de crescimento do bebê, de modo que não se poderá retardar o parto para além de 38 semanas pela ameaça de complicações materno fetais.

Nestes casos, é cediço que não pode a seguradora contratada se escusar da conduta prescrita pela profissional que a indica, notadamente porque na situação exposta o atendimento necessita ser realizado imediatamente, sobretudo considerando que aquela já atingiu a idade gestacional expressamente prescrita, sendo, portanto, a cobertura obrigatória, independente de carência, pois em condições de risco à paciente e ao feto, nos termos da Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros de assistência à saúde, vejamos: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (...) Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Sendo assim, não se verifica a probabilidade do direito vindicado pelo recorrente, sendo prescindível o exame do periculum in mora por se tratar de requisito concomitante.

Ante o exposto, indefiro o pedido de atribuição de efeito ativo ao presente Agravo de Instrumento.

Intime-se o agravado para, querendo, apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 dias, facultando-lhe juntar cópias das peças que entenderem convenientes (NCPC.

Art. 1019, II).

Em seguida, à Procuradoria de Justiça para parecer.

Após, conclusos.

Cumpra-se.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora