TJRN - 0815814-50.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0815814-50.2024.8.20.0000 Polo ativo JOSE MARTINS DE OLIVEIRA FILHO Advogado(s): ANA CAROLINA GADELHA SIMAS RIBEIRO DANTAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Agravo de Instrumento nº 0815814-50.2024.8.20.0000 Processo de Origem nº 0874667-84.2024.8.20.5001 Agravante: José Martins de Oliveira Filho Advogado: Ana Carolina Gadelha Simas Ribeiro Dantas Agravado: Unimed Natal Sociedade Cooperativa De Trabalho Médico Advogado: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda Relator: Desembargador Dilermando Mota EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE INDEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA ROBÓTICA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

TÉCNICA ESSENCIAL PARA PRESERVAÇÃO DA SAÚDE DO PACIENTE.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE PRÓSTATA.

RISCO DE AGRAVAMENTO DE GLAUCOMA.

COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DO CONTRATO.

EXCEÇÃO PARA CASOS DE URGÊNCIA.

DETERMINAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DA CIRURGIA E MATERIAIS RELACIONADOS.

DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por maioria de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao Agravo de Instrumento, julgando prejudicado o Agravo Interno, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

Vencido o Des.

Claudio Santos.

Foi lido o acórdão e aprovado.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por JOSÉ MARTINS DE OLIVEIRA FILHO, em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos de nº 0874667-84.2024.8.20.5001, em ação proposta em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, indeferiu pedido de tutela antecipada para realização de cirurgia robótica para tratamento de câncer.

Nas razões de ID 27940586, o agravante alega que necessita realizar com urgência cirurgia de prostatectomia radical pela técnica robótica, prescrita por médico credenciado da própria Unimed, devido a diagnóstico de câncer de próstata.

O agravante aduz que o indeferimento da tutela se baseou em premissas equivocadas, pois o contrato possui cláusula que excepciona casos de urgência, não há limitação expressa de área geográfica, e o Estatuto do Câncer garante acesso ao tratamento adequado.

Ressalta que a técnica robótica é essencial devido às particularidades do caso, considerando a localização do tumor, riscos de incontinência urinária, disfunção sexual e agravamento de glaucoma preexistente.

Por conseguinte, pugna pela concessão de tutela antecipada recursal para que as agravadas sejam compelidas a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico prescrito, incluindo deslocamento e hospedagem em Recife/PE.

Deferida parcialmente a antecipação da tutela recursal (ID 27963017).

Agravo interno interposto contra a decisão liminar (ID 28329465).

Sem contrarrazões.

O Ministério Público se manifestou pelo não interesse no feito (ID 28554148). É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos, conheço do recurso.

Confirmo o conhecimento do recurso instrumental, e observando que o feito se encontra pronto para o respectivo julgamento meritório, considero prejudicado, desde logo, o recurso de agravo interno.

Na situação em exame, pretende o agravante a reforma da decisão agravada que indeferiu a tutela de urgência voltada à autorização e custeio de cirurgia robótica em Recife/PE.

Analisando as razões recursais, entendo que a irresignação merece parcial acolhimento.

De início, cabe observar que a decisão agravada (ID 135257803) indeferiu a tutela antecipada em razão da existência de cláusula contratual que exclui expressamente a cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS e aqueles realizados por técnica robótica, bem como a limitação da área geográfica de abrangência do plano aos municípios de Natal e Grande Natal, o que impossibilitaria a realização do procedimento em Recife/PE.

Em que pese a fundamentação exarada pelo juízo a quo, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

No caso em análise, o agravante foi diagnosticado com neoplasia maligna da próstata (CID C61), tendo sido prescrita, pelo médico que o assiste, a realização de prostatectomia radical pela técnica robótica.

Vale ressaltar que a imprescindibilidade da técnica robótica no caso concreto está amplamente demonstrada nos autos.

O agravante, além do diagnóstico oncológico que por si só demanda intervenção urgente, é portador de glaucoma, condição oftalmológica que impõe sérias restrições quanto ao tempo em que pode permanecer em determinadas posições durante o procedimento cirúrgico.

A cirurgia tradicional, que demanda maior tempo de execução e posicionamento prolongado do paciente, apresenta risco concreto de agravamento irreversível do glaucoma, podendo resultar em cegueira.

A técnica robótica, segundo documentação médica trazida pelo autor, permite maior precisão e redução significativa do tempo cirúrgico, minimizando não apenas os riscos já mencionados de incontinência urinária e disfunção sexual - sequelas graves e permanentes que comprometeriam severamente a qualidade de vida do paciente - mas também salvaguardando sua visão.

Dessa forma, não se pode olvidar que a preservação da vida e da saúde se sobrepõe a qualquer outro interesse, e considerando que o procedimento requerido está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente.

Quanto à questão da abrangência geográfica, embora o procedimento tenha sido solicitado para realização em Recife/PE e embora a própria cláusula 19 do Item 2 do contrato excepcione os casos de urgência e emergência da exclusão da cobertura, situação em que inequivocamente se enquadra o agravante, portador de câncer em estágio que demanda intervenção imediata, entendo prudente, diante da ausência de comprovação cabal da inexistência de instituições capazes de realizar tal procedimento na rede credenciada, obedecendo à área de abrangência regular do contrato, dar inicialmente a oportunidade de a agravada buscar urgentemente autorizar e disponibilizar o procedimento em sua rede credenciada.

Em caso de inexistência de estabelecimento na rede credenciada local ou de descumprimento da medida é que se passa a ser exigível da operadora de saúde o custeio de tratamentos ocorridos fora da região contemplada contratualmente ou em instituições não conveniadas ao plano, mediante bloqueio de valores necessários ao custeio do procedimento.

A inexistência de estabelecimento credenciado no local, a recusa do hospital conveniado a receber o paciente e a falta de capacitação do corpo médico são algumas das razões apontadas pela jurisprudência para exigir das operadoras de saúde o custeio de tratamentos ocorridos fora da região contemplada contratualmente ou em instituições não conveniadas ao plano (STJ, AgInt no AREsp 886.798/PR, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 16/08/2016; TJRN; Apelação Cível n° 2014.021778-7, 2ª Câmara Cível, Relatora Desª.

JUDITE NUNES, DJe 05.10.2016; TJRN, Apelação Cível n° 2016.006202-3, 1ª Câmara Cível, Relator Des.

CORNÉLIO ALVES, DJe 13.03.2017; TJRN, Ag.Inst. n° 2016.017382-1, 3ª Câmara Cível, Relator Juiz JARBAS BEZERRA (convocado), DJe 02.02.2017).

Cabe apontar, todavia, que a Operadora/Seguradora de Saúde não está obrigada a custear materiais, procedimentos e objetos complementares e que não estão ligados ao ato cirúrgico, mas, somente, aqueles de uso hospitalar (durante a internação), consoante sedimentado na jurisprudência desta Corte em casos análogos (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814148-82.2022.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 28/04/2023, PUBLICADO em 02/05/2023; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805714-41.2021.8.20.0000, Dr.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Gab.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível, ASSINADO em 05/09/2021).

Dito isso, demonstrada a probabilidade do direito alegado pela agravante, tem-se que o perigo de dano, por sua vez, é manifesto e decorre da própria natureza da enfermidade que acomete o agravante.

O câncer de próstata, se não tratado adequada e tempestivamente, pode evoluir de forma irreversível, com risco à própria vida do paciente.

Além disso, a utilização de técnica diversa da prescrita pode resultar em sequelas permanentes (incontinência urinária, disfunção sexual e agravamento do glaucoma), comprometendo significativamente a qualidade de vida do agravante.

Ante o exposto, dou parcial provimento ao recurso, confirmando a decisão de ID 27963017, para determinar que a parte agravada autorize e custeie a realização da cirurgia requerida e os materiais estritamente ligados ao ato cirúrgico, em observância à prescrição médica acostada aos autos de origem, incluindo internação hospitalar e anestesias, a ser realizada por profissional e em estabelecimento conveniados, e na sua inexistência, cobrir a cirurgia com o profissional indicado pelo paciente, sob pena de bloqueio do montante correspondente, após apresentação de orçamentos pela parte demandante, providência esta a ser eventualmente cumprida pelo Juízo de 1ª Instância.

Julgo prejudicado o agravo interno. É como voto.

Desembargador Dilermando Mota Relator L Natal/RN, 27 de Janeiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815814-50.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 27-01-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 17 de dezembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0815814-50.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: JOSE MARTINS DE OLIVEIRA FILHO ADVOGADO(A): ANA CAROLINA GADELHA SIMAS RIBEIRO DANTAS AGRAVADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO(A): Relator: Desembargador Dilermando Mota DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por JOSÉ MARTINS DE OLIVEIRA FILHO, em face de decisão proferida pelo Juízo de Direito da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos de nº 0874667-84.2024.8.20.5001, em ação proposta em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, indeferiu pedido de tutela antecipada para realização de cirurgia robótica para tratamento de câncer.

Nas razões de ID 27940586, o agravante alega que necessita realizar com urgência cirurgia de prostatectomia radical pela técnica robótica, prescrita por médico credenciado da própria Unimed, devido a diagnóstico de câncer de próstata.

O agravante aduz que o indeferimento da tutela baseou-se em premissas equivocadas, pois o contrato possui cláusula que excepciona casos de urgência, não há limitação expressa de área geográfica, e o Estatuto do Câncer garante acesso ao tratamento adequado.

Ressalta que a técnica robótica é essencial devido às particularidades do caso, considerando a localização do tumor, riscos de incontinência urinária, disfunção sexual e agravamento de glaucoma preexistente.

Por conseguinte, pugna pela concessão de tutela antecipada recursal para que as agravadas sejam compelidas a autorizar e custear integralmente o procedimento cirúrgico prescrito, incluindo deslocamento e hospedagem em Recife/PE.

Junta documentos. É o relatório.

Decido.

Conheço do agravo, uma vez preenchidos seus requisitos extrínsecos de admissão.

A teor do disposto nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, I, do Código de Processo Civil, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Na situação em exame, pretende o agravante a concessão de tutela de urgência voltada à autorização e custeio de cirurgia robótica em Recife/PE.

Mister ressaltar que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, aos requisitos aptos à concessão da medida sem, contudo, adentrar a questão de fundo da matéria.

Em uma análise perfunctória, própria deste momento processual, vislumbro a presença dos requisitos autorizadores da medida de urgência pretendida.

Explico.

De início, cabe observar que a decisão agravada (ID 135257803) indeferiu a tutela antecipada em razão da existência de cláusula contratual que exclui expressamente a cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS e aqueles realizados por técnica robótica, bem como a limitação da área geográfica de abrangência do plano aos municípios de Natal e Grande Natal, o que impossibilitaria a realização do procedimento em Recife/PE.

Em que pese a fundamentação exarada pelo juízo a quo, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

No caso em análise, o agravante foi diagnosticado com neoplasia maligna da próstata (CID C61), tendo sido prescrita, pelo médico que o assiste, a realização de prostatectomia radical pela técnica robótica.

Vale ressaltar que a imprescindibilidade da técnica robótica no caso concreto está amplamente demonstrada nos autos.

O agravante, além do diagnóstico oncológico que por si só demanda intervenção urgente, é portador de glaucoma, condição oftalmológica que impõe sérias restrições quanto ao tempo em que pode permanecer em determinadas posições durante o procedimento cirúrgico.

A cirurgia tradicional, que demanda maior tempo de execução e posicionamento prolongado do paciente, apresenta risco concreto de agravamento irreversível do glaucoma, podendo resultar em cegueira.

A técnica robótica, segundo documentação médica trazida pelo autor, permite maior precisão e redução significativa do tempo cirúrgico, minimizando não apenas os riscos já mencionados de incontinência urinária e disfunção sexual - sequelas graves e permanentes que comprometeriam severamente a qualidade de vida do paciente - mas também salvaguardando sua visão.

Dessa forma, não se pode olvidar que a preservação da vida e da saúde se sobrepõe a qualquer outro interesse, e considerando que o procedimento requerido está amparado por justificativa e requisição médica específica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil, nessa fase processual, limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente.

Quanto à questão da abrangência geográfica, embora o procedimento tenha sido solicitado para realização em Recife/PE e embora a própria cláusula 19 do Item 2 do contrato excepcione os casos de urgência e emergência da exclusão da cobertura, situação em que inequivocamente se enquadra o agravante, portador de câncer em estágio que demanda intervenção imediata, entendo prudente, diante da ausência de comprovação cabal da inexistência de instituições capazes de realizar tal procedimento na rede credenciada, obedecendo à área de abrangência regular do contrato, dar inicialmente a oportunidade de a agravada buscar urgentemente autorizar e disponibilizar o procedimento em sua rede credenciada.

Em caso de inexistência de estabelecimento na rede credenciada local ou de descumprimento da medida é que se passa a ser exigível da operadora de saúde o custeio de tratamentos ocorridos fora da região contemplada contratualmente ou em instituições não conveniadas ao plano, mediante bloqueio de valores necessários ao custeio do procedimento.

A inexistência de estabelecimento credenciado no local, a recusa do hospital conveniado a receber o paciente e a falta de capacitação do corpo médico são algumas das razões apontadas pela jurisprudência para exigir das operadoras de saúde o custeio de tratamentos ocorridos fora da região contemplada contratualmente ou em instituições não conveniadas ao plano (STJ, AgInt no AREsp 886.798/PR, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 16/08/2016; TJRN; Apelação Cível n° 2014.021778-7, 2ª Câmara Cível, Relatora Desª.

JUDITE NUNES, DJe 05.10.2016; TJRN, Apelação Cível n° 2016.006202-3, 1ª Câmara Cível, Relator Des.

CORNÉLIO ALVES, DJe 13.03.2017; TJRN, Ag.Inst. n° 2016.017382-1, 3ª Câmara Cível, Relator Juiz JARBAS BEZERRA (convocado), DJe 02.02.2017).

Cabe apontar, todavia, que a Operadora/Seguradora de Saúde não está obrigada a custear materiais, procedimentos e objetos complementares e que não estão ligados ao ato cirúrgico, mas, somente, aqueles de uso hospitalar (durante a internação), consoante sedimentado na jurisprudência desta Corte em casos análogos (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814148-82.2022.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 28/04/2023, PUBLICADO em 02/05/2023; AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805714-41.2021.8.20.0000, Dr.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Gab.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível, ASSINADO em 05/09/2021).

Dito isso, demonstrada a probabilidade do direito alegado pela agravante, tem-se que o perigo de dano, por sua vez, é manifesto e decorre da própria natureza da enfermidade que acomete o agravante.

O câncer de próstata, se não tratado adequada e tempestivamente, pode evoluir de forma irreversível, com risco à própria vida do paciente.

Além disso, a utilização de técnica diversa da prescrita pode resultar em sequelas permanentes (incontinência urinária, disfunção sexual e agravamento do glaucoma), comprometendo significativamente a qualidade de vida do agravante.

Ante o exposto, defiro parcialmente o pedido de antecipação de tutela recursal, para determinar que a parte agravada, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize e custeie a realização da cirurgia requerida e os materiais estritamente ligados ao ato cirúrgico, em observância à prescrição médica acostada aos autos de origem, incluindo internação hospitalar e anestesias, a ser realizada por profissional e em estabelecimento conveniados, e na sua inexistência, cobrir a cirurgia com o profissional indicado pelo paciente, sob pena de bloqueio do montante correspondente, após apresentação de orçamentos pela parte demandante, providência esta a ser eventualmente cumprida pelo Juízo de 1ª Instância.

Comunique-se ao Magistrado a quo, o teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que reputar convenientes.

Em seguida, encaminhem-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins.

Cumpridas as diligências, à conclusão.

Publique-se.

Data registrada digitalmente.

Desembargador Dilermando Mota Relator