18/02/2025 07:44

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para Instância Superior
11/02/2025 20:18

Juntada de Petição de contrarrazões
18/12/2024 00:47

Decorrido prazo de EDUARDO GURGEL CUNHA em 17/12/2024 23:59.
18/12/2024 00:26

Decorrido prazo de EDUARDO GURGEL CUNHA em 17/12/2024 23:59.
17/12/2024 02:49

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 16/12/2024 23:59.
17/12/2024 01:07

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 16/12/2024 23:59.
10/12/2024 14:23

Expedição de Outros documentos.
10/12/2024 14:22

Ato ordinatório praticado
09/12/2024 11:35

Juntada de Petição de apelação
25/11/2024 10:47

Publicado Intimação em 18/11/2024.
25/11/2024 10:47

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/11/2024
20/11/2024 05:25

Publicado Intimação em 18/11/2024.
20/11/2024 05:25

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/11/2024
20/11/2024 05:25

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 14/11/2024
14/11/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 6ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Dr.

Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-290 Processo: 0841148-55.2023.8.20.5001 Ação: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) REQUERENTE: ISAIAS DE ALMEIDA COSTA FILHO REQUERIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA

I - RELATÓRIO ISAIAS DE ALMEIDA COSTA FILHO, devidamente qualificado na exordial, propôs Tutela Requerida em caráter antecedente em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados, aduzindo em favor de sua pretensão que em maio de 2023 foi diagnosticado com insuficiência aórtica e mitral cardíaca, estenose aórtica, e, em razão de ter passado por internação recente (dezembro de 2022) causada por acidente vascular encefálico - AVC, o seu quadro clínico foi classificado como paciente de alto risco Destacou que a equipe de cardiologia indicou que deveria ser submetido ao tratamento da Insuficiência Aórtica Severa com prótese Percutânea (TAVI) e proteção Cerebral (SENTINEL), tratamento que diminuirá o risco de morte do paciente, por ser menos invasivo.

Apesar da situação delicada, houve a negativa da ré, sob a justificativa de que o procedimento solicitado não estaria incluso nos tratamentos obrigatórios acobertados pelo plano de saúde de acordo com o Anexo II da RN – ANS n. 465/2021.

Ao final, requereu a concessão da tutela de urgência cautelar para que seja determinado que a parte demandada autorize, de forma imediata, a realização do procedimento cirúrgico cardíaco em um dos Hospitais credenciados, através de implante por cateter de prótese valvar aórtica, incluindo os materiais especiais e exames necessários, sob pena de multa diária; e subsidiariamente, que seja obrigada a ré a indenizar e custear o referido procedimento médico com todos os insumos pertinentes, na forma solicitada.

Anexou documentos.

Consoante decisão de ID 104114609, a de tutela de urgência rogada liminarmente foi deferida.

A parte ré ofertou contestação (ID n° 105093671).

Em sua manifestação, arguiu preliminar de concessão indevida da justiça gratuita.

No mérito, sustentou, em resumo, não ser de sua responsabilidade o custeio do tratamento da forma solicitada por ausência de previsão legal e contratual.

Salientou a não inclusão no Rol de procedimentos da ANS que é taxativo, a necessidade de preenchimento das diretrizes de utilização, e ausência de comprovação científica.

Prossegue defendendo que ao negar o procedimento requisitado esteve a todo momento amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC.

Pugnou, ao final, pela improcedência da pretensão autoral.

Juntou documentos.

A parte ré interpôs Agravo de Instrumento (ID n° 105342972) em face da decisão que concedeu a antecipação da tutela.

Em petição de aditamento da inicial com pedido final (Id n. 106449019), pugna no mérito pela confirmação do pedido liminar determinando que a empresa ré cumpra a obrigação de fazer no sentido de autorizar, de forma imediata, a realização do procedimento cirúrgico na forma indicada pela equipe médica no parecer e requisição já colacionados nos autos.

Alternativamente, havendo alguma impossibilidade que indenize e custeie todo o procedimento cirúrgico e insumos.

Juntou documentos.

Despacho recebendo o aditamento na forma do artigo 303, I, do CPC e destacando a preclusão do direito da ré para se manifestar sobre o conteúdo constante na peça (ID n. 111969452).

A parte autora apresentou réplica (ID n° 114867784).

Decisão de saneamento e organização do processo (Id n. 118151461). É o relatório.

Passo a decidir.

Passo ao julgamento antecipado do mérito nos termos do art. 355, inc.

I, do CPC/15, tendo em vista ser desnecessária a produção de provas em fase instrutória em razão da questão controvertida ser unicamente de direito.

Cinge a controvérsia da ação sobre a obrigação da ré em autorizar e custear o procedimento de “Tratamento da Insuficiência Aórtica Severa com prótese Percutânea (TAVI) e proteção Cerebral (SENTINEL)”.

A parte ré aduziu que a referida cirurgia não consta no rol da ANS e a existência da necessidade de se observar a Diretriz de Utilização do procedimento, o que obstaria o direito do autor.

Como cediço, nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente.

O art. 10 deste diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor no momento em que, acometido de moléstia, mais precise de assistência.

Atuando na sua função regulamentar, a Agência Nacional de Saúde (ANS) estatui quais procedimentos médicos e correlatos possuem cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde (art. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/98), impedindo que tal previsão fique a cargo exclusivamente das operadoras securitárias e, por corolário, evitando possíveis abusos contratuais em assunto tão específico e relevante.

Discorrendo sobre a natureza do rol de procedimentos da ANS, o STJ concluiu pela sua taxatividade, determinando, em regra, a cobertura obrigatória somente dos tratamentos incluídos na lista discriminada pela agência reguladora, salvo exceções pontuais, senão vejamos: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Logo em seguida, o Congresso Nacional reagiu (efeito backlash) ao decisório judicial e editou a Lei nº 14.454/22 que, alterando a Lei dos Planos de Saúde, passou a prever a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, senão vejamos: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Portanto, o regramento atual da temática indica que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo (referência básica), podendo ser deferida cobertura de tratamentos não constantes no rol, desde que (I) exista comprovação da sua eficácia ou (II) haja recomendação do CONITEC ou de outro órgão de avaliação de tecnologia da saúde de renome internacional, desde que aprovada em caráter nacional.

No caso dos autos, o procedimento prescrito para o autor [IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI)] possui cobertura obrigatória pelo plano de saúde réu, constando no rol de procedimentos da ANS, conforme ao site da ANS.

Com efeito, o fato de existir diretrizes de utilização para o referido procedimento (número 143, do anexo II), não obsta por si só o direito do autor, devendo a análise de autorização do procedimento observar os requisitos necessários para a sua liberação.

No caso, o DUT n° 143 impõe as seguintes condicionantes: a.

Pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons – STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%; b.

Avaliação por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, incluindo, no mínimo, cirurgião cardíaco, cardiologista intervencionista, cardiologista clínico e anestesista, contemplando risco cirúrgico, grau de fragilidade, condições anatômicas e comorbidades.

O grupo de profissionais deve confirmar à adequação da indicação do TAVI, em oposição a troca valvar cirúrgica.

No relatório médico de ID n° 104057726 há descrição específica da condição do autor, na qual se certifica que Isaias de Almeida Costa Filho estava com 74 anos, sofria de Insuficiência Aórtica e Insuficiência mitral importantes; classe funcional III/IV , internação recente devido a Acidente Vascular Encefálico com comprometimento parcial da fala (disartria) e da marcha, por vezes, com comprometimento da sustentação do corpo (apresenta quedas frequentes).

Possui ainda como antecedentes o diagnóstico de fibrilação atrial ( faz uso de anticoagulação oral), Hipertensão Arterial, etilismo e Hipertensão Pulmonar importante.

Outrossim, declarou-se que seu euroscore I era de 10% (alto risco) pela Society of Thoracic Surgeons.

Além disso, ainda consta a menção sobre o elevado risco cirúrgico e a condição de fragilidade anatômica do complexo cardíaco, com alto risco para eventos embólicos.

O referido laudo foi assinado por médico cardiológico que atendeu ao autor.

Ou seja, o autor cumpriu todos os requisitos para a liberação de sua cirurgia, conforme disciplina a própria agência reguladora.

Portanto, sendo obrigatória a cobertura da cirurgia requisitada para o plano de saúde da parte autora, havendo preenchimento dos requisitos exigidos para a intervenção médica nos termos da regulamentação da ANS e não havendo nenhuma cláusula contratual excludente dessa responsabilidade, deve a parte ré ser condenada a realizar o procedimento médico sob foco.

Pelo exposto, com fulcro no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo procedente os pedidos formulados na petição inicial para, ratificando a decisão liminar de ID nº 104114609, condenar a parte ré, em caráter definitivo, a autorizar e custear a cirurgia de IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) e todos os materiais e insumos necessários, nos termos da prescrição médica de ID nº 104057726.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e aos honorários advocatícios sucumbenciais, estes últimos no importe de 10% (dez por cento) do valor da condenação nos termos do artigo 85, §2º, do CPC, considerando principalmente a simplicidade da causa, o julgamento antecipado, a natureza e trabalho exigido do causídico; Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do apelo.

P.R.I.

NATAL /RN, 13 de novembro de 2024.

Ricardo Tinôco de Góes Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) CA
13/11/2024 16:22

Expedição de Outros documentos.
13/11/2024 16:22

Expedição de Outros documentos.
13/11/2024 15:31

Julgado procedente o pedido
10/10/2024 15:53

Conclusos para julgamento
08/10/2024 18:16

Juntada de Petição de petição
07/10/2024 16:42

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 04/10/2024 23:59.
26/09/2024 10:47

Juntada de Petição de petição
18/09/2024 10:49

Expedição de Outros documentos.
18/09/2024 10:48

Ato ordinatório praticado
18/09/2024 10:27

Juntada de Ofício
26/07/2024 10:49

Juntada de Certidão
03/06/2024 13:57

Juntada de Certidão
28/05/2024 07:34

Expedição de Ofício.
10/05/2024 09:04

Proferido despacho de mero expediente
08/05/2024 13:24

Conclusos para decisão
06/05/2024 17:06

Juntada de Petição de petição
17/04/2024 16:09

Juntada de Petição de petição
02/04/2024 12:26

Expedição de Outros documentos.
02/04/2024 12:26

Expedição de Outros documentos.
02/04/2024 11:38

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
05/03/2024 09:58

Juntada de Outros documentos
09/02/2024 12:22

Conclusos para decisão
07/02/2024 18:08

Juntada de Petição de petição
06/02/2024 18:27

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 05/02/2024 23:59.
06/02/2024 13:37

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 05/02/2024 23:59.
05/12/2023 14:59

Expedição de Outros documentos.
05/12/2023 14:59

Expedição de Outros documentos.
05/12/2023 14:12

Outras Decisões
22/11/2023 11:40

Conclusos para decisão
22/11/2023 11:39

Juntada de Certidão
10/10/2023 08:32

Recebidos os autos do CEJUSC ou Centro de Conciliação/Mediação
10/10/2023 08:31

Audiência conciliação realizada para 10/10/2023 08:30 6ª Vara Cível da Comarca de Natal.
10/10/2023 08:31

Audiência de conciliação realizada conduzida por Conciliador(a) em/para 10/10/2023 08:30, 6ª Vara Cível da Comarca de Natal.
10/10/2023 08:22

Juntada de Petição de substabelecimento
09/10/2023 13:28

Juntada de Petição de petição
06/10/2023 17:04

Juntada de Petição de petição
05/09/2023 16:09

Recebidos os autos.
05/09/2023 16:09

Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação 6ª Vara Cível da Comarca de Natal
05/09/2023 16:08

Expedição de Outros documentos.
05/09/2023 16:08

Expedição de Outros documentos.
05/09/2023 16:07

Expedição de Outros documentos.
05/09/2023 15:20

Recebidos os autos do CEJUSC ou Centro de Conciliação/Mediação
05/09/2023 14:29

Ato ordinatório praticado
05/09/2023 14:16

Audiência conciliação designada para 10/10/2023 08:30 6ª Vara Cível da Comarca de Natal.
05/09/2023 14:15

Recebidos os autos.
05/09/2023 14:15

Remetidos os Autos ao CEJUSC ou Centros de Conciliação/Mediação 6ª Vara Cível da Comarca de Natal
05/09/2023 14:12

Expedição de Outros documentos.
05/09/2023 14:12

Expedição de Outros documentos.
05/09/2023 10:46

Proferido despacho de mero expediente
04/09/2023 17:28

Conclusos para decisão
04/09/2023 16:38

Juntada de Petição de petição
17/08/2023 14:53

Juntada de Petição de petição
14/08/2023 16:41

Juntada de Petição de contestação
07/08/2023 10:13

Juntada de Petição de documento de comprovação
04/08/2023 18:30

Juntada de Petição de petição
04/08/2023 10:45

Expedição de Outros documentos.
03/08/2023 05:24

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 02/08/2023 10:59.
01/08/2023 23:13

Mandado devolvido entregue ao destinatário
01/08/2023 23:13

Juntada de Petição de diligência
01/08/2023 09:00

Expedição de Mandado.
28/07/2023 10:36

Expedição de Outros documentos.
28/07/2023 08:38

Concedida a Antecipação de tutela
26/07/2023 18:10

Juntada de Petição de guias de recolhimento/ depósito/ custas
26/07/2023 18:03

Juntada de custas
26/07/2023 18:01

Conclusos para decisão
26/07/2023 18:01

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
26/07/2023

Ultima Atualização
10/12/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Outros documentos • Arquivo

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