TJRN - 0810270-84.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) PROCESSO Nº 0810270-84.2022.8.20.5001 REQUERENTE: J.

G.

C.

D.

F., CAMILA CYNTHIA DE CARVALHO CORREIA, GEORGE XAVIER DA FONSECA REQUERIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Vistos etc.

Expeça-se o competente alvará judicial para o levantamento da importância depositada judicialmente pela ré (ID nº 138834098) R$ 2.244,33 (dois mil, duzentos e quarenta e quatro reais e trinta e três centavos), acrescida dos encargos já creditados, em favor do advogado que representa os interesses da parte autora no presente feito, Haroldo Bezerra de Menezes (OAB/RN nº 6782), uma vez que a importância correspondente aos honorários sucumbenciais arbitrados na sentença de ID nº 126947906.

Esclareça-se que o levantamento do valor deverá ser feito mediante crédito na conta bancária do beneficiário informada na petição de ID nº 139249748.

Expedido o alvará, arquivem-se os autos.

Expedientes necessários.

NATAL/RN, 10 de maio de 2025.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Processo nº 0810270-84.2022.8.20.5001 Classe: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) Autor(a): J.

G.

C.

D.

F. e outros (2) Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte EXEQUENTE, por seu advogado, para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se acerca do depósito de ID 138834096, bem como, se for o caso, indicar os dados bancários para fins de transferência.

Natal, 17 de dezembro de 2024.

ORLEANI MARIA BENTES LADISLAO FULCO Chefe de Unidade (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) PROCESSO Nº 0810270-84.2022.8.20.5001 AUTOR: J.

G.

C.

D.

F., CAMILA CYNTHIA DE CARVALHO CORREIA, GEORGE XAVIER DA FONSECA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Vistos etc.

Trata-se de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO (ID nº 131887889) opostos pela parte ré, por seu advogado, em que se insurgiu contra a sentença de ID nº 126947906, sob o argumento de que este Juízo teria incorrido em omissão e obscuridade, uma vez que o decisum teria deixado de especificar que na hipótese de custeio fora da rede credenciada, devem ser observados os valores praticados na tabela do plano de saúde.

Ao final, requereu o saneamento do vício apontado.

Contrarrazões aos embargos de declaração no ID nº 132606250, por meio da qual a parte autora requereu a condenação da parte embargante ao pagamento da multa por litigância de má-fé. É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se. É cediço que os embargos de declaração têm a finalidade de esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão e corrigir erro material, nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil.

Logo, não têm eles o fito de substituir a decisão embargada, nem tampouco corrigir os fundamentos dessa, não constituindo meio idôneo para que a parte demonstre sua discordância com o ato judicial recorrido.

No caso em tela, não merecem prosperar as irresignações ventiladas pela parte embargante.

Em que pese tenha a parte embargante apontado a ocorrência de vício na sentença em razão de omissão e obscuridade, o decisum se pronunciou de forma expressa e clara quanto à forma de custeio do tratamento.

Veja-se: Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, ratifico a tutela e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a demanda para condenar a ré a realizar a cobertura da fonoaudiologia e terapia ocupacional em favor da parte autora em clínica especializada e por profissionais devidamente capacitados/habilitados/especializados e cooperados ou da rede credenciada, e caso não haja profissional cooperado ou da rede credenciada, a custear o tratamento conforme laudo médico e requisições. (grifos acrescidos) Da mera leitura do dispositivo sentencial, resta claro que o entendimento deste Juízo foi que o custeio na rede privada deve se dar de forma integral.

Apenas a título de reforço, cumpre esclarecer que quando a necessidade de tratamento médico particular se dá em razão da inexistência de profissionais especializados na rede credenciada, o plano de saúde deve custear o tratamento de forma integral.

Quanto ao tema, é relevante trazer à baila o entendimento do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios - TJDFT, in verbis: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

DESCABIMENTO.

MÉTODO ABA.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA.

TRATAMENTO NA REDE PARTICULAR.

CUSTEIO DIRETO OU REEMBOLSO INTEGRAL.

SUCUMBÊNCIA MÍNIMA. 1.

O plano de saúde deve custear, diretamente ou mediante reembolso integral, sem limite de sessões e independentemente da rede credenciada, o tratamento do autor (3 anos de idade) com profissionais especializados no método ABA, conforme indicado pelo médico assistente, até que haja comprovação de que os profissionais credenciados contam com essa especialização para o tratamento prescrito.

Precedentes. 2.

Havendo sucumbência mínima do autor, a ré deve arcar integralmente com os honorários arbitrados (CPC 86 parágrafo único). 3.

Deu-se parcial provimento ao apelo do autor e negou-se provimento ao apelo da ré. (Acórdão 1651954, 07185101620218070001, Relator(a): SÉRGIO ROCHA, 4ª Turma Cível, data de julgamento: 9/12/2022, publicado no PJe: 10/1/2023.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) Destarte, resta claro que a intenção da parte embargante é, na verdade, manifestar sua discordância quanto ao entendimento adotado por este Juízo, o que não configura hipótese de cabimento de embargos de declaração.

Assim, a sentença embargada está devidamente fundamentada, não merecendo qualquer retoque ou reparação.

Ressalte-se que se a parte embargante pretende obter novo pronunciamento que acolha sua tese e, de consequência, reconheça a sua pretensão, deve se valer do recurso de apelação, nos termos do art. 1.009 do CPC, e não dos embargos de declaração.

Lado outro, no que diz respeito ao pedido de condenação da parte embargante ao pagamento de multa por litigância de má-fé, vertido pela parte embargada nas contrarrazões de ID nº 132606250, não se vislumbra, no caso em pauta, conduta da parte embargante que incida nas hipóteses previstas no art. 80 do CPC.

Ante o exposto: a) REJEITO os embargos de declaração, mantendo a sentença de ID nº 126947906 em todos os seus termos; e, b) INDEFIRO o pleito de aplicação de multa por litigância de má-fé em desfavor da parte embargante, vertido pela parte embargada na petição de ID nº 132606250.

Expedientes necessários.

Natal/RN, 2 de outubro de 2024 KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0810270-84.2022.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): J.

G.

C.

D.

F. e outros (2) Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte autora, por seu advogado, para se manifestar sobre os embargos de declaração apresentado pela parte contrária (ID 131887889), no prazo de 05 (cinco) dias.

Natal, 24 de setembro de 2024.

INGRID DE CARVALHO PRAXEDES SIQUEIRA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0810270-84.2022.8.20.5001 Parte autora: J.

G.

C.

D.

F.

Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc.

J.

G.

C.

D.

F., já qualificada nos autos, via advogado, ingressou com AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) atualmente com 02 anos e 10 meses de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, no nível II (comprometimento associado ao transtorno de linguagem), CID F84, (CID 10 – F84 Transtornos Globais do Desenvolvimento); b) o médico realizou a prescrição e encaminhamento imediato para as terapias especializadas (fonoaudiologia – pelo menos 05 vezes por semana, terapia ocupacional com integração sensorial – pelo menos 02 vezes por semana, psicologia – método denver – pelo menos 15 horas semanais em ambiente domiciliar e 20 horas em ambiente escolar r natação terapêutica com profissional de educação física - 2 vezes por semana); c) os genitores da criança e os familiares de imediato procuraram os profissionais para iniciar as terapias especializadas multidisciplinar prescritas, arcando com os custos com ajuda de familiares, e solicitaram ao plano de saúde da criança para arcar com as despesas, sendo surpreendidos com a negativa dos procedimentos prescritos pelo médico; d) a solicitação das terapias para o plano de saúde foi feita no dia 09/02/2022, com a informação de que o retorno do protocolo seria dado em 10 dias úteis, o prazo foi extrapolado e as tentativas de contato não obtiveram êxito em conseguir a resposta da parte ré, já tendo se passado quase 01 (um) mês; e) não conseguiu realizar o tratamento prescrito pelo médico na rede da parte ré, por ausência de profissionais suficientes para atender a demanda, extrapolando o prazo e depois de ser efetuadas 2 ligações, um dia antes e a outra no último dia útil do prazo; e, f) experimentou dano material decorrente do custeio do tratamento e dano moral pela dor e má prestação do serviço da ré.

Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu a concessão de tutela provisória de urgência e/ou evidência visando fosse a parte ré compelida a proceder à autorização e custeio, no prazo de 48 horas, do tratamento prescrito pelo médico, em especial as terapias especializadas a serem realizadas pela equipe de profissionais multidisciplinar: a) fonoaudiologia – pelo menos 05 vezes por semana; b) terapia ocupacional com integração sensorial – pelo menos 02 vezes por semana; c) psicologia – método denver – pelo menos 15 horas semanais em ambiente domiciliar e 20 horas em ambiente escolar; e d) natação terapêutica com profissional de educação física 2 vezes por semana, sob pena de multa.

Ao final, pleiteou: a) a concessão do benefício da gratuidade judiciária; b) a confirmação da tutela requerida; c) a condenação da parte autora ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 20.000,00 e por danos materiais decorrente do ressarcimento das despesas custeadas pela parte autora referente ao tratamento prescrito pelo médico.

Com a inicial, a parte autora acostou aos autos as documentações contidas nos IDs nºs 79177434, 79177435, 79177436, 79177437, 79177438, 79177439, 79177440, 79177441, 79177442, 79177443, 79177444, 79177445, 79177446, 79177447, 79177460, 79177461, 79177449, 79177450, 79177451, 79177452, 79177453, 79177454, 79177455, 79177456 e 79177457.

Através do petitório de ID nº 79586308, o demandante alegou que recebeu a informação de que somente poderia iniciar o tratamento após 29/12/2021, em virtude de carência (ID nº 79586309), e que, mesmo após este prazo, e nova solicitação, a demandada não concede, nem nega formalmente, gerando morosidade, bem como obrigando o pagamento particular, ocorrendo, ainda, a esquiva do reembolso dos valores pagos.

Por meio da decisão de ID nº 79779981, este Juízo deferiu a tutela de urgência requerida e determinou que a ré procedesse com a autorização das terapias prescritas para o autor, conforme laudo médico anexado à inicial, em clínica especializada e por profissionais devidamente capacitados/habilitados/especializados e cooperados ou da rede credenciada, e, na hipótese de inexistir profissional cooperado ou da rede credenciada, custear o tratamento conforme laudo e requisições ofertados pelo médico e na quantidade prescrita.

Petição da ré (ID nº 79960877) informando o cumprimento da determinação judicial.

A ré ofereceu contestação (ID nº 80655588) arguindo, preliminarmente, a ausência de interesse de agir.

No mérito, aduziu, em suma, que: a) não se mostra razoável que a ré arque com a assistência multidisciplinar com os profissionais de sua escolha, em completo descompasso com os termos contratuais; b) o beneficiário vinha realizando o tratamento fora da rede credenciada, em razão de estar cumprindo carência contratual; c) não merece guarida a alegação de que a rede credenciada não possui o quantitativo de profissionais para atender as necessidades dos beneficiários; d) as terapias especiais prescritas são por tempo indeterminado, logo, não é possível mensurar quanto tempo o beneficiário estará sob supervisão terapêutica e desvirtua o contrato manter o beneficiário ad eternum fora da rede; e) a ré possui sim os prestadores devidamente habilitados ao tratamento do beneficiário autor, a exemplo da clínica Vivianny Lopes com 6 (seis) unidades e os seguintes prestadores - Núcleo Desenvolve; Clínica CLIAP Natal e Clínica CREARE; f) a ré não está negando a autorização do tratamento da parte autora, pelo contrário, disponibiliza clínicas conveniadas, com profissionais qualificados, para que o beneficiário possa escolher entre elas; g) a procedência de cobertura não lavradas no rol da ANS é medida que não se justifica, não encontrando respaldo contratualmente e nem no referido rol; h) no que concerne aos métodos requeridos (integração sensorial - linguagem - denver), o tratamento, na forma pleiteada, é completamente alheio ao contorno obrigacional que une as partes; i) apesar de a Unimed Natal disponibilizar rede credenciada para atender beneficiários que necessitam de tratamento multidisciplinar através de métodos, se está diante de pleito (métodos) que não consta no contorno obrigacional que une as partes, fora do rol da ANS; j) a ré não se abstém de arcar com o acesso ao tratamento adequado do autor, disponibilizando tudo o que foi garantido na avença contratual, sendo uma delas o tratamento pretendido pelo beneficiário de acordo com o já mencionado rol da ANS; k) o tratamento está disponível pelas terapias convencionais; l) o tratamento pleiteado se distancia de um dever previsto em contrato, uma vez que se trata de uma abordagem de tratamento, algo eleito entre paciente e profissional, não sendo crível que todo e qualquer ajuste entre terceiros seja repassado a demandada; m) no que concerne ao deferimento de terapias no âmbito domiciliar e escolar, não há obrigação legal ou contratual por parte da ré em autorizar ou custear os procedimentos nesses ambientes, visto que eles não estão incluídos na cobertura mínima que as operadoras devem oferecer; n) não há que se falar em dever de indenizar; o) o autor, além de não fazer jus ao reembolso, pretende receber valores por serviços que já estavam disponíveis pelo plano de saúde, em sua rede credenciada.

Como provimento final, requereu: a) o acolhimento da preliminar de ausência de interesse de agir; b) a total improcedência dos pedidos formulados na inicial; c) subsidiariamente, que o tratamento pleiteado fosse realizado na rede credenciada da ré; e, d) subsidiariamente, sendo o entendimento deste Juízo a realização do tratamento fora da rede credenciada, que o custeio/reembolso se dê com base nos valores da tabela praticada pelo plano de saúde.

A ré anexou os documentos de IDs nºs 80655009, 80655010, 80655011, 80655012, 80655013, 80655014, 80655015, 80655016, 80655017, 80655018, 80655019, 80655020, e 80655026.

Realizada audiência de conciliação, não houve acordo entre as partes (ID nº 82773247) Réplica à contestação (ID nº 82920699) na qual o autor reiterou os termos da inicial e requereu expressamente o julgamento antecipado da lide.

Intimada para especificar as provas que pretendia produzir (ID nº 83844267), a demandada requereu a realização de perícia técnica no prontuário do demandante para fins de averiguar sua evolução com o tratamento realizado, além da designação de audiência de instrução e julgamento para a oitiva de testemunhas (ID nº 84824638).

Decisão (ID nº 93869940) indeferindo o requerimento de gratuidade judiciária formulado na peça vestibular.

Acórdão proferido pela Segunda Câmara Cível do TJRN (ID nº 95349732) que deu parcial provimento para o agravo de instrumento interposto pela ré em face da decisão liminar proferida por este Juízo e afastou a obrigação imposta à ré de fornecer assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, bem como de custear a natação terapêutica.

Por meio da decisão de ID nº 110183744, este Juízo rejeitou a preliminar de falta de interesse de agir arguida pela ré, bem como fixou os pontos controvertidos e o ônus da prova.

Ademais, foi deferido o pedido de produção de prova pericial formulado pela ré.

Quesitos periciais apresentados pelo autor (ID nº 111415460).

Petição da ré (ID nº 111672631) requerendo a desistência da prova pericial e pleiteando o aprazamento de audiência de instrução.

Decisão de ID nº 118182844 indeferindo o pedido de produção de prova testemunhal.

Parecer lançado pelo representante do Ministério Público (ID nº 119508519) opinando pela procedência do pedido autoral. É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

I - Da relação de consumo É cediço que a relação de consumo resta caracterizada quando, de um lado, tem-se o consumidor, definido pelo art. 2º do Código de Defesa do Consumidor (CDC) como “toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”, e do outro, o fornecedor que, segundo o art. 3º do CDC, é “toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”.

Frente a esses conceitos, mostra-se evidente a existência de uma relação de consumo no presente feito, figurando como consumidor a parte autora e fornecedor o plano de saúde réu, de modo que, como consequência, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao caso.

II - Da obrigação de fazer No presente caso, verifica-se a existência de relação contratual entre as partes (ID nº 79177441), bem como que o autor é portador do Transtorno do Espectro Autista – TEA, necessitando do tratamento prescrito, em especial as terapias especializadas a serem realizadas pela equipe multidisciplinar: a) fonoaudiologia – pelo menos 05 vezes por semana; b) terapia ocupacional com integração sensorial - pelo menos 02 vezes por semana; c) psicologia – método denver – pelo menos 15 horas semanais em ambiente domiciliar e 20 horas em ambiente escolar e d) natação terapêutica com profissional de educação física 2 vezes por semana, nos termos do laudo médico assinado pela dra.

Celina Angelia dos Reis Paula (CRM/RN nº 5365 – IDs nºs 79177443, 79177444, 79177445 e 79177446).

Noutro pórtico, observa-se que, em sua contestação, a ré discorreu que não se mostra razoável que seja compelida a arcar com a assistência multidisciplinar com os profissionais de escolha do autor, ao passo que possui prestadores credenciados devidamente habilitados para a realização do tratamento prescrito para o autor.

Além disso, sustentou que os métodos “integração sensorial - linguagem - denver” são alheios ao contorno obrigacional do contrato (ID nº 80655588) e que não há obrigação legal ou contratual quanto às terapias no âmbito domiciliar e escolar.

Portanto, a controvérsia consiste na obrigatoriedade, ou não, de a demandada custear as terapias indicadas, inclusive no âmbito escolar e domicilar.

Nesse contexto, cumpre apontar que a negativa configurada pela não disponibilização de profissional(is) especializado(s) nos referidos métodos ocorreu antes do dia 22 de setembro de 2022, data da entrada em vigor da Lei nº 9.656/98, permitindo a cobertura de tratamentos que estejam fora do rol taxativo da ANS.

Ademais, a negativa também foi anterior à ocorrência das modificações promovidas pela Resolução Normativa da ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, que acrescentou o §4º ao art. 6º da Resolução Normativa nº 465/2021, prevendo a obrigação de cobertura pelo plano de saúde do método ou técnica indicada pelo médico assistente por meio de profissional apto a prestá-los nas situações específicas direcionadas para o tratamento de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, na qual poderia se enquadrar a parte autora.

Ressalve-se, todavia, que, mesmo com a alteração procedida na lei de planos de saúde, a permissibilidade legal para a cobertura de tratamentos não previstos no aludido rol não é irrestrita, pois o legislador estabeleceu duas condições que devem ser observadas para avalizar a autorização do procedimento pela operadora, descritas no § 13 do seu art. 10, in verbis: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) , ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional , desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (grifos acrescidos).

Porém, urge sopesar que, neste caso, o preenchimento dos critérios para o deferimento da autorização se deu antes da vigência da lei nova, a qual fixou, como visto, novos paradigmas para a autorização na hipótese de procedimento não previsto no rol da ANS.

Sendo assim, tem-se que esses novos parâmetros não poderão ser exigidos para a consecução da autorização pela operadora do plano de saúde na hipótese de eventos pretéritos à publicação da lei.

Isso porque, de acordo com a Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro (Decreto-Lei 4.657/42), em seu art. 6º: “a Lei em vigor terá efeito imediato e geral, respeitados o ato jurídico perfeito, o direito adquirido e a coisa julgada”.

Nesse prisma, cumpre trazer à baila, ainda, o §2º do citado art. 6º da LINDB, o qual traz a definição de direito adquirido: “§ 2º Consideram-se adquiridos assim os direitos que o seu titular, ou alguém por ele, possa exercer, como aqueles cujo começo do exercício tenha termo pré-fixo, ou condição pré-estabelecida inalterável, a arbítrio deoutrem”.

Nesse diapasão, cabe ainda ponderar que o presente feito foi protocolado antes de a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (08 de junho de 2022), nos embargos de divergência opostos nos processos EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, firmar posição pela taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), desobrigando as operadoras de planos de saúde, em regra, a cobrir tratamentos não incluídos na referida lista.

Sendo assim, tem-se que, no caso concreto, as tratativas ocorreram antes do acórdão proferido no EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704, bem como antes da vigência da Lei 14.454/2022, resta inaplicável o novel entendimento da citada Corte Superior, bem como as novas condicionantes fixadas pelo legislador pátrio para as hipóteses de procedimentos não previstos no citado do Rol da ANS.

Dessa forma, convém analisar, inicialmente, o dever de cobertura dos tratamentos prescritos para o autor, bem como a viabilidade de estes serem realizados em clínica não credenciada.

III.1 - Fonoaudiologia e terapia ocupacional É cediço que, de acordo com o estabelecido no art. 18, inciso III, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e revogou a RN nº 428/2017, o plano de saúde réu deverá garantir cobertura para consultas ou sessões com fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional.

Veja-se: Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para: III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; (destaques acrescidos) Portanto, reconhece-se a obrigação da ré garantir a cobertura da fonoaudiologia e terapia ocupacional.

III.2 - Psicólogo em ambiente domiciliar e escolar Consoante se extrai do conteúdo do art. 18, inciso III, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, o plano de saúde deve garantir cobertura para consultas ou sessões com psicólogo.

Entretanto, tendo em mira que o pleito autoral delimita que a cobertura deverá abranger os ambientes domiciliar e escolar, salienta-se que não há que se falar em dever de cobertura pela ré, porque o custeio deste serviço extrapola os limites contratuais, inexistindo correlação entre a natureza do contrato celebrado entre as partes e a obrigação da ré de cobrir referidas despesas, de caráter educacional, não integrando o escopo do contrato de plano de saúde.

Sobre o tema, traz-se à baila o entendimento do TJRN: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR TERAPIA COM MÉTODO ABA EM AMBIENTE ESCOLAR, COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

EXCLUSÃO DA INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR.

ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (TJ-RN - AI: 08088657820228200000, Relator: MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Data de Julgamento: 03/02/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 07/02/2023).

No mesmo tom: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

Ação cominatória c.c indenização por danos materiais.

Autor menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) necessitando de tratamento multidisciplinar pelo Método ABA ("Applied Behavior Analysis").

Concessão da tutela de urgência.

Inconformismo do plano de saúde.

Decisão denegatória de efeito suspensivo nesta sede.

Incidência do CDC ( Súmula 608, STJ).

Rol orientador da ANS prevê apenas cobertura mínima obrigatória.

Súmula de nº 102 deste Sodalício.

Recomendação médica de tratamento específico.

Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva.

Necessária cobertura de acordo com o que foi determinado pela equipe profissional médica, apenas com exclusão de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e psicopedagogia, pois, a princípio, refogem ao âmbito do contrato.

Recurso parcialmente provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2281400-86.2021.8.26.0000; Relator (a): Ana Zomer; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado ; Foro de São Caetano do Sul - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 23/03/2022; Data de Registro: 23/03/2022) Portanto, rechaça-se a obrigação de a ré proceder com o fornecimento de psicólogo em ambiente domiciliar e escolar.

III.3 - Natação terapêutica No que diz respeito à natação terapêutica, salienta-se que inexiste abusividade na negativa e cobertura, ao passo que não há previsão contratual e tampouco comprovação científica da sua eficácia.

Para espancar qualquer dúvida, válido aportar os seguintes julgados do TJRN: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PLEITO DE TRATAMENTO PARA CRIANÇA AUTISTA.

DEFERIMENTO PARCIAL PELO MAGISTRADO DE PSICOTERAIPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL.

BOA-FÉ CONTRATUAL.

RECUSA INDEVIDA.

FRUSTRAÇÃO DAS LEGÍTIMAS E JUSTAS EXPECTATIVAS DO AUTOR.

DANO MORAL CONFIGURADO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EQUOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA.

OBSERVÂNCIA DAS CLÁUSULAS PACTUADAS ENTRE AS PARTES E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

DESPROVIMENTO DOS APELOS. (TJRN, 2ª Câmara Cível, Apelação Cível 0814216-06.2018.8.20.5001, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, julgado em 19/12/2019).

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVANTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PLEITO DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE NATAÇÃO TERAPÊUTICA.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES.

ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A COOPERATIVA NÃO SE ENCONTRA OBRIGADA A ARCAR COM O REFERIDO CUSTO.

REFORMA PARCIAL DA DECISÃO DE 1º GRAU.

EXCLUSÃO DAS TERAPIAS RESPECTIVAS.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO EM CONSON NCIA COM O PARECER DO PARQUET. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801592-77.2024.8.20.0000, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 10/07/2024, PUBLICADO em 11/07/2024).

Logo, não há obrigação de a ré custear a natação terapêutica prescrita para o autor.

III.4 – Do dever de cobertura em clínica credenciada Noutro pórtico, uma vez superada a análise acerca da obrigação ou não de a ré custear os tratamentos prescritos, salienta-se que, apesar da peculiaridade dos autos, – tendo em mira que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cuja característica mais comum é a dificuldade de estabelecer vínculos e que a mudança de profissionais pode afetar a evolução do tratamento – a obrigação da ré é restrita ao oferecimento da cobertura do tratamento com os profissionais que façam parte da sua rede credenciada, exceto em casos de urgência, quando não haja nenhum profissional na especialidade exigida credenciado/cooperado, ocasião na qual o plano deve reembolsar as despesas efetivadas pelo usuário.

Sobre o assunto, convém destacar que a referida restrição se encontra expressa no art. 12, VI da Lei n.º 9.656/98.

Veja-se: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Logo, para que reste atestada a obrigação de a ré custear o tratamento em clínica não credenciada o dispositivo supramencionado exige que seja comprovado: 1) o caráter de urgência ou emergência (cuja definição se encontra presente no art. 35-C, I e II da mencionada lei); e, 2) a impossibilidade de se proceder com a utilização dos serviços fornecidos pela operadora.

Frente a esse cenário, da análise dos autos, não se encontra presente a situação de excepcionalidade necessária, tendo em vista que, além de não se tratar de situação de urgência ou emergência, o plano de saúde réu expressamente consignou a existência de profissionais credenciados aptos a realizarem o tratamento almejado (ID nº 80655588), quais sejam: clínica Vivianny Lopes, Núcleo Desenvolve, Clínica CLIAP Natal e Clínica CREARE.

Destarte, tem-se que a ré deverá proceder com a cobertura da fonoaudiologia e terapia ocupacional em favor da parte autora em clínica especializada e por profissionais devidamente capacitados/habilitados/especializados e cooperados ou da rede credenciada, e caso não haja profissional cooperado ou da rede credenciada, custear o tratamento conforme laudo médico e requisições.

IV - Danos Materiais No que diz respeito aos danos materiais, sustentou a parte autora que este “decorre do custeio do tratamento até a autorização e trâmite processual”, sendo acostados os recibos de IDs nºs 79177449 e 79177450 referentes à sessões de fonoterapia realizadas em clínica não credenciada em janeiro de 2022 Entretanto, os mencionados danos não restaram configurados, porque, sob a ótica do art. 12, VI da Lei n.º 9.656/98, para que fosse viável o reembolso é necessário o preenchimento de dois requisitos: 1) o caráter de urgência ou emergência (cuja definição se encontra presente no art. 35-C, I e II da mencionada lei); e, 2) a impossibilidade de se proceder com a utilização dos serviços fornecidos pela operadora.

Logo, tendo em mira que não se tratava de situação de urgência/emergência e que era possível proceder com a utilização dos serviços fornecidos pela ré, sobretudo porque o prazo carencial havia sido cumprido em 29/12/2021 (ID nº 79586309), não há falar em dano material indenizável no presente litígio.

V - Danos morais Alegou a parte autora que a situação vivenciada ensejaria a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Entretanto, este Juízo comunga do entendimento de que eventual mero descumprimento contratual não é causa geradora de dano moral indenizável.

Assim, a indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde deve configurar exceção, e somente será concedida quando a negativa da operadora evidenciar má-fé e/ou colocar em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento.

Ressalte-se que, em contratos complexos como o de prestação de serviços de saúde, é possível ocorrer divergência sobre a cobertura de um dado procedimento, havendo considerável dúvida jurídica, fato esse que não extrapola os limites do razoável.

Nessa vertente, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, conforme julgado a seguir reproduzido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA.

PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS DA COBERTURA.

NEGATIVA.

CLÁUSULA RESTRITIVA CONSIDERADA ABUSIVA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADO.

DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS.

PRECEDENTES.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Agravo interno interposto contra decisão publicada na vigência do novo Código de Processo Civil, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É assente nesta Corte o entendimento de que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais (AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 23/11/2017). 3.

Na hipótese, não há que se falar na ocorrência de dano moral indenizável porque o Tribunal de piso concluiu que a operadora se negou a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica - dúvida razoável -, não sendo delineada, no acórdão recorrido, nenhuma circunstância de excepcional urgência e grave risco à saúde do beneficiário. 4.

Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 5.

Agravo interno não provido, com imposição de multa." (grifos acrescidos) (STJ - AgInt no REsp 1764592/PR, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 20/03/2019) No mesmo passo: APELAÇÕES CÍVEIS.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. – APELAÇÃO 1 DA RÉ. – PLANO DE SAÚDE.

NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL.

DOENÇA AUTOIMUNE.

TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA COM GAMAGLOBULINA.

RECUSA DE FORNECIMENTO APÓS PORTABILIDADE. – RELAÇÃO DE CONSUMO.

CONTRATO DE ADESÃO.

INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO.

PROCEDIMENTO REALIZADO EM AMBIENTE HOSPITALAR COM INTERNAÇÃO.

DEVER DE COBERTURA. – INCIDÊNCIA DE HONORÁRIOS RECURSAIS.

APELAÇÃO 2 DO AUTOR. – DANO MORAL.

DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL.

ABALO MORAL NÃO CARACTERIZADO.

INDENIZAÇÃO INDEVIDA. – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E EM MAIOR GRAU DA RÉ.

REDISTRIBUIÇÃO NA PROPORÇÃO DE 30% PARA O AUTOR E 70% PARA A RÉ.

RECURSO 1 DA REQUERIDA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. – RECURSO 2 DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. - O contrato de prestação de serviços de saúde sujeita-se ao CDC o que permite a interpretação favorável ao consumidor aderente das cláusulas limitativas de direito. - Tendo em vista que o contrato prevê cobertura para a doença que acomete o autor e não exclui o tratamento prescrito, o plano de saúde não pode se recusar ao custeio da terapia, até mesmo porque é realizada em ambiente hospitalar mediante internação. - Não é devida indenização por dano moral quando o descumprimento do contrato de plano de saúde não gera uma situação excepcional que cause um abalo psíquico ou emocional. - A responsabilidade pelas verbas de sucumbência deve ser distribuídas na mesma proporção do êxito das partes em cada pedido formulado." (grifos acrescidos) (TJPR - Apelação Cível n° 0008490-97.2017.8.16.0194 – 9ª Câmara Cível – Rel.

Juiz Substit.

Rafael Vieira de Vasconcelos Pedroso – Julgado em 11/07/2019) No caso em apreço, a operadora do plano, diante de hipótese juridicamente razoável, uma vez que prevista contratualmente, recusou-se a cobrir os tratamentos almejados.

Dessa forma, não restando demonstrado nos autos que a situação causou um excepcional abalo psíquico e emocional na parte autora, não há outro caminho senão a rejeição do pleito indenizatório.

Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, ratifico a tutela e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a demanda para condenar a ré a realizar a cobertura da fonoaudiologia e terapia ocupacional em favor da parte autora em clínica especializada e por profissionais devidamente capacitados/habilitados/especializados e cooperados ou da rede credenciada, e caso não haja profissional cooperado ou da rede credenciada, a custear o tratamento conforme laudo médico e requisições.

Diante da sucumbência recíproca, condeno a parte demandada ao pagamento de honorários advocatícios no importe de 10% sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º do CPC) e a parte demandante ao pagamento de 10% do valor pretendido a título de danos morais e materiais, qual seja, R$ 20.000,00 (art. 85, § 2º c/c 86, do CPC).

Nesta linha, condeno cada parte a pagar 50% das custas processuais.

Em decorrência, declaro extinto o processo com julgamento do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

NATAL/RN, 04 de setembro de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)