TJRN - 0805903-90.2022.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) PROCESSO Nº 0805903-90.2022.8.20.5300 REQUERENTE: MARILLI FERNANDES DA COSTA FERREIRA REQUERIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Vistos etc.

Tendo em mira que a parte devedora depositou, em conta judicial vinculada ao presente feito, o valor integral da condenação (cf.

IDs nos 149690374 e 149690378), expeçam-se os competentes alvarás judiciais para o levantamento da quantia, acrescida dos encargos já creditados, sendo um em favor da credora Marilli Fernandes da Costa Ferreira, na importância de R$ 5.080,00 (cinco mil e oitenta reais), relativa ao valor da condenação (R$ 6.350,00), após deduzidos os honorários contratuais (R$ 1.270,00), e outro em favor do escritório que a advogada que representa seus interesses no presente feito integra, Flávia Marinho Sociedade de Advocacia (CNPJ nº 39.***.***/0001-20), no montante de R$ 3.461,93 (três mil quatrocentos e sessenta e um reais e noventa e três centavos), relativo à soma entre os honorários advocatícios sucumbenciais (R$ 2.191,93) e os honorários contratuais (R$ 1.270,00), estes em montante equivalente a 20% (vinte por cento) do valor obtido pela parte credora, conforme cláusula 3ª do instrumento contratual colacionado no ID nº 150887906.

Esclareça-se que o levantamento dos valores deverá ser feito mediante crédito nas contas bancárias dos respectivos beneficiários informadas na petição de ID nº 150887905.

Expedidos os alvarás, arquivem-se os autos.

Expedientes necessários.

NATAL/RN, 21 de agosto de 2025.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805903-90.2022.8.20.5300 Polo ativo MARILLI FERNANDES DA COSTA FERREIRA Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ENOXAPARINA SÓDICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do medicamento enoxaparina sódica, prescrito para tratar trombofilia durante a gestação, sob a justificativa de que o fármaco se destinaria a uso domiciliar.

A sentença revogou a tutela anteriormente concedida e condenou a autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento do medicamento pelo plano de saúde foi abusiva, considerando a legislação aplicável e a prescrição médica; e (ii) estabelecer se a recusa injustificada da operadora enseja indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, e veda cláusulas que restrinjam indevidamente procedimentos médicos essenciais.

A Lei nº 14.454/2022 determina a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos competentes, requisitos preenchidos no caso concreto.

A Lei nº 9.656/1998 obriga a cobertura de procedimentos relacionados a complicações gestacionais, sendo abusiva a negativa do medicamento essencial ao tratamento da gestante e à preservação da vida do feto.

O STJ reconhece que medicamentos como a enoxaparina sódica, mesmo de administração subcutânea, não se enquadram como de uso domiciliar quando exigem acompanhamento médico.

O ato ilícito do plano de saúde restou configurado, pois a negativa injustificada impôs à autora sofrimento e risco desnecessário, ultrapassando mero dissabor e ensejando a obrigação de reparar o dano moral.

O quantum indenizatório deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo fixado em R$ 5.000,00, considerando a gravidade da conduta e o impacto na saúde e no bem-estar da gestante.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de gestante portadora de trombofilia, prescrito por profissional habilitado e necessário à manutenção da gravidez, caracteriza conduta abusiva do plano de saúde.

Medicamentos injetáveis que demandam supervisão médica não podem ser excluídos sob a justificativa de uso domiciliar.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, sendo devida a indenização correspondente.

ACÓRDÃO A Terceira Câmara Cível, em quórum estendido (art. 942 do Código de Processo Civil), por maioria de votos, conheceu e deu provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator.

Vencido o Des.

Convocado Cornélio Alves que divergia do Relator para negar provimento ao recurso.

Foi lido o acórdão e aprovado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível movida por MARILLI FERNANDES DA COSTA FERREIRA, contra UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença (Id. 28918756) proferida pelo Juízo de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou improcedente a pretensão formulada pela autora, condenando a apelante, nos termos a seguir transcritos: Por oportuno, tendo em mira que não foi constatada ilegalidade ou abusividade na conduta da ré, tampouco falha na prestação dos seus serviços, não há que se falar em reparação por danos materiais e/ou morais.

Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão autoral.

De consequência, revogo a tutela anteriormente concedida (ID nº 93253974).

Por fim, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que ora fixo no percentual de 10% sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, do CPC).

Julgo extinto o processo com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Anteriormente à referida sentença, em 21/12/2022, houve o deferimento da liminar (Id. 28918722), conforme transcrição adiante: “Ante o exposto, defiro a medida liminar requerida determino que a demandada forneça à Parte Autora o total de 231 (duzentos e trinta e um) unidades do medicamento (enoxaparina sódica), em dosagem inicial de 60 mg, a ocorrer de forma mensal (30 seringas por mês), devendo, nos meses subsequentes, realizar a entrega no dia 30 de cada mês, mediante apresentação de receita médica, sob pena de aplicação de multa diária a ser estipulada.” A sentença de improcedência (Id. 28918756) fora prolatada em 04/11/2024, posteriormente, portanto, ao total cumprimento da determinação da tutela antecipatória, razão pela qual passamos a apreciação da apelação para analisar se era obrigação do plano de saúde o fornecimento do medicamento referido; se houve ato ilícito em sua negativa e se este teria acarretado danos morais.

Em suas razões, a apelante aduziu que durante a sua gravidez, por apresentar Trombofilia do tipo PAI-1 heterozigoto 4G/5G, necessitou usar a medicação enoxaparina sódica em dosagem inicial de 60 mg, sob pena de comprometimento da saúde materna e fetal, com altíssimo risco de aborto em caso de não uso das injeções, conforme exposto no laudo médico.

Argumentou que a negativa do plano demandado é considerada extremamente abusiva, primeiro porque o medicamento foi inserido no rol da ANS, segundo, porque ainda que não tivesse, a situação trazida ao judiciário enquadra-se nos critérios de exemplificação da recente Lei 14.454/2022, porquanto este é o único tratamento eficaz para garantir a vida do nascituro e a saúde materna.

Requereu, ao final, o conhecimento do recurso e o seu provimento, a fim de reformar a decisão apelada, com a condenação em danos morais pelo ato ilícito cometido.

Contrarrazões pela manutenção da sentença, Id. 28918762.

Instado a se pronunciar, a 7ª Procuradoria de Justiça, não manifestou interesse no feito. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível.

A controvérsia cinge-se em aferir se a negativa de cobertura por parte da UNIMED da medicação enoxaparina sódica, durante o período de gestação da apelante e até 45 dias após o parto é legítima, diante da alegação de que o fármaco pleiteado seria para uso domiciliar, ou se acarretou ato ilícito e ensejaria uma possível condenação em danos morais.

Inicialmente, importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Por conseguinte, em estando os serviços atinentes às seguradoras ou planos de saúde submetidos às disposições do CDC, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o artigo 47, do referido Diploma Consumerista e são reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando prescrição médica (CDC, art. 51).

Com efeito, é incontroversa a relação jurídica entre os litigantes e a necessidade de obediência ao disposto no art. 10, § 13, incisos I e II da Lei nº 14.454/2022.

Art.10. ………………… (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR) A seu turno, o art. 35-C, incisos I a III, da Lei n.º 9.656/1998 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõem que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência relacionados a complicações gestacionais: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Dessa forma, verifica-se que inexistem dúvidas quanto à gravidade do quadro clínico da apelada, conforme comprovam os documentos trazidos aos autos, tendo ficado comprovado que a não utilização do medicamento poderia levar a óbito fetal e o comprometimento da saúde materna.

Em recente julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929, e REsp 1889704, o Superior Tribunal de Justiça, por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido Rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade.

Ressalto ainda, que no Laudo Médico (Id. 28918509) a médico obstetra foi bastante enfático ao afirmar que a apelante necessita do uso do Enoxaparina 60mg ao dia durante toda a gestação, até 45 dias após o parto, devido a trombofilia e o não uso da medicação poderá levar o óbito fetal e o comprometimento da saúde materna.

Ademais, o STJ já estabeleceu que, os casos como do Clexane (Enoxaparina Sódica), apresentados em solução injetável de uso intravenoso ou subcutâneo e que necessitam de supervisão direta de profissional habilitado em saúde, não consistem em tratamento domiciliar (REsp Nº 1898392/SP, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 13/09/2021).

Sobre a matéria ora em exame, este Colegiado tem julgados no seguinte sentido: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AUTORA/APELADA.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO CLEXANE.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO DOMICILIAR.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO À PACIENTE.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS EXCEPCIONADA PELO STJ NO PRÓPRIO JULGAMENTO DO ERESP 1.889.704/SP.

ALEGAÇÃO DE CONTRADIÇÃO.

INOCORRÊNCIA.

PRETENSÃO DE REDISCUTIR A TESE JÁ ANALISADA E REJEITADA PELA CORTE.

MEIO INAPROPRIADO.

QUESTÕES NECESSÁRIAS À SOLUÇÃO DA LIDE DEVIDAMENTE ANALISADAS NO ACÓRDÃO.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0837768-92.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 23/03/2023) EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

IRRESIGNAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DE FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE).

ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

NÃO ACOLHIMENTO.

MEDICAMENTO APRESENTADO EM SOLUÇÃO INJETÁVEL QUE NECESSITA SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL HABILITADO EM SAÚDE.

LIMITAÇÃO AO TRATAMENTO INDICADO.

IMPOSSIBILIDADE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

HISTÓRICO DE ABORTOS ESPONTÂNEOS.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. (APELAÇÃO CÍVEL, 0823574-24.2020.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023) Importante, ainda, esclarecerque odireito à vida e o direito à saúde são expressões de direitos subjetivos inalienáveis e constitucionalmente consagrados como direitos fundamentais, na perspectiva de realização do princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III e 5º, X da CRFB/88)e deve sobrepor-seàs restrições legais e contratuais.

Dessa forma, verifica-se estar configurado o ato ilícito, diante da conduta do plano de saúde em não fornecer o fármaco solicitado, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente à apelante que se associou ao quadro da apelada, certa de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito.

Registre-se, ainda, que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em autorizar procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado.

Vejamos ementa de aresto deste Colegiado Potiguar no mesmo sentido: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORA GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA.

NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE) 60 MG DIARIAMENTE ATÉ 40 DIAS APÓS O PARTO.

MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CAPACITADO.

HISTÓRICO DE ABORTO.

NEGATIVA DO PLANO.

ABUSIVIDADE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DEVER DE FORNECER FÁRMACO QUE SE IMPÕE.

ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

TESE AFASTADA.

APLICAÇÃO DO ART. 10, §10, DA LEI Nº 9.656/98, INCLUÍDA PELA DEI 14.307/2022.

INCORPORAÇÃO DA MEDICAÇÃO POR MEIO DA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - CONITEC NOS CASOS DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CORRETAMENTE.

VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE, CONFORME PRECEDENTES DA CORTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0843848-72.2021.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 29/11/2022) No que se refere ao valor a ser atribuído aos danos morais, firmou-se entendimento, tanto na doutrina quanto na jurisprudência, de que este montante ficará sempre a cargo do prudente arbítrio do magistrado.

Carlos Alberto Bittar, sobre o assunto, encerra, textualmente: Diante da esquematização atual da teoria em debate, são conferidos amplos poderes ao juiz para a definição da forma e da extensão da reparação cabível, em consonância, aliás, com a própria natureza das funções que exerce no processo civil (CPC, arts. 125 e 126).

Com efeito, como julgador e dirigente do processo, pode o magistrado ter conhecimento direto das partes, dos fatos e das respectivas circunstâncias, habilitando-se, assim, à luz do direito aplicável, a definir de modo mais adequado, a reparação devida no caso concreto.

Com isso, não só quanto à identificação da violação e determinação do responsável, como também quanto à resposta da ordem jurídica ao lesante e a outros elementos em que se desdobra a lide, está investido o juiz de poderes que lhe possibilitam fazer justiça à questão sob exame. (Reparação Civil por Danos Morais. 3ª edição.

Revista dos Tribunais. p. 218) Assim, na fixação do quantum compensatório, tem-se que o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador.

Dessa feita, a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Em consequência, levando em consideração as particularidades do caso concreto, entendo prudente o valor de R$ 5.000,00, a fim de reparar o dano imaterial experimentado pela parte autora, levando-se em conta a intensidade do sofrimento experimentado pela apelante, que já se encontrava abalada e fragilizada com o risco de perder mais uma gestação; a gravidade da negativa do medicamento necessário à vida e à saúde do paciente, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável e a situação econômica das partes.

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e provimento da apelação cível, para que o plano de saúde forneça a medicação conforme indicação médica, bem como condenar a apelada no pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00, invertendo-se, por consequência, os honorários sucumbenciais aplicados na sentença em favor da autora, ora apelante. É como voto.

Natal/RN, 18 de Março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805903-90.2022.8.20.5300, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 18-03-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 13 de março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805903-90.2022.8.20.5300, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 11-03-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 6 de março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805903-90.2022.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 10-03-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 18 de fevereiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0805903-90.2022.8.20.5300 Parte autora: MARILLI FERNANDES DA COSTA FERREIRA Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc.

Marilli Fernandes da Costa Ferreira, já qualificada nos autos, via advogado, ingressou com "AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS" em desfavor de Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) está grávida e foi diagnosticada com trombofilia, sendo do tipo PAI-1 heterozigoto 4G/5G; b) encontra-se com 07 semanas de gestação de alto risco e necessita fazer uso urgente e imediato da enoxaparina sódica em dosagem inicial de 60 mg, sob pena de comprometimento da saúde materno fetal e com altíssimo risco de abortamento em caso de não uso das injeções; c) o uso do medicamento, na dosagem prescrita, deve ocorrer durante toda a gestação e até 45 dias após o parto, totalizando, assim, 231 injeções; d) o tratamento custará, no mínimo, a importância de R$ 7.919,76 (sete mil, novecentos e dezenove reais e setenta e seis centavos), sendo totalmente inviável e impossível seu custeio de forma privada pela peticionante; e) realizou o requerimento administrativo junto ao seu plano de saúde para que este fornecesse o medicamento de acordo com a prescrição médica, porém, teve o seu pedido negado; f) como justificativa para a negativa, o plano de saúde alegou que não possui obrigatoriedade de fornecer medicamento de uso domiciliar, bem como que não está inserido no rol da ANS; g) a negativa é ilícita e abusiva porque o medicamento foi inserido no rol da ANS, ainda que não estivesse, a situação em tela se enquadra nos critérios de exemplificação da Lei nº 14.454/2022 e a autora está em dia com as suas obrigações contratuais; h) a ré deve compensar os valores gastos com o custeio do medicamento; e, i) experimentou danos morais indenizáveis.

Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu a concessão de tutela provisória de urgência para que a ré fosse compelida a fornecer, no prazo máximo de 02 (dois) dias, o total de 231 (duzentos e trinta e um) unidades do medicamento (enoxaparina sódica), em dosagem inicial de 60 mg, nos termos indicados pela prescrição médica, sob pena de bloqueio.

Ao final, pleiteou: a) a concessão dos benefícios da gratuidade judiciária; b) a confirmação da tutela almejada; c) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 1.911,52 (mil novecentos e onze reais e cinquenta e dois centavos); e, d) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Anexou à inicial os documentos de IDs nos 93249755, 93249756, 93249757, 93249758, 93249759, 93249760, 93249761, 93249762, 93249763, 93249764, 93249765, 93249766, 93249767, 93249768, 93249769, 93249770, 93249771, 93249772, 93249773, 93249774, 93249775, 93249776 e 93249777.

Por meio da decisão de ID nº 93253974, o Juízo plantonista deferiu a tutela pleiteada.

Citada, a ré noticiou o cumprimento da determinação judicial (IDs nºs 94111072).

A ré apresentou contestação (ID nº 94668731) na qual sustentou, em resumo, que: a) o objeto da demanda consiste em autorização e custeio de medicamento na modalidade de uso domiciliar não incluída no rol da ANS, consequentemente, fora do contorno obrigacional que une as partes; b) sempre cumpriu o seu papel de informar, com a devida clareza, todas as cláusulas contratuais; c) mesmo com o advento da Lei nº 14.454/2022, não há que se falar em deferimento de medicamentos de uso domiciliar; d) trata-se de medicamento de uso domiciliar, modalidade não abrangida no contrato firmado entre as partes; e, e) não houve negativa infundada da ré, tendo esta agido conforme a legislação e o contrato, de modo que inexistem danos indenizáveis.

Com a peça contestatória vieram os documentos de IDs nos 94668732, 94668733, 94668734, 94668735, 94668736, 94668737, 94668738, 94668739, 94668740, 94668741, 94668742 e 94668743.

Intimada para apresentar réplica à contestação (ID nº 104680675), a autora deixou transcorrer in albis o referido prazo (ID nº 104680675).

Instada (ID nº 112216552) para comprovar a impossibilidade de arcar com as despesas processuais sem o prejuízo do próprio sustentou ou de sua família, sob pena de indeferimento do benefício da assistência gratuita, a autora quedou-se inerte (ID nº 115362055).

Decisão (ID nº 123119431) por meio da qual este Juízo indeferiu o requerimento de gratuidade judiciária formulado na inicial e, em decorrência, determinou a intimação da autora para promover o recolhimento das custas processuais, sob pena de cancelamento da distribuição.

Petição da autora (ID nº 123656615) reiterando os termos e pedidos da inicial e pugnando pelo julgamento antecipado da lide.

Custas processuais recolhidas (ID nº 124106800). É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, registre-se que o caso sub judice comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, dado que as provas necessárias ao deslinde da causa já se encontram nos autos.

Ademais, por meio da petição de ID nº 123656615, a parte autora requereu expressamente o julgamento antecipado da lide.

I - Da relação de consumo Com abrigo nas definições apresentadas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, tanto a parte demandante quanto as demandadas enquadram-se, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedores de serviços, atraindo a incidência da referida legislação no caso em exame, também por injunção expressa do que preleciona o Enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

II - Da obrigação de cobertura do medicamento enoxaparina sódica (Clexane) A controvérsia do presente feito reside na obrigatoriedade, ou não, de a ré fornecer o medicamento enoxaparina sódica (Clexane) para a autora.

No que concerne ao mencionado fármaco, segundo informa o laboratório Sanofi Medley Farmacêutica Ltda, detentor do registro da enoxaparina sódica (Clexane), na bula do paciente registrada na Anvisa, o medicamento é apresentado da seguinte forma: "- Solução injetável 20 mg/0,2 mL: embalagem com 2 e 10 seringas preenchidas com sistema de segurança autoativado. - Solução injetável 40 mg/0,4 mL: embalagem com 2, 6 e 10 seringas preenchidas com sistema de segurança autoativado. - Solução injetável 60 mg/0,6 mL: embalagem com 2 seringas preenchidas graduadas com sistema de segurança autoativado. - Solução injetável 80 mg/0,8 mL: embalagem com 2 e 10 seringas preenchidas graduadas com sistema de segurança autoativado. - Solução injetável 100 mg/1,0 mL: embalagem com 2 e 10 seringas preenchidas graduadas com sistema de segurança autoativado.

USO SUBCUTÂNEO OU INTRAVENOSO (a via de administração varia de acordo com a indicação do produto).

USO ADULTO" (Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/q/?numeroRegistro=183260336) Noutro bordo, da mera análise das documentações médicas, conclui-se que se trata de medicamento para tratamento domiciliar, pois foi prescrito por médica assistente para ser autoadministrado pela paciente, na medida em que seu uso não exige a intervenção de profissional de saúde habilitado.

Ressalte-se, por oportuno, que não se trata de medicamento a ser administrado em ambiente domiciliar em substituição ao atendimento ambulatorial ou hospitalar.

Nessa perspectiva a Resolução Normativa RN nº 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, dispõe que medicamento de uso domiciliar é aquele prescrito pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde.

Por sua vez, o art. 10, caput e inciso VI, da Lei nº 9.656/1998 prevê expressamente que o plano-referência de assistência à saúde não está obrigado a cobrir o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;", que, por sua vez, se referem a tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, e procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, situações não configuradas no presente feito.

Nesse sentido, ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça - STJ já decidiram que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)" (REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021; e REsp 1.883.654/SP, Quarta Turma, julgado em 08/06/2021, DJe 02/08/2021).

Como reforço, válido aportar ementas de outros acórdãos que ratificam o entendimento: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR.

ENOXAPARINA.

VIOLAÇÃO DO ART. 1.022, II, DO NCPC QUE NÃO SEVERIFICA.

FORNECIMENTO DE FÁRMACOS DE USO DOMICILIAR NÃO PREVISTOS EM CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E QUE NÃO CORRESPONDEM A ANTINEOPLÁSICOS ORAIS E CORRELACIONADOS À MEDICAÇÃO ASSISTIDA.

ORIENTAÇÃO ASSENTADA PELA TERCEIRA TURMA NO JULGAMENTO DO RESP 1.692.938/SP.

RECUSA DEVIDA.

DEVER DE COBERTURA.

AUSÊNCIA.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO." (STJ - REsp 2013134 - RS (2022/0211698-1), Relator(a) Ministro MOURA RIBEIRO, Data da Publicação 02/08/2022) (grifos acrescidos).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DE COBERTURA LÍCITA.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS DO CONTRATO.

REEXAME DE PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS 5 E 7 DO STJ.

AGRAVO NÃO PROVIDO. (...) A parte agravante, em suas razões, argumentou não serem aplicáveis os óbices das Súmulas 5, 7 e 83/STJ.

Sustentou que o medicamento requerido - Enoxaparina - não é de uso domiciliar.

Aduziu se tratar de uma substância injetável e que a sua aplicação "mais se assemelha a um procedimento ambulatorial ou clínico" (fl. 617, e-STJ). (...) 1.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim" (REsp 1692938/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2124296 GO 2022/0134813-0, Relator: MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 12/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/06/2023). (...) Controvérsia acerca do fornecimento do medicamento ENOXOPRINA 60MG (CLEXANE OU VERSA) (...) Ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, independentemente da discussão a respeito da natureza do rol da ANS, já decidiram que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021)"( REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, julgado em 27/4/2021, DJe de 4/5/2021; e REsp 1.883.654/SP, 4ª Turma, julgado em 08/6/2021, DJe de 02/8/2021).

Nesse mesmo sentido, colhe-se os seguintes precedentes: AgInt no AREsp 2.058.484/MG, 4ª Turma, DJe de 26/8/2022; AgInt no REsp 1.981.905/MG, 3ª Turma, DJe de 17/8/2022; AgInt no REsp 1.973.853/SP, 4ª Turma, DJe de 11/5/2022; e AgInt no REsp 1.939.973/MG, 3ª Turma, DJe de 29/9/2021.

Constata-se, pois, que o entendimento do TJ/RJ que determinou a cobertura do medicamento domiciliar, está em desarmonia com a orientação desta Corte, sendo forçoso concluir que não há obrigatoriedade de custeio pela operadora do plano de saúde.

Logo, merece reforma o acórdão recorrido, com fundamento na Súmula 568/STJ.

Forte nessas razões, CONHEÇO do agravo e, com fundamento no art. 932, V, a, do CPC/2015, bem como na Súmula 568/STJ, CONHEÇO do recurso especial e DOU-LHE PROVIMENTO, para julgar improcedentes os pedidos contidos na petição inicial. (STJ - AREsp: 2231125 RJ 2022/0330615-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Publicação: DJ 15/02/2023) Registre-se, por oportuno, que não se deve se imprimir aos contratos de saúde suplementar princípios exclusivos da saúde pública, do contrário ter-se-á um desequilíbrio fatal na relação contratual entabulada entre as partes.

De outro pórtico, é certo que as partes poderiam ampliar, por liberalidade, a cobertura contratual para abarcar o custeio de medicamentos, seja por meio de previsão no contrato principal ou mediante contratação acessória de caráter facultativo (REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021), o que não aconteceu na hipótese vertente.

Logo, considerando que o medicamento requerido nos autos (enoxaparina sódica (Clexane) - 60 mg) não se enquadra em nenhuma das hipóteses de cobertura da Lei nº 9.656/1998 e levando em conta que as partes não ampliaram a cobertura contratual para incluir medicamentos de uso domiciliar, conclui-se que não há obrigatoriedade de custeio do medicamento pela ré, de forma que se reputa lícita a negativa de cobertura apresentada.

III - Dos danos indenizáveis Por oportuno, tendo em mira que não foi constatada ilegalidade ou abusividade na conduta da ré, tampouco falha na prestação dos seus serviços, não há que se falar em reparação por danos materiais e/ou morais.

Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão autoral.

De consequência, revogo a tutela anteriormente concedida (ID nº 93253974).

Por fim, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que ora fixo no percentual de 10% sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, do CPC).

Julgo extinto o processo com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se.

NATAL/RN, 4 de novembro de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)