TJRN - 0809885-36.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809885-36.2024.8.20.0000 Polo ativo E.

G.

T.

D.

S. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

DECISÃO ATACADA QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR A MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA, NO CURSO DO TRATAMENTO.

PRETENSÃO DE MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO, CONSIDERADA A ATIPICIDADE DO PACIENTE.

DIFICULDADE DE SOCIALIZAÇÃO INERENTE AO ESPECTRO.

RISCO DE DANO AO PACIENTE.

RESSARCIMENTO LIMITADO AO VALOR DE TABELA, COM CUSTEIO DE EXCEDENTE A CARGO DO PACIENTE.

POSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE PREJUÍZO AO PLANO DE SAÚDE.

REFORMA DO DECISUM.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO A Primeira Câmara Cível, em turma, por maioria de votos, em consonância com o parecer ministerial, conheceu e deu provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Vencido o Des.

Cornélio Alves.

Foi lido o acórdão e aprovado.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por E.

G.

T.

D.

S., menor representado pela genitora Jane dos Santos Silva, em face de decisão proferida pela Juíza de Direito da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0849578-59.2024.8.20.5001, proposta em desfavor de Humana Assistência Médica Ltda, indeferiu pedido de tutela de urgência, o qual postulava fosse o Plano de Saúde compelido “a se abster de interromper o tratamento do autor junto a CLIAP – CLÍNICA DE ATENDIMENTO PERSONALIZADO EM TERAPIAS AVANÇADAS INFANTOJUVENIL, mantendo-se o tratamento com os mesmos prestadores e com o valor pago aos credenciados, sendo responsabilidade da família eventual excedente”.

Nas razões de ID 26049857, sustenta o agravante, em suma, que é beneficiário do plano de saúde administrado pela agravada, que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, e que teriam lhe sido prescritas pelo médico assistente terapias multidisciplinares, as quais teriam sido iniciadas com profissionais da “CLIAP – CLÍNICA DE ATENDIMENTO PERSONALIZADO EM TERAPIAS AVANÇADAS INFANTOJUVENIL”.

Pontua que em 05.07.2024, teria participado de uma reunião na CLIAP, ocasião em que teria sido informado da rescisão unilateral do contrato por parte da HUMANA SAÚDE, bem como que os serviços prestados permaneceriam até o dia 27.07.2024, quando ocorreria a rescisão efetiva e todos os pacientes seriam migrados para a Clínica da rede própria da operadora, qual seja a “Clínica Janela Lúdica”.

Destaca que a concentração de todos os pacientes do plano numa única Clínica conveniada impossibilitará o efetivo atendimento, comprometendo a regularidade dos tratamentos necessários, sobretudo quando já evidenciado que “antes mesmo da rescisão com a CLIAP e a REABILITY, a Janela Lúdica já estava sem vagas e com fila de espera”.

Ressalta que o vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente e o profissional seria inato às pessoas com autismo, eis que necessitam de rotina rígida e repetição daquilo que já fora assimilado, argumentando que o seu rompimento ensejaria danos irreparáveis ao agravado.

Assevera que analisando o pedido de tutela de urgência, teria a Magistrada a quo indeferido a pretensão, sob o fundamento de que não seria o plano de saúde obrigado a arcar com as despesas do tratamento ofertador por prestador não credenciado, escolhido exclusivamente pelo beneficiário.

Afirma que diversamente do quanto concluído na decisão atacada, “negligenciar a terapia adequada a uma criança, rompendo-lhe o vínculo terapêutico, é limitar a evolução de seu tratamento, comprometendo de forma severa sua condição na fase adulta”.

Ademais, que a manutenção da decisão atacada contraria o direito constitucional à saúde e o direito à vida, pugnando, por conseguinte, pela concessão da tutela antecipada recursal, renovando o pedido indeferido em Primeira Instância.

No mérito, pelo provimento do agravo.

Junta documentos.

Em decisão de ID 26091940, restou indeferida a tutela de urgência requestada.

A parte agravada não apresentou contrarrazões.

Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e provimento do Agravo. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Na situação em exame, pretende o agravante a reforma da decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, que postulava se abstivesse o Plano de Saúde recorrido “de interromper o tratamento do autor junto a CLIAP – CLÍNICA DE ATENDIMENTO PERSONALIZADO EM TERAPIAS AVANÇADAS INFANTOJUVENIL, mantendo-se o tratamento com os mesmos prestadores e com o valor pago aos credenciados, sendo responsabilidade da família eventual excedente”.

Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.

Desse modo, em que pese inicialmente não vislumbrados os requisitos necessários ao deferimento da tutela de urgência, melhor analisando os autos e revendo posicionamento anterior, entendo que a irresignação comporta acolhida, devendo ser reformada a decisão atacada.

Isso porque, no caso em debate, a leitura dos autos revela que o impúbere E.

G.

T.

D.

S. (6 anos) é beneficiário do Plano de Saúde agravado e foi diagnosticado com características clínicas de Transtorno do Espectro Autista (CID F84), necessitando de intervenção precoce com equipe multidisciplinar, de forma contínua e por tempo indeterminado.

Verifico ainda, que o tratamento prescrito foi iniciado em setembro/2023 junto à CLIAP – CLÍNICA DE ATENDIMENTO PERSONALIZADO EM TERAPIAS AVANÇADAS INFANTOJUVENIL, à época credenciada da Operadora Humana, iniciando-se, desde então, a construção do vínculo terapêutico de segurança e confiabilidade entre o paciente e os profissionais respectivos, consoante Declaração de ID 26049859.

Contudo, a despeito da autorização e realização das terapias desde aquela data (setembro/2023), relata o paciente agravante que em 05.07.2024 teria sido surpreendido com a informação acerca do descredenciamento da “CLIAP” a partir de 27/07/2024, em decisão unilateralmente perpetrada pela Operadora de Saúde, com migração de todos os pacientes para uma unidade própria da HUMANA, identificada como “Clínica Janela Lúdica”.

Diante de tais circunstâncias e das implicações advindas da interrupção do vínculo terapêutico, ingressou o ora agravante com a demanda de origem, a fim de ver judicialmente assegurada a manutenção do tratamento na “CLIAP”, com os mesmos profissionais cuja relação de segurança e confiabilidade já havia se consolidado ao longo do tempo.

A esse respeito, embora não se olvide que na linha de precedentes do Superior Tribunal de Justiça, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR)”, há que se ter em mira que, na hipótese em debate, a pretensão do agravante está pautada, essencialmente, em duas frentes: (i) a atipicidade do paciente enquadrado no espectro autista, em especial a dificuldade de socialização que lhe é inerente; e (ii) a ausência de prejuízo material ao Plano de Saúde, uma vez que o custeio do tratamento seria limitado ao valor da tabela aplicada à rede credenciada, arcando o paciente com eventual quantia excedente.

Nesse contexto, sopesadas as particularidades do caso - notadamente a condição de paciente atípico -, entendo caracterizado o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação, ante um dano maior à saúde do agravante, a justificar o deferimento da tutela de urgência perseguida, sobretudo quando observado que há nos autos documentação apta a evidenciar que quando o vínculo entre o terapeuta e a criança/adolescente está estabelecido, este se torna o alicerce para aquisição e avanço das habilidades, sendo considerado como um dos principais constituintes para o sucesso terapêutico, e que a quebra abrupta do vínculo terapêutico pode acarretar consequências psicoemocionais e comportamentais irreparáveis e perda de habilidades adquiridas.

Acresça-se que o Plano de Saúde concorreu diretamente para a formação do vínculo terapêutico que ora intenta unilateralmente dissolver, na medida em que a CLIAP – CLÍNICA DE ATENDIMENTO PERSONALIZADO EM TERAPIAS AVANÇADAS INFANTOJUVENIL, integrava a rede de profissionais credenciados e dela faz uso o paciente agravante na condição de beneficiário, por tempo superior a 10 (dez) meses.

Noutro pórtico, o comando do art. 12, VI, da Lei 9.656 /98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência.

Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.

Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário - que defende a necessidade de manutenção do tratamento em clínica/hospital não mais integrante da rede credenciada, para manutenção do vínculo terapêutico já construído com paciente “atípico” (TEA) -, revestindo-se, pois, de razoabilidade, uma vez que não impõe desvantagem exagerada à Operadora de Saúde, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano contratado, ficando a suposta exorbitância de valores a cargo do paciente.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e dou provimento ao recurso para determinar que a parte ora agravada, se abstenha de interromper o tratamento do autor/agravante junto a CLIAP – CLÍNICA DE ATENDIMENTO PERSONALIZADO EM TERAPIAS AVANÇADAS INFANTOJUVENIL, mantendo-se as terapias com os mesmos profissionais que já vinham acompanhando o menor, devendo o custeio respectivo observar os limites da tabela da rede de credenciados, ficando a cargo do recorrente o adimplemento de eventual quantia excedente, até ulterior decisão a respeito. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator K Natal/RN, 8 de Outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809885-36.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 08-10-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 3 de outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809885-36.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 07-10-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de setembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Dilermando Mota na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0809885-36.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: E.

G.

T.

D.

S.

REPRESENTANTE/NOTICIANTE: JANAINE DOS SANTOS SILVA Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS AGRAVADO: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): Relator: DES.

DILERMANDO MOTA DECISÃO Vistos em exame.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por E.

G.

T.

D.

S., menor representado pela genitora Jane dos Santos Silva, em face de decisão proferida pela Juíza de Direito da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0849578-59.2024.8.20.5001, proposta em desfavor de Humana Assistência Médica Ltda, indeferiu pedido de tutela de urgência, o qual postulava fosse o Plano de Saúde compelido “a se abster de interromper o tratamento do autor junto a CLIAP – CLÍNICA DE ATENDIMENTO PERSONALIZADO EM TERAPIAS AVANÇADAS INFANTOJUVENIL, mantendo-se o tratamento com os mesmos prestadores e com o valor pago aos credenciados, sendo responsabilidade da família eventual excedente”.

Nas razões de ID 26049857, sustenta o agravante, em suma, que é beneficiário do plano de saúde administrado pela agravada, que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, e que teriam lhe sido prescritas pelo médico assistente terapias multidisciplinares, as quais teriam sido iniciadas com profissionais da “CLIAP – CLÍNICA DE ATENDIMENTO PERSONALIZADO EM TERAPIAS AVANÇADAS INFANTOJUVENIL”.

Pontua que em 05.07.2024, teria participado de uma reunião na CLIAP, ocasião em que teria sido informado da rescisão unilateral do contrato por parte da HUMANA SAÚDE, bem como que os serviços prestados permaneceriam até o dia 27.07.2024, quando ocorreria a rescisão efetiva e todos os pacientes seriam migrados para a Clínica da rede própria da operadora, qual seja a “Clínica Janela Lúdica”.

Destaca que a concentração de todos os pacientes do plano numa única Clínica conveniada impossibilitará o efetivo atendimento, comprometendo a regularidade dos tratamentos necessários, sobretudo quando já evidenciado que “antes mesmo da rescisão com a CLIAP e a REABILITY, a Janela Lúdica já estava sem vagas e com fila de espera”.

Ressalta que o vínculo terapêutico estabelecido entre o paciente e o profissional seria inato às pessoas com autismo, eis que necessitam de rotina rígida e repetição daquilo que já fora assimilado, argumentando que o seu rompimento ensejaria danos irreparáveis ao agravado.

Assevera que analisando o pedido de tutela de urgência, teria a Magistrada a quo indeferido a pretensão, sob o fundamento de que não seria o plano de saúde obrigado a arcar com as despesas do tratamento ofertador por prestador não credenciado, escolhido exclusivamente pelo beneficiário.

Afirma que diversamente do quanto concluído na decisão atacada, “negligenciar a terapia adequada a uma criança, rompendo-lhe o vínculo terapêutico, é limitar a evolução de seu tratamento, comprometendo de forma severa sua condição na fase adulta”.

Ademais, que a manutenção da decisão atacada contraria o direito constitucional à saúde e o direito à vida, pugnando, por conseguinte, pela concessão da tutela antecipada recursal, renovando o pedido indeferido em Primeira Instância.

No mérito, pelo provimento do agravo.

Junta documentos. É o relatório.

Passo a decidir.

A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Na situação em exame, pretende o agravante a concessão de tutela de urgência, voltada a imputar ao Plano de Saúde recorrido, que “se abstenha de interromper o tratamento do autor junto a CLIAP – CLÍNICA DE ATENDIMENTO PERSONALIZADO EM TERAPIAS AVANÇADAS INFANTOJUVENIL, mantendo-se o tratamento com os mesmos prestadores e com o valor pago aos credenciados, sendo responsabilidade da família eventual excedente”.

Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.

Desse modo, em uma análise perfunctória, própria desse momento processual, não vislumbro a presença dos requisitos necessários para o deferimento do provimento de urgência.

Isso porque, em que pese defenda o recorrente a impropriedade da decisão agravada, e a consequente necessidade de concessão de efeito ativo ao recurso, comungo do entendimento firmado pela Magistrada de Origem, acerca da ausência de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito vindicado. É que, do acervo probatório até aqui produzido, não há como concluir que a referida “CLIAP – CLÍNICA DE ATENDIMENTO PERSONALIZADO EM TERAPIAS AVANÇADAS INFANTOJUVENIL” integra a rede credenciada do Plano de Saúde agravado, tampouco que a alegada “Clínica Janela Lúdica” não dispõe de estrutura e profissional apto ao fornecimento das terapias requeridas, circunstâncias que autorizariam a imputação excepcional do custeio aqui reclamado.

Some-se ainda, que consoante jurisprudência do STJ, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Oportuno registrar, que quando do julgamento do recurso acima referenciado, restou “vencido” o posicionamento então defendido pelo Ministro Raul Araújo, para o qual seria “possível o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada de plano de saúde na hipótese em que não caracterizada situação de emergência, desde que o reembolso ocorra com a observância da tabela de honorários estabelecidos pelo plano de saúde.

Isso porque a satisfação desse requisito é suficiente para assegurar um equilíbrio na relação de consumo nesses contratos de operadora de plano de saúde”, corrente essa que, mutatis mutandis, traduziria a pretensão do aqui agravante.

Conforme se vê, “em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)”. (STJ - AgInt no AREsp n. 2.358.073/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.) Nesse viés, embora não se olvide que o Transtorno do Espectro Autista - TEA está previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS e na Lei 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros saúde), e que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; há que se ter em mira que o Plano de Saúde, ao menos a princípio, não está obrigado a custear tratamento médico em estabelecimento não constante de sua rede credenciada.

Noutras palavras, o custeio do tratamento por outros profissionais ou estabelecimentos, pressupõe a inexistência do serviço específico em sua rede credenciada, o que não é o caso dos autos, uma vez que o próprio agravante reconhece que recebeu a indicação de Clínica conveniada para a realização do tratamento, em face da qual não há, igualmente, qualquer indicativo de incapacidade de promover o correto atendimento do menor.

Ante o exposto, sem prejuízo de melhor análise quando do julgamento do mérito, indefiro o pedido de antecipação de tutela recursal.

Comunique-se à Magistrada a quo, o teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que reputar convenientes.

Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins.

Cumpridas as diligências, à conclusão.

Publique-se.

Des.

Dilermando Mota Relator K