TJRN - 0819178-96.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0819178-96.2023.8.20.5001 Polo ativo EDNA MARIA DA SILVA e outros Advogado(s): Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO CÍVEL.

ART. 932, INCISO IV, do CPC.

PEDIDO DE REFORMA.

INADMISSIBILIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTOS MÉDICOS EM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

DISPENSA DO PRAZO DE CARÊNCIA.

NEGATIVA DA OPERADORA.

ABUSIVIDADE.

RECUSA INDEVIDA.

PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

SÚMULA 30 DO TJ/RN.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO A Segunda Câmara Cível, em Turma, por maioria de votos, conheceu e negou provimento ao agravo interno, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A em face da decisão monocrática que, com base no art. 932, IV, do Código de Processo Civil, julgou desprovido o apelo interposto, com fundamento na Súmula nº 597 do STJ.

Em suas razões recursais, alega, em resumo: a) “EM NENHUM MOMENTO a parte adversa deixou de ser atendida ou receber a devida assistência médica, assim, não houve falha, ineficiência ou prática de ato ilícito na prestação dos serviços, tendo, inclusive, no dia do fato, sido prestado o devido atendimento”; b) “Exigir o cumprimento da carência jamais pode ser entendido como um ato ilícito, pois os prazos carenciais são uma garantia legal do setor de saúde suplementar”; c) “tendo aderido aos serviços da Ré em 13/01/2023, na data em que buscou expediente em questão, 13/04/2023, a parte adversa não contava com 180 dias de plano”, de modo que não possuía a quantidade de dias necessários para requerer o expediente almejado; d) “ao contrário do que prega parte da jurisprudência, os planos de saúde NÃO ESTÃO OBRIGADOS - NEM PROMETEM ISSO CONTRATUALMENTE, a prestar uma assistência integral e irrestrita a todas as necessidades do consumidor, pois se assim fosse, estaríamos equiparando o serviço privado àquele inerente ao Estado”; e) “a paciente NÃO TEVE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA NEGADO, porém a continuidade do atendimento com internação hospitalar, só poderia se dar de maneira particular ou junto ao SUS, não havendo qualquer ato ilícito no agir da Operadora.

Resta demonstrada a total boa-fé da Recorrente na condução do caso em comento, uma vez que agiu em total apreço às cláusulas pactuadas pelas partes e às normativas vigentes, não sendo razoável qualquer alegação de ilicitude”.

Requer, ao final, a reforma da Decisão Monocrática recorrida, para julgar improcedente a demanda.

Embora intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões.

Sem parecer. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço o recurso.

Trata-se de agravo interno em sede de apelação, a qual buscava a reforma da sentença proferida pelo Juiz de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos do processo nº 0819178-96.2023.8.20.5001, julgou procedente a pretensão inicialmente formulada, a fim de garantir a cobertura integral do tratamento especificado na inicial, com internação hospitalar, confirmando a tutela de urgência em todos os seus termos (Id 24233491).

Nesse contexto, importante mencionar os fundamentos utilizados pela decisão que, de forma monocrática, negou provimento ao apelo: “Com efeito, da análise dos autos, verifica-se que, de acordo com o Formulário de Emergência Clínica (Id orig. 98589836, págs. 5/54), em 09/10/2023 a recorrida (53 anos), diagnosticada com câncer no pulmão e metástase no cérebro, deu entrada no pronto socorro, levada por equipe do SAMU, com pneumonia, febre, dispneia, dores no tórax e cabeça, além do nível de saturação em 89% (oitenta e nove por cento), surgindo, na evolução clínica, derrame pleural moderado e septicemia.

Nesse contexto, de forma acertada, o juiz de primeiro grau aplicou a Súmula nº 597 do STJ, pois ainda que não tenha feito expressa menção ao enunciado, utilizou-se de sua ratio decidendi os seguintes fundamentos (Id 24233490): A operadora do plano de saúde não pode escolher a que situações atribuir a emergência, nem limitar as hipóteses legais.

O artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98 estabelece a carência máxima de 24 (vinte e quatro horas) para o atendimento em casos de urgência e emergência.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado, de modo a colocar em risco o eficiente amparo à vida e à saúde (AgRg no AREsp 110.818/RS; AgRg no AREsp 327.767/CE; AgRg no AREsp 213.169/RS: REsp 1.243.632/RS: AgRg no Ag 845.103/SP; AgRg no REsp 929.893/PR).

Em tal situação, o atendimento deve ser pleno, a fim de solucionar a enfermidade e não há amparo legal para a limitação imposta.

E qualquer norma editada com esse fim agride o princípio maior que deve reger os contratos de plano de saúde, que é o do tratamento adequado.

O Código de Defesa do Consumidor estabelece no artigo 51, § 1º.

Realce-se, ainda, que há também súmula deste Tribunal de Justiça, qual seja, a de nº 30, aduzindo à abusividade da referida negativa.

Confira-se: Súmula nº 30/TJRN: “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998.

Reputa-se, no caso, como verificada a situação a que alude o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, de emergência, caracterizada pelos documentos que se fizeram acompanhar da inicial, indicando a imprescindibilidade de realização de imediato procedimento para tratamento da enfermidade citada anteriormente.

Neste compasso, não há como adotar outro entendimento, senão aquele de que, de fato, não podia o recorrente se negar ao cumprimento da sua obrigação de providenciar os cuidados indispensáveis à apelada, inclusive aqueles decorrentes do tratamento inicial, nos termos do posicionamento do Superior Tribunal de Justiça acima declinado”.

Desse modo, não obstante o esforço argumentativo da agravante, tem-se que a mesma não trouxe argumentos suficientes a infirmas a decisão de desprovimento do apelo anteriormente proferida, sobretudo porque a saúde é direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção, proteção e recuperação, seja no âmbito da Administração Pública ou no plano privado, sendo esta última a hipótese em epígrafe.

Assim, constatado que a pretensão inicial era de obrigação de fazer e que a situação era de urgência, não há outra conclusão senão a de que a cobertura é obrigatória e que a carência para tais casos é de apenas vinte e quatro horas, não se podendo acolher os argumentos da recorrente para eximir-se da obrigação para a qual foi contratada, porquanto o direito da parte autora se encontra dentro dos permissivos contratuais e legais.

Ante o exposto, voto pelo desprovimento do agravo interno.

Luiz Alberto Dantas Filho Juiz Convocado - Relator Natal/RN, 29 de Outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0819178-96.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 29-10-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 16 de outubro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO DESPACHO Nos termos do art. 1.021, § 2.º, do CPC, determino a intimação da parte apelada para, querendo, contra-arrazoar, no prazo legal, o recurso de agravo interno interposto.

Após, à conclusão.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Desembargadora Maria de Lourdes Azêvedo Relatora

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Lourdes de Azevedo na Câmara Cível DECISÃO Apelação Cível interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A em face da sentença proferida pelo Juiz de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos do processo nº 0819178-96.2023.8.20.5001, julgou procedente a pretensão inicialmente formulada, a fim de garantir a cobertura integral do tratamento especificado na inicial, com internação hospitalar, confirmando a tutela de urgência em todos os seus termos (Id 24233491).

Em suas razões recursais, sustenta que a sentença deve ser reformada, alegando para tanto, em resumo, que “a todo o momento a equipe médica prestou assistência, realizando minuciosas avaliações clínicas, exames investigativos, prescrevendo medicamentos indicados ao caso, tudo isso para estabilizar a paciente e afastar qualquer risco.

Contudo, para INTERNAÇÃO ou EXAMES COMPLEXOS havia a ausência de cumprimento de período de carência, uma vez que NÃO havia transcorrido o período de 180 (cento e oitenta) dias”.

Requer, ao final, o provimento do apelo para julgar improcedente a pretensão autoral.

Em sede de contrarrazões, a parte apelada pugnou pelo desprovimento do recurso.

Instado a se manifestar, o 16º Procurador de Justiça entendeu desnecessária a intervenção ministerial. É o relatório.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível.

Inicialmente, destaque-se caber ao Relator negar provimento liminarmente ao recurso nos moldes da disposição constante do art. 932, do CPC, abaixo transcrito: Art. 932.

Incumbe ao relator: [...] IV - negar provimento a recurso que for contrário a: a) súmula do Supremo Tribunal Federal, do Superior Tribunal de Justiça ou do próprio tribunal; b) acórdão proferido pelo Supremo Tribunal Federal ou pelo Superior Tribunal de Justiça em julgamento de recursos repetitivos; c) entendimento firmado em incidente de resolução de demandas repetitivas ou de assunção de competência; A hipótese em análise, consigne-se, amolda-se perfeitamente à normativa supra, sendo imperativo, pois, o desprovimento liminar do apelo.

Com efeito, da análise dos autos, verifica-se que, de acordo com o Formulário de Emergência Clínica (Id orig. 98589836, págs. 5/54), em 09/10/2023 a recorrida (53 anos), diagnosticada com câncer no pulmão e metástase no cérebro, deu entrada no pronto socorro, levada por equipe do SAMU, com pneumonia, febre, dispneia, dores no tórax e cabeça, além do nível de saturação em 89% (oitenta e nove por cento), surgindo, na evolução clínica, derrame pleural moderado e septicemia.

Nesse contexto, de forma acertada, o juiz de primeiro grau aplicou a Súmula nº 597 do STJ, pois ainda que não tenha feito expressa menção ao enunciado, utilizou-se de sua ratio decidendi os seguintes fundamentos (Id 24233490): A operadora do plano de saúde não pode escolher a que situações atribuir a emergência, nem limitar as hipóteses legais.

O artigo 12, V, c, da Lei 9.656/98 estabelece a carência máxima de 24 (vinte e quatro horas) para o atendimento em casos de urgência e emergência.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado, de modo a colocar em risco o eficiente amparo à vida e à saúde (AgRg no AREsp 110.818/RS; AgRg no AREsp 327.767/CE; AgRg no AREsp 213.169/RS: REsp 1.243.632/RS: AgRg no Ag 845.103/SP; AgRg no REsp 929.893/PR).

Em tal situação, o atendimento deve ser pleno, a fim de solucionar a enfermidade e não há amparo legal para a limitação imposta.

E qualquer norma editada com esse fim agride o princípio maior que deve reger os contratos de plano de saúde, que é o do tratamento adequado.

O Código de Defesa do Consumidor estabelece no artigo 51, § 1º.

Realce-se, ainda, que há também súmula deste Tribunal de Justiça, qual seja, a de nº 30, aduzindo à abusividade da referida negativa.

Confira-se: Súmula nº 30/TJRN: “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998.

Reputa-se, no caso, como verificada a situação a que alude o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98, de emergência, caracterizada pelos documentos que se fizeram acompanhar da inicial, indicando a imprescindibilidade de realização de imediato procedimento para tratamento da enfermidade citada anteriormente.

Neste compasso, não há como adotar outro entendimento, senão aquele de que, de fato, não podia o recorrente se negar ao cumprimento da sua obrigação de providenciar os cuidados indispensáveis à apelada, inclusive aqueles decorrentes do tratamento inicial, nos termos do posicionamento do Superior Tribunal de Justiça acima declinado.

Outra, aliás, não tem sido a postura deste Tribunal de Justiça, por suas três câmaras cíveis, em demandas similares, como se percebe dos arestos que seguem (grifos acrescidos): EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO HOSPITAL CONFIRMADA EM SEDE DE JULGAMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PACIENTE NECESSITANDO DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA.

SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE USUÁRIO EM PERÍODO DE CARÊNCIA.

INEXISTÊNCIA.

CARÊNCIA DE VINTE QUATRO HORAS PARA URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS.

NEGATIVA INDEVIDA.

SÚMULAS NOS 597 DO STJ E 30 DO TJRN.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA.

TRANSMISSIBILIDADE DO DIREITO À INDENIZAÇÃO COM O FALECIMENTO DO TITULAR AOS HERDEIROS.

EXEGESE DA SÚMULA 642 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

DANO MORAL EVIDENTE.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0845952-13.2016.8.20.5001, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 25/11/2023, PUBLICADO em 27/11/2023) EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CATETERISMO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

IRRELEVÂNCIA.

PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

ENUNCIADO Nº 597 DA SÚMULA DO STJ.

ENUNCIADO Nº 30 DA SÚMULA DO TJRN.

RECUSA ABUSIVA.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO.

DOZE PRIMEIRAS HORAS (RESOLUÇÃO Nº 13/1998 DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR).

NORMA DE HIERARQUIA INFERIOR QUE NÃO PODE RESTRINGIR O QUE A LEI ESPECIAL NÃO RESTRINGE.

PRECEDENTES.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO NA ORIGEM (R$ 20.000,00).

REDUÇÃO (R$ 5.000,00).

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

JUROS DE MORA.

TERMO INICIAL.

CITAÇÃO.

CORREÇÃO MONETÁRIA.

TERMO INICIAL.

ARBITRAMENTO.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801899-10.2022.8.20.5300, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/11/2023, PUBLICADO em 17/11/2023) EMENTA: CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA EM AUTORIZAR CIRURGIA CORRETIVA EM CRIANÇA COM HIDROCEFALIA OBSTRUTIVA, ASSOCIADA À ESTENOSE DE AQUEDUTO CEREBRAL E HIPERTENSÃO INTRACRANIANA.

CASO DE EMERGÊNCIA.

DESNECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 597 - STJ.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE NÃO COMPORTA REDUÇÃO, EM FACE DA VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PRECEDENTES DO STJI - Nos termos da jurisprudência estável do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005).

II - "A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade." (AgInt no AREsp 981.515/RJ, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2016, DJe 04/11/2016).

No mesmo sentido (AgRg no REsp 1518433/RS, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, j. em 28.04.2015).III -Pela dicção do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.IV - "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." (Súmula 597, 2ª SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017).V - Ao desconsiderar as peculiaridades do quadro de saúde da autora detalhado em Relatório Médico claro, preciso e circunstanciado, prescrevendo tratamento cirúrgico em caráter de urgência, sob risco de óbito por herniação cerebral interna, além da possibilidade de cegueira e retardo cognitivo que leva à demência irreversível, agiu o Plano de Saúde recorrente com culpa grave, de onde se infere inexistir espaço para redução do quantum indenizatório.

VI - Recurso conhecido e desprovido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0805229-78.2018.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 05/05/2020, PUBLICADO em 07/05/2020) Ora, como visto alhures, apenas em casos nos quais não constatada a urgência é possível a obstrução do acesso aos serviços contratados ou sua limitação, sendo certo que, na espécie, resta evidente a emergência da situação da demandante, como ressai da documentação que acompanhou a inicial, competindo-lhe o custeio dos procedimentos médicos necessários ao restabelecimento da saúde da autora.

Por fim, estando o édito em consonância com a jurisprudência pátria e com o ordenamento vigente, deve ele ser mantido, especialmente quando não visualizado qualquer fator distintivo a afastar a aplicação dos precedentes de caráter vinculante.

Ante o exposto, com esteio no art. 932, IV, do Código de Processo Civil, nego provimento ao recurso.

Em virtude do presente julgamento, majora-se para 12% os honorários de sucumbência, em atenção ao que prescreve o art. 85, §11, do CPC.

Transitada em julgado, dê-se baixa na distribuição, devolvendo-se os autos ao Juízo de origem.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora