TJRN - 0806992-09.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0806992-09.2023.8.20.0000 Polo ativo P.

C.

R. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo ASSOCIACAO PETROBRAS DE SAUDE - APS Advogado(s): NEY JOSE CAMPOS EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PLEITO DE CUSTEIO DE ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO.

ATIVIDADE ESTRANHA A ÁREA DA SAÚDE.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO CONTRATUAL.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

LEGALIDADE DA RECUSA.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com a 7ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de Instrumento interposto por P.

C.

R. (representado por R.

B.

R.), em face de pronunciamento judicial proferido pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido liminar por si ajuizada contra ASSOCIAÇÃO PETROBRAS DE SAÚDE - APS, indeferiu o pleito de tutela de urgência (id 19899538 – p 127/130).

Em suas razões recursais (id 19899537), o Agravante narra ser usuário do plano de saúde demandado e que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84.0/CID 11 6A02), tendo sido indicado tratamento contínuo e por tempo indeterminado, a ser realizado por equipe multidisciplinar, inclusive a Terapia ABA, com assistente terapêutico nos ambientes naturais da criança (domiciliar e escolar).

Esclarece que a abordagem prescrita foi denegada em parte pela Agravada, uma vez negada a cobertura do AT em ambiente naturalístico, “... com base no argumento que o plano de saúde seria desobrigado a fornecer e custear a intervenção em ambiente natural, ainda reputando à “taxatividade” do rol de procedimentos da ANS e no que se refere ao Plano de Assistência Especial – PAE, ratificaram que a cobertura dos tratamentos é somente pela metodologia convencional...”.

Assevera que a negativa em fornecer e custear as terapias indicadas (com abordagem domiciliar e escolar), rompe qualquer possibilidade de estruturação do tratamento de forma integral e que a ausência de qualquer uma delas pode acarretar prejuízos incomensuráveis, retardos e regressos ao estado clínico de piora.

Discorre acerca da terapia ABA em ambiente natural e da ineficácia do tratamento exclusivamente clínico, explicitando que não prosperam os argumentos de que o assistente terapêutico não guarda liame com o objeto do contrato ou que tal profissão não é regulamentada, porquanto “... o assistente terapêutico nada mais é do que o aplicador da CIÊNCIA ABA...”, sendo este mesmo profissional quem aplica a terapia em ambiente clínico e faz toda a implantação do que foi planejado pelo analista comportamental.

Argumenta que a Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10.

Pontua que a Resolução Normativa nº 469 atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), assim como a Normativa ANS nº 539, de 23/06/2022, expressa a cobertura obrigatória de tratamentos indicados pelo médico(a) assistente para pacientes que tenham um dos transtornos enquadrados na CID 10 - F84.

Sustenta que “... a Lei 14.454/2022, sancionada em 21/09/2022, pôs fim a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, pelo que, agora os planos privados de assistência à saúde devem permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar...”.

Afirma que inviabilizar o tratamento é conduta abusiva, ilegal e atentatória aos princípios que regem a relação consumerista, cabendo ao médico assistente e não ao plano de saúde escolher o tratamento, o que é corrobora pela jurisprudência mais recente do STJ.

Ao final, após sustentar a presença dos requisitos da tutela provisória de urgência, pede a concessão de medida liminar, inaudita altera pars, “... determinando que a agravada proceda a autorização e custeio do tratamento do agravante nos exatos termos da prescrição médica, incluindo a TERAPIA ABA em ambiente escolar e domiciliar...”.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso para, reformar a decisão agravada, confirmando os termos da tutela recursal.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido por meio da decisão registrada no id 19930415.

Contrarrazões colacionadas ao id 20318277.

A 7ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (id 20734566). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

De acordo com o caderno processual, o agravado foi diagnosticado com transtorno do espectro autista - TEA, tendo o médico assistente indicado a realização de tratamento multidisciplinar com acompanhamento terapêutico nos ambientes escolar e domiciliar.

Diante desse cenário, requereu a concessão de tutela provisória para determinar o imediato restabelecimento do tratamento do Agravante nos conformes da prescrição médica.

Conforme relatado, a tutela de urgência foi indeferida na origem.

Na espécie, ao exame da controvérsia posta neste recurso, não vislumbro razões que autorizam a concessão da tutela para cobertura do assistente terapêutico em ambiente naturalístico.

Como cediço, é induvidosa a responsabilidade do plano de saúde de fornecer o serviço médico buscado pelo postulante, no que tange ao tratamento pertinente ao quadro clínico de transtorno especial do espectro autista.

In casu, colhe-se dos autos que, após remessa dos relatórios e do último laudo médico datado de 03/04/2023 (id 19899538), com indicação e planejamento prescritos, a Agravada autorizou a cobertura da terapêuticas convencionais, todavia, negou acolhimento à cobertura do assistente terapêutico para acompanhamento do menor em ambiente naturalístico (residência e/ou escola) (id 19899538 – p 120): “...

Acusamos o recebimento do laudo médico de seu dependente P.

C.

R., e verificamos que na indicação médica encaminhada constam tratamentos pelos métodos ABA, PROMPT e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, que são tratamentos com métodos e técnicas específicas...

Para a solicitação de reembolso das terapias com métodos e técnicas, que possuem cobertura somente pela Saúde Petrobras não é necessário autorização prévia.

Basta apresentar a nota fiscal/recibo pelo Portal do Beneficiário conforme instruções em anexo na opção: FINANCEIRO > TRATAMENTO SERIADO (Acupuntura, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional) Apresentar os seguintes documentos: ...

Em relação ao assistente terapêutico, esclarecemos que se trata de profissional que realiza um acompanhamento dos menores no ambiente naturalístico (residência e/ou escola) Cabe esclarecer que conforme os Pareceres da ANS de nº 25 e nº 39 (anexos), os tratamentos indicados pelo médico assistente deverão ser cobertos quando executados por profissionais da saúde devidamente habilitados pelos respectivos conselhos para esse fim, desde que elacionados a procedimentos constantes no Rol e que sejam realizados em estabelecimentos de saúde, uma vez que não há previsão de cobertura para procedimentos realizados em ambiente domiciliar e/ou escolar.

Diante disso, o AT não seria coberto pela operadora de saúde.

No que se refere ao PAE ratificamos que a cobertura dos tratamentos é somente pela metodologia convencional, são eles: Equoterapia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Hidroterapia, Musicoterapia, Ortóptica, Psicomotricidade, Psicopedagogia, Psicoterapia, Terapia Ocupacional e Oficina Terapêutica...”.

Comunicada a negativa parcial da Operadora de Saúde e pleiteada em sede de antecipação da tutela a cobertura do assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, a meu sentir, laborou com acerto o juízo monocrático ao indeferir a medida, nos seguintes moldes (id 19899538 – p 128): “...

No caso presente, colhe-se do e-mail de ID. 100301479, que comunica a negativa parcial de cobertura, que todas as terapias multidisciplinares são regularmente reembolsadas pela demandada, à exceção do assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

Referida posição adotada pelo plano de saúde, além de respaldada pelos pareceres nª 25 e 39 da ANS, em anexo, encontra-se alinhada com a jurisprudência do TJRN.

Consoante precedentes do TJRN, "não é abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto a intervenção de assistente terapêutico na residência e no ambiente escolar, eis que não se trata da hipótese de internação domiciliar (homecare).

Além disso, no caso da escola, há necessidade da anuência desta e sequer faz parte da relação processual." (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806458-02.2022.8.20.0000, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 19/08/2022)...”.

Com efeito, entendo que há pertinência no posicionamento da Agravada em se isentar da obrigação de fornecer o assistente terapêutico escolar e domiciliar, merecendo destacar que foi assegurada e autorizada a cobertura do tratamento no demais.

Isso porque, a recomendação clínica de acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar não compreende como serviço médico propriamente dito, porquanto se insere no âmbito do contexto pedagógico-educacional e familiar.

Por oportuno, ressalto que a Lei nº 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignando expressamente, como direto da pessoa autista, o atendimento multiprofissional, o que corrobora com a obrigação de fornecimento pela demandada do tratamento prescrito pelo(a) médico(a) do autor.

Contudo, no caso concreto, deve-se destacar que no relatório médico, a prescrição não pode impor à recorrente o dever de arcar com o tratamento do recorrido com especialidades além de sua área de atuação, tais como pedagogo, psicopedagogo e acompanhamento em sala de aula.

Isso porque, a recomendação é voltada ao desenvolvimento educacional da criança, não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, o qual se destina a cobrir tratamentos de saúde.

Ademais, tem-se que o tratamento pela equipe multidisciplinar deverá ser oferecido por profissionais que integram os quadros na rede credenciada pelo Plano de Saúde, o qual não pode ser compelido a prestar o serviço através de profissionais estranhos aos seus quadros.

Nesse sentido, não há que se confundir o espectro de obrigatoriedades do plano de saúde, que se compromete apenas em fornecer o tratamento estritamente médico pleiteado pelo paciente, não sendo responsável por atividades acessórias.

Destarte, a recomendação é voltada ao desenvolvimento educacional e domiciliar da criança, sendo atividade de natureza pedagógica, não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, o qual se destina a cobrir tratamentos de saúde.

Noutro vértice, mesmo que a referida recomendação médica possa contribuir para a evolução do quadro clínico do menor, esta indicação não apresenta conexão com natureza do contrato de assistência à saúde, de modo que, a ré/apelante não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com tal custo.

Neste sentido cito precedentes deste Tribunal: DIREITO CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

MEDIDA LIMINAR DEFERIDA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM DIAGNOSTICADO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

MÉTODO ABA.

LIMITAÇÃO DE COBERTURA CONTRATUAL.

TESE AFASTADA.

INCIDÊNCIA DA LEI N.º 9.656/98 E DAS REGRAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DIREITO À SAÚDE.

PRECEDENTES DO STJ E DO TJRN.

PROCEDIMENTO DE EDUCADOR FÍSICO, ASSISTENTE TERAPÊUTICO E MUSICOTERAPIA ESTRANHOS A ÁREA DA SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR FORNECIMENTO PELO PLANO.

PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO.

REFORMA DA DECISÃO NESSE PONTO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801710-87.2023.8.20.0000, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 01/06/2023); PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

OPERADORA CONDENADA A CUSTEAR O TRATAMENTO MÉDICO DO PACIENTE.

INCONFORMISMO DE AMBAS AS PARTES.

I) DEBATE ACERCA DA OBRIGAÇÃO DE O PLANO DE SAÚDE FORNECER O ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

SERVIÇO QUE NÃO SE ENQUADRA NO CONCEITO DE TRATAMENTO MÉDICO.

II) MÉTODO ABA.

CONTEMPLADO NO ROL DA ANS.

III) DANO MORAL.

VALOR DA INDENIZAÇÃO QUE MERECE SER MAJORADO.

RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0815144-15.2022.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 31/05/2023); CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

OPERADORA DE SEGURO SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO.

LEGALIDADE DA RECUSA.

REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO CONTRATADO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO (Apelação Cível 0830614-23.2021.8.20.5001; Rel.

Des.

Amaury Moura Sobrinho; 14/10/2022).

Nessa mesma linha intelectiva, é a jurisprudência pátria: Plano de assistência médico-hospitalar.

Obrigação de fazer, cumulada com indenização por danos morais.

Segurado/beneficiário portador de autismo infantil.

Médico responsável pelo tratamento indicara o método ABA envolvendo fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia.

Admissibilidade.

Rol da ANS, por si só, é insuficiente para obstar a pretensão do autor.

Função social do contrato levada em consideração.

Relação de consumo presente.

Limite de sessões sem suporte, pois interrupção brusca do tratamento poderia ocasionar regressão ao regular desenvolvimento do paciente.

Ultrapassadas as sessões efetivamente contratadas, o regime de coparticipação deve sobressair, cabendo ao beneficiário pagar 20% do valor correspondente.

Acompanhamento terapêutico da mesma abordagem entre casa e escola sem suporte, pois cabe aos familiares o necessário na residência.

Recomendação, ademais, que possui natureza eminentemente educacional, distanciando-se do contrato celebrado entre as partes.

Danos morais não caracterizados.

Interpretação diversa de disposições contratuais é insuficiente para a verba reparatória pretendida.

Suscetibilidade exacerbada não proporciona embasamento para tanto.

Sucumbência recíproca.

Apelo provido em parte.

TJSP. (Apelação Cível 1000427-77.2021.8.26.0152; Relator (a): Natan Zelinschi de Arruda; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Cotia - 3ª Vara Civel; Data do Julgamento: 17/12/2021; Data de Registro: 17/12/2021); EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

TERAPIAS RECOMENDADAS.

FORNECIMENTO NA REDE CREDENCIADA.

ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

AFASTAMENTO.

Insurgência em face de decisão que deferiu tutela de urgência para compelir a ré ao custeio de psicoterapia multidisciplinar com psicoterapia comportamental pelo método ABA, auxiliada por acompanhante terapêutico, e musicoterapia, para tratamento do transtorno do espectro autista com o qual foi diagnosticada a autora.

Decisão reformada.

Em sede de cognição sumária, reputa-se substancialmente demonstrada a probabilidade do direito ao custeio das terapias indicadas e também o perigo de dano em aguardar-se o julgamento de mérito do processo (art. 300, CPC), exceto quanto ao acompanhante terapêutico.

Obrigação da ré que, em princípio, se limita ao fornecimento das terapias em sua rede credenciada, conveniada ou referenciada.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - AI: 20535328320228260000 SP 2053532-83.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles.

Data de Julgamento: 13/06/2022, 3ª Câmara de Direito Privado).

Desse modo, da análise dos elementos constantes nos autos, vejo que não houve abusividade da conduta da Agravada, tão somente quando deixou de autorizar o acompanhamento com assistente terapêutico, profissional esse que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, não sendo, portanto, obrigação da operadora do plano de saúde fornecer o tratamento médico prescrito em ambiente domiciliar e escolar.

Pelo exposto, em consonância com a 7ª Procuradoria de Justiça, conheço e nego provimento ao presente agravo de instrumento, para manter a decisão recorrida em todos os seus termos. É como voto.

Natal, data da sessão.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 8 Natal/RN, 5 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806992-09.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão Sessão Extraordinária Hibrída (Videoconferencia/Presencial) do dia 05-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 28 de setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0806992-09.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 25-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 4 de setembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0806992-09.2023.8.20.0000 Origem: 4ª Vara Cível da Comarca de Natal (0826016-55.2023.8.20.5001) Agravante: P.

C.

R. (representado por R.

B.

R.) Advogado: Bruno Henrique Saldanha Farias Agravada: ASSOCIAÇÃO PETROBRAS DE SAÚDE - APS Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho DECISÃO Trata-se de agravo de Instrumento interposto por P.

C.

R. (representado por R.

B.

R.), em face de pronunciamento judicial proferido pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido liminar por si ajuizada contra ASSOCIAÇÃO PETROBRAS DE SAÚDE - APS, indeferiu o pleito de tutela de urgência (id 19899538 – p 127/130).

Em suas razões recursais (id 19899537), o Agravante narra ser usuário do plano de saúde demandado e que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84.0/CID 11 6A02), tendo sido indicado tratamento contínuo e por tempo indeterminado, a ser realizado por equipe multidisciplinar, inclusive a Terapia ABA, com assistente terapêutico nos ambientes naturais da criança (domiciliar e escolar).

Esclarece que a abordagem prescrita foi denegada em parte pela Agravada, uma vez negada a cobertura do AT em ambiente naturalístico, “... com base no argumento que o plano de saúde seria desobrigado a fornecer e custear a intervenção em ambiente natural, ainda reputando à “taxatividade” do rol de procedimentos da ANS e no que se refere ao Plano de Assistência Especial – PAE, ratificaram que a cobertura dos tratamentos é somente pela metodologia convencional...”.

Assevera que a negativa em fornecer e custear as terapias indicadas (com abordagem domiciliar e escolar), rompe qualquer possibilidade de estruturação do tratamento de forma integral e que a ausência de qualquer uma delas pode acarretar prejuízos incomensuráveis, retardos e regressos ao estado clínico de piora.

Discorre acerca da terapia ABA em ambiente natural e da ineficácia do tratamento exclusivamente clínico, explicitando que não prosperam os argumentos de que o assistente terapêutico não guarda liame com o objeto do contrato ou que tal profissão não é regulamentada, porquanto “... o assistente terapêutico nada mais é do que o aplicador da CIÊNCIA ABA...”, sendo este mesmo profissional quem aplica a terapia em ambiente clínico e faz toda a implantação do que foi planejado pelo analista comportamental.

Argumenta que a Lei 9.656/98 determina cobertura obrigatória dos tratamentos às doenças listadas na CID-10.

Pontua que a Resolução Normativa nº 469 atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), assim como a Normativa ANS nº 539, de 23/06/2022, expressa a cobertura obrigatória de tratamentos indicados pelo médico(a) assistente para pacientes que tenham um dos transtornos enquadrados na CID 10 - F84.

Sustenta que “... a Lei 14.454/2022, sancionada em 21/09/2022, pôs fim a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, pelo que, agora os planos privados de assistência à saúde devem permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar...”.

Afirma que inviabilizar o tratamento é conduta abusiva, ilegal e atentatória aos princípios que regem a relação consumerista, cabendo ao médico assistente e não ao plano de saúde escolher o tratamento, o que é corrobora pela jurisprudência mais recente do STJ.

Ao final, após sustentar a presença dos requisitos da tutela provisória de urgência, pede a concessão de medida liminar, inaudita altera pars, “... determinando que a agravada proceda a autorização e custeio do tratamento do agravante nos exatos termos da prescrição médica, incluindo a TERAPIA ABA em ambiente escolar e domiciliar...”.

No mérito, pugna pelo provimento do recurso para, reformar a decisão agravada, confirmando os termos da tutela recursal. É o relatório.

A possibilidade de deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal na via do agravo de instrumento decorre do contido no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil de 2015, situação em que o relator deverá realizar a análise dos requisitos necessários à concessão da tutela provisória.

Com o início da vigência da Lei nº 13.105/2015 (Novo Código de Processo Civil), a matéria recebeu tratamento legal diverso do anteriormente previsto, tendo o legislador nos artigos 294 a 311 disciplinado o tema concernente à análise de pedidos liminares, de modo a apontar a existência de um grande gênero denominado tutela provisória, com duas espécies, a saber: a tutela de urgência e a tutela de evidência.

Nessa linha de pensamento, o artigo 300 do Código de Processo Civil registra que além da demonstração da probabilidade do direito e do perigo de dano, a antecipação da medida de urgência não pode ser deferida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (§3º).

Na espécie, ao exame da controvérsia posta neste recurso, em sede de cognição inicial, não vislumbro razões que autorizam a concessão da tutela provisória de urgência para cobertura do assistente terapêutico em ambiente naturalístico.

Como cediço, é induvidosa a responsabilidade do plano de saúde de fornecer o serviço médico buscado pelo postulante, no que tange ao tratamento pertinente ao quadro clínico de transtorno especial do espectro autista.

In casu, colhe-se dos autos que, após remessa dos relatórios e do último laudo médico datado de 03/04/2023 (id 19899538), com indicação e planejamento prescritos, a Agravada autorizou a cobertura da terapêuticas convencionais, todavia negou acolhimento à cobertura do assistente terapêutico para acompanhamento do menor em ambiente naturalístico (residência e/ou escola) (id 19899538 – p 120): “...

Acusamos o recebimento do laudo médico de seu dependente P.

C.

R., e verificamos que na indicação médica encaminhada constam tratamentos pelos métodos ABA, PROMPT e INTEGRAÇÃO SENSORIAL, que são tratamentos com métodos e técnicas específicas...

Para a solicitação de reembolso das terapias com métodos e técnicas, que possuem cobertura somente pela Saúde Petrobras não é necessário autorização prévia.

Basta apresentar a nota fiscal/recibo pelo Portal do Beneficiário conforme instruções em anexo na opção: FINANCEIRO > TRATAMENTO SERIADO (Acupuntura, Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional) Apresentar os seguintes documentos: ...

Em relação ao assistente terapêutico, esclarecemos que se trata de profissional que realiza um acompanhamento dos menores no ambiente naturalístico (residência e/ou escola) Cabe esclarecer que conforme os Pareceres da ANS de nº 25 e nº 39 (anexos), os tratamentos indicados pelo médico assistente deverão ser cobertos quando executados por profissionais da saúde devidamente habilitados pelos respectivos conselhos para esse fim, desde que elacionados a procedimentos constantes no Rol e que sejam realizados em estabelecimentos de saúde, uma vez que não há previsão de cobertura para procedimentos realizados em ambiente domiciliar e/ou escolar.

Diante disso, o AT não seria coberto pela operadora de saúde.

No que se refere ao PAE ratificamos que a cobertura dos tratamentos é somente pela metodologia convencional, são eles: Equoterapia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Hidroterapia, Musicoterapia, Ortóptica, Psicomotricidade, Psicopedagogia, Psicoterapia, Terapia Ocupacional e Oficina Terapêutica...”.

Comunicada a negativa parcial da Operadora de Saúde e pleiteada em sede de antecipação da tutela a cobertura do assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, a meu sentir, laborou com acerto o juízo monocrático ao indeferir a medida, nos seguintes moldes (id 19899538 – p 128): “...

No caso presente, colhe-se do e-mail de ID. 100301479, que comunica a negativa parcial de cobertura, que todas as terapias multidisciplinares são regularmente reembolsadas pela demandada, à exceção do assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

Referida posição adotada pelo plano de saúde, além de respaldada pelos pareceres nª 25 e 39 da ANS, em anexo, encontra-se alinhada com a jurisprudência do TJRN.

Consoante precedentes do TJRN, "não é abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto a intervenção de assistente terapêutico na residência e no ambiente escolar, eis que não se trata da hipótese de internação domiciliar (homecare).

Além disso, no caso da escola, há necessidade da anuência desta e sequer faz parte da relação processual." (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806458-02.2022.8.20.0000, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 19/08/2022)...”.

Ora, entendo que há pertinência no posicionamento da Agravada em se isentar da obrigação de fornecer o assistente terapêutico escolar e domiciliar, merecendo destacar que foi assegurada e autorizada a cobertura do tratamento no demais.

Isso porque, entende-se que a recomendação clínica de acompanhamento por assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar não compreende como serviço médico propriamente dito, porquanto se insere no âmbito do contexto pedagógico-educacional e familiar.

Nesse sentido, não há que se confundir o espectro de obrigatoriedades do plano de saúde, que se compromete apenas em fornecer o tratamento estritamente médico pleiteado pelo paciente, não sendo responsável por atividades acessórias.

Destarte, a recomendação é voltada ao desenvolvimento educacional e domiciliar da criança, sendo atividade de natureza pedagógica, não guardando uma relação direta com o objeto do contrato, o qual se destina a cobrir tratamentos de saúde.

Noutro vértice, mesmo que a referida recomendação médica possa contribuir para a evolução do quadro clínico do menor, esta indicação não apresenta conexão com natureza do contrato de assistência à saúde, de modo que, a ré/apelante não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com tal custo.

Neste sentido, cito precedentes deste Tribunal: DIREITO CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

MEDIDA LIMINAR DEFERIDA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM DIAGNOSTICADO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

MÉTODO ABA.

LIMITAÇÃO DE COBERTURA CONTRATUAL.

TESE AFASTADA.

INCIDÊNCIA DA LEI N.º 9.656/98 E DAS REGRAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DIREITO À SAÚDE.

PRECEDENTES DO STJ E DO TJRN.

PROCEDIMENTO DE EDUCADOR FÍSICO, ASSISTENTE TERAPÊUTICO E MUSICOTERAPIA ESTRANHOS A ÁREA DA SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE DE OBRIGAR FORNECIMENTO PELO PLANO.

PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO FINANCEIRO.

REFORMA DA DECISÃO NESSE PONTO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801710-87.2023.8.20.0000, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 01/06/2023); PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

OPERADORA CONDENADA A CUSTEAR O TRATAMENTO MÉDICO DO PACIENTE.

INCONFORMISMO DE AMBAS AS PARTES.

I) DEBATE ACERCA DA OBRIGAÇÃO DE O PLANO DE SAÚDE FORNECER O ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

SERVIÇO QUE NÃO SE ENQUADRA NO CONCEITO DE TRATAMENTO MÉDICO.

II) MÉTODO ABA.

CONTEMPLADO NO ROL DA ANS.

III) DANO MORAL.

VALOR DA INDENIZAÇÃO QUE MERECE SER MAJORADO.

RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0815144-15.2022.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 31/05/2023); CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

OPERADORA DE SEGURO SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO.

LEGALIDADE DA RECUSA.

REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO CONTRATADO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO (Apelação Cível 0830614-23.2021.8.20.5001; Rel.

Des.

Amaury Moura Sobrinho; 14/10/2022).

Isto posto, INDEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência quanto ao pleito de cobertura de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

Intime-se a parte agravada, para que responda o agravo de instrumento no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015).

Independentemente de novo ordenamento, cumpridas as determinações, remetam-se à Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer (art. 1019, III, CPC/2015).

Publique-se.

Intime-se.

Natal/RN, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 8