TJRN - 0814484-84.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL (198) N.º 0814484-84.2023.8.20.5001 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros ADVOGADO: IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES AGRAVADO: RENATA DA SILVA VICENTE ADVOGADO: FRANCISCO EDELTRUDES DUARTE NETO DECISÃO Cuida-se de agravo (Id. 30775706) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos apresentados pela parte recorrente, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não foi apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0814484-84.2023.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 30 de abril de 2025 HEBERT BERNARDINO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0814484-84.2023.8.20.5001 RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACO E OUTRO RECORRIDO: RENATA DA SILVA VICENTE ADVOGADO: FRANCISCO EDELTRUDES DUARTE NETO DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 28271402) com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 27811848) restou assim ementado: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

FALTA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA.

QUADRO DE APENDICITE AGUDA.

CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL PÚBLICO.

INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

IRRESIGNAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

PRETENSÃO RECURSAL PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO E CONDENAÇÃO IMPOSTAS.

NÃO ACOLHIMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

VIOLAÇÃO DIRETA ÀS DISPOSIÇÕES INSCULPIDAS NA LEI Nº 9.656/98.

CONDUTA ABUSIVA.

SÚMULA 30 DO TJRN.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM FIXADO NA ORIGEM EM CONFORMIDADE COM OS PRECEDENTES DESSA EGRÉGIA CORTE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

JUROS DE MORA.

TERMO INICIAL.

A PARTIR DA CITAÇÃO.

ART. 405, CC.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação aos arts. 12, V, b e VI; 16; 35-C da Lei nº 9.656/1998, bem como dos arts. 42, parágrafo único, e 54, §§ 3º e 4º do Código de Defesa do Consumidor (CDC); 85, §2º, do Código de Processo Civil (CPC); e 186; 187; 188, I; 944 e 946 do Código Civil (CC); além de apontar dissídio jurisprudencial acerca das matérias.

Preparo recolhido (Id. 28271404).

Contrarrazões apresentadas (Id. 29186326). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC.

De início, a parte recorrente aduz que inexistiu negativa de atendimento pela operadora de saúde, não incorrendo, pois, em ilícito, mas tão somente em cumprimento às normas contratuais pactuadas, uma vez que o consumidor não respeitou o prazo de carência pactuado em 180 dias.

Para tanto, sustenta violação aos arts. 12, V, b e VI; 16, 35-C da Lei nº 9.656/1998 e arts. 54, §§ 3º e 4º, do CDC.

Conquanto a argumentação empreendida, observa-se que, em verdade, a decisão apresentou seu raciocínio com supedâneo na jurisprudência dominante do STJ.

Para tanto destaca-se trechos do acórdão (Id. 27811848): Infere-se dos autos que a parte autora é usuária do plano de saúde desde 30/06/2022 e em virtude de apresentação de fortes dores abdominais, necessitou de atendimento de urgência em 31/08/2022 com consequente precisão de cirurgia de urgência, sob o diagnóstico apendicite aguda.

Nesse contexto, a paciente foi orientada a procurar outro hospital, a fim de realizar cirurgia de urgência, tendo em vista que seu plano de saúde está em período cumprimento de carência para realização do procedimento.

Ato contínuo, a parte requerida se dirigiu ao Hospital Walfredo Gurgel onde foi internada de imediato em 01/09/2022, sendo realizada a cirurgia na mesma data, com alta em 02/09/2022.

Diante disso, se mostrou urgente a realização do procedimento cirúrgico, não sendo plausível a negativa de cobertura com base em cumprimento de carência, vez que, para os casos de urgência, a lei dispõe de apenas 24 horas, prazo cumprido pela autora.

O procedimento buscado pelo paciente se faz imprescindível e é destinado ao restabelecimento de sua saúde, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, devendo sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Há de prevalecer o indicado pelo médico que acompanha o paciente, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento da paciente se faz por seu médico emergencista, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercer ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento médico indicado.

Assim, o argumento de que a parte apelada ainda estava cumprindo o prazo de carência e, por isso, não teria direito ao exame necessário, não se sustenta, eis que, além de considerar abusiva a negativa da apelante em custear o procedimento médico prescrito, em se tratando de caso de emergência, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, determina obrigatoriamente o pronto atendimento: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” A propósito, estabelece a Súmula nº 30 do TJRN: “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998”.

Vale lembrar que, sem a realização do procedimento cirúrgico, está se colocando em risco um bem maior que é a saúde.

Dito isso, a responsabilidade da Hapvida está mais do que comprovada, uma vez que o médico responsável identificou quadro de apendicite aguda e negou realizar o procedimento cirúrgico sob o argumento de carência contratual.

Logo, o plano de saúde, em dissonância aos preceitos elencados pela Lei nº 9.656/98, não procedeu com a orientação médica, pois se ateve, exclusivamente, as cláusulas do contrato.

Nesse contexto, trago à colação precedentes desta Câmara Cível: "EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

ALEGAÇÃO DE QUE O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO HAVIA SIDO CUMPRIDO.

ILEGITIMIDADE DA RECUSA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC nº 0802781-06.2021.8.20.5300 – Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível - j. em 23/03/2023 - destaquei). “EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (UTI).

ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DE MENCIONADO LAPSO TEMPORAL.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONTRATADO.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO IMEDIATA.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 30 – TJ/RN.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

DEVER DE INDENIZAR.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM EM CONSONÂNCIA COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE O VALOR INTEGRAL DA CONDENAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN – AC nº 0833953-53.2022.8.20.5001 – Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho - 3ª Câmara Cível - j. em 10/03/2023 - destaquei).

Portanto, considerando a preservação da vida em detrimento de qualquer outro interesse e que o procedimento em questão está amparado por justificativa e requisição médica, diante do estado de saúde da apelada, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, sendo considerada abusiva a conduta da apelante.

Vejamos arestos da Corte Cidadã: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

EMERGÊNCIA CONFIGURADA.

REFORMA DO JULGADO.

ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRA.

APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INEXIGIBILIDADE DO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA EM CASO DE EMERGÊNCIA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 597 DO STJ.

ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 568 DO STJ.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

REVISÃO DO JULGADO.

REVISÃO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ.

DANO MORAL.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REVISÃO.

NÃO CABIMENTO.

APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 7 DO STJ.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO NOS MOLDES LEGAIS.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Esta Corte Superior firmou o entendimento de que o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece diante de situações emergenciais nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

Incidência das Súmulas n. 568 e 597 do STJ. 2.

A alteração das conclusões do acórdão recorrido no tocante à configuração da situação de emergência e de ocorrência do dano moral, na hipótese, exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3.

A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que a redução ou a majoração do quantum indenizatório a título de dano moral é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula n. 7 do STJ.

Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do valor fixado. 4.

A não observância dos requisitos dos arts. 1.029, § 1º, do NCPC e 255, §§ 1º e 2º, do Regimento Interno do Superior Tribunal de Justiça torna inadmissível o conhecimento do recurso com fundamento na alínea c do permissivo constitucional. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.758.245/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 21/2/2025.) CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO.

PRAZO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

Decisão agravada reconsiderada, pois ficou demonstrado que houve a impugnação específica dos fundamentos da decisão de admissibilidade. 2.

Não compete a esta Corte Superior a análise de suposta violação de dispositivos constitucionais, ainda que para efeito de prequestionamento, sob pena de usurpação da competência reservada ao Supremo Tribunal Federal, prevista no artigo 102, III, da Constituição Federal de 1988. 3.

A jurisprudência desta Corte Superior entende que "configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora" (AgInt no AREsp 2.589.825/SP, Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Quarta Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 25/9/2024). 4. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 5.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja compensação por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 6.

No caso, mostra-se proporcional o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 8.000,00 (oito mil reais), não havendo que se falar em condenação exorbitante em relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida. 7.

Agravo interno provido, para conhecer do agravo em recurso especial e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.737.417/PB, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

SÚMULA N. 182 DO STJ.

DECISÃO RECONSIDERADA.

PLANOS DE SÁUDE.

CASO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA.

NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

CARÁTER ABUSIVO.

ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

DANOS MORAIS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE.

REVISÃO.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

SÚMULA N. 284 DO STF.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde.

No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou de emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou de emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ. 3.

Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou de emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4.

Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa aos danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 5.

A revisão pelo STJ da indenização arbitrada a título de danos morais exige que o valor tenha sido irrisório ou exorbitante, fora dos padrões de razoabilidade. 6.

A falta de expressa demonstração de ofensa aos artigos de lei apontados inviabiliza o conhecimento do recurso especial, não bastando a mera menção a dispositivos legais ou a narrativa acerca da legislação federal, aplicando-se o disposto na Súmula n. 284 do STF. 7.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.644.376/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024.) Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo, quanto a esse ponto específico, dada a sintonia entre a decisão recorrida e o entendimento firmado no Tribunal da Cidadania a respeito da matéria, o que avoca a incidência do teor da Súmula 83 do STJ: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.

De mais a mais, no que tange à suposta violação específica aos arts. 186; 187; e 188, I, do CC, sob o fundamento que inexiste dano moral, verifica-se que para se chegar a conclusões diversas das postas no acórdão combatido demandaria inevitável incursão no suporte fático-probatório do caderno processual, o que se afigura inviável na via eleita, ante o óbice imposto pela Súmula 7/STJ: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial e pela Súmula 5 do STJ: A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial”, as quais vedam o reexame de prova e análise de cláusulas contratuais pela instância especial.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE.

IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA.

DANOS MORAIS.

SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1.

A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2.

A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, DJe em 01/06/2022) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA.

MAMOPLASTIA REDUTORA.

MELHORA FUNCIONAL.

NATUREZA ESTÉTICA.

AUSÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1923495 SP 2021/0051251-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

CONDUTA ABUSIVA.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

Precedentes do STJ. 2.

A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2.

Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, DJe em 04/09/2020) Num outro aspecto, concernente à arguição de desrespeito ao art. 944 e 946 do CC, com o pleito de redução do valor arbitrado a título de reparação, mantido por este Tribunal de Justiça no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), que não se mostra exorbitante, tampouco irrisório, ao contrário, está consentâneo para o tipo de indenização por dano moral ao qual se presta, não há como ser revisto em razão da incidência da Súmula 7 do STJ, já transcrita.

Alusivo à suposta violação ao art. 42, parágrafo único do CDC e art. 85, § 2º do CPC, os quais versam sobre a repetição do indébito e honorários advocatícios sucumbenciais, respectivamente, verifico que a Corte não se debruçou sobre tais matérias no acórdão em vergasta, tampouco o recorrente discorreu as razões pelas quais reputa por infringidos.

Nesse sentido, entendo que não houve prequestionamento de tais dispositivos de lei, o que avoca a aplicação da Súmula 282 do Supremo Tribunal Federal (STF), por analogia, ao caso, in verbis: Súmula 282 - É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada.

Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das citadas Súmulas na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso, em razão do teor das Súmulas 83 e 7 do STJ, bem como da Súmula 282 STF. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do(a) advogado(a) IGOR MACÊDO FACÓ (OAB/CE 16.470).

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 8/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0814484-84.2023.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 28271402) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 12 de dezembro de 2024 ANA BEATRIZ LOPES DE MELO Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0814484-84.2023.8.20.5001 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES Polo passivo RENATA DA SILVA VICENTE Advogado(s): FRANCISCO EDELTRUDES DUARTE NETO Apelação Cível nº 0814484-84.2023.8.20.5001.

Apelante: Hapvida Assistência Médica LTDA.

Advogados: Dr.

Nelson Wilians Fratoni Rodrigues.

Apelada: Renata da Silva Vicente.

Advogado: Dr.

Francisco Edeltrudes Duarte Neto.

Relator: Desembargador João Rebouças.

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

FALTA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA.

QUADRO DE APENDICITE AGUDA.

CIRURGIA REALIZADA EM HOSPITAL PÚBLICO.

INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

IRRESIGNAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

PRETENSÃO RECURSAL PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO E CONDENAÇÃO IMPOSTAS.

NÃO ACOLHIMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

VIOLAÇÃO DIRETA ÀS DISPOSIÇÕES INSCULPIDAS NA LEI Nº 9.656/98.

CONDUTA ABUSIVA.

SÚMULA 30 DO TJRN.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM FIXADO NA ORIGEM EM CONFORMIDADE COM OS PRECEDENTES DESSA EGRÉGIA CORTE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

JUROS DE MORA.

TERMO INICIAL.

A PARTIR DA CITAÇÃO.

ART. 405, CC.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica LTDA em face da sentença proferida pelo Juízo da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, ajuizada por Renata da Silva Vicente, julgou procedente em parte o pedido inicial, para condenar a parte demandada “no pagamento de indenização por danos morais à parte autora, na importância de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), valor sobre o qual deverão incidir juros de mora e correção monetária, aqueles a 1% ao mês e a partir da citação, e esta segundo a tabela 1 da Justiça Federal, a contar da prolação da presente sentença” No mesmo dispositivo, aplicou a sucumbência recíproca, no sentido de que “cada parte arcará com 50% (cinquenta por cento) das custas e honorários pela ré, estes no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Resta suspensa a exigibilidade do ônus da sucumbência em face da parte autora, em face da justiça gratuita deferida”.

Em suas razões, aduz a parte apelante que a sentença proferida entendeu por ocorrência de ato ilícito em função de negativa de autorização de internação em favor da requerida sob o argumento de carência contratual “haja vista tratar-se de solicitação de emergência, sendo a carência aplicável de, apenas, 24 horas”.

Alude que a recorrente não descumpriu as normas da Lei 9.656/98, porquanto a exame pleiteado é classificado como de alta complexidade cujo prazo de carência não se confunde com atendimento de urgência/emergência.

Aduz que em nenhum momento a recorrida deixou de ser atendida ou receber a devida assistência médica, não havendo falha na prestação dos serviços, apenas a identificação da existência de carência contratual não cumprida de 180 (cento e oitenta) dias .

Assevera ter agido de forma legítima, pois cumpriu os termos contratuais sem haver violação de qualquer dispositivo legal ou cláusula contratual, sendo necessária a total reforma da sentença.

Ressalta que sendo um atendimento/procedimento de urgência e emergência, o dever da operadora é de autorizar atendimento ambulatorial limitado as 12 (doze) primeiras horas e, após esse período, a cobertura cessará bem como a responsabilidade financeira.

Argumenta sobre a cobertura de tratamento para os casos de urgência e emergência, bem como que não houve ato ilícito, sendo indevida a indenização por dano moral.

Ao final, requer a nulidade integral da sentença, ou subsidiariamente, o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, a fim de julgar improcedente o pedido inicial, ou reduzir o quantum indenizatório referente ao dano moral, determinando que o juros de mora de atualização monetária sejam fixados a partir do arbitramento.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id 27202064).

O feito não foi remetido ao Ministério Público por não se enquadrar nas hipóteses dos arts. 127 e 129 da Constituição Federal e arts. 176 a 178 do Código de Processo Civil. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne da análise, consiste em saber se deve, ou não, ser mantida sentença, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, que condenou a parte demandada ao pagamento de dano moral, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), devidamente corrigido.

Registro, inicialmente, que estamos diante de uma relação de consumo amparada na Lei n.º 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor – CDC, onde o consumidor é considerado como “aquele que se encontra numa situação de usar ou consumir, estabelecendo-se, por isso, uma relação atual ou potencial, fática sem dúvida, porém, a que se deve dar valoração jurídica, a fim de protegê-lo, quer evitando, quer reparando os danos sofridos.” (Waldírio Bulgarelli, Tutela do Consumidor na Jurisprudência e de lege ferenda, in Revista de Direito Mercantil, Nova Série, ano XVII, nº 49).

Nesse sentido, é o enunciado da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: Súmula 608/STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Infere-se dos autos que a parte autora é usuária do plano de saúde desde 30/06/2022 e em virtude de apresentação de fortes dores abdominais, necessitou de atendimento de urgência em 31/08/2022 com consequente precisão de cirurgia de urgência, sob o diagnóstico apendicite aguda.

Nesse contexto, a paciente foi orientada a procurar outro hospital, a fim de realizar cirurgia de urgência, tendo em vista que seu plano de saúde está em período cumprimento de carência para realização do procedimento.

Ato contínuo, a parte requerida se dirigiu ao Hospital Walfredo Gurgel onde foi internada de imediato em 01/09/2022, sendo realizada a cirurgia na mesma data, com alta em 02/09/2022.

Diante disso, se mostrou urgente a realização do procedimento cirúrgico, não sendo plausível a negativa de cobertura com base em cumprimento de carência, vez que, para os casos de urgência, a lei dispõe de apenas 24 horas, prazo cumprido pela autora.

O procedimento buscado pelo paciente se faz imprescindível e é destinado ao restabelecimento de sua saúde, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, devendo sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Há de prevalecer o indicado pelo médico que acompanha o paciente, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento da paciente se faz por seu médico emergencista, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercer ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento médico indicado.

Assim, o argumento de que a parte apelada ainda estava cumprindo o prazo de carência e, por isso, não teria direito ao exame necessário, não se sustenta, eis que, além de considerar abusiva a negativa da apelante em custear o procedimento médico prescrito, em se tratando de caso de emergência, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, determina obrigatoriamente o pronto atendimento: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente” A propósito, estabelece a Súmula nº 30 do TJRN: “É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998”.

Vale lembrar que, sem a realização do procedimento cirúrgico, está se colocando em risco um bem maior que é a saúde.

Dito isso, a responsabilidade da Hapvida está mais do que comprovada, uma vez que o médico responsável identificou quadro de apendicite aguda e negou realizar o procedimento cirúrgico sob o argumento de carência contratual.

Logo, o plano de saúde, em dissonância aos preceitos elencados pela Lei nº 9.656/98, não procedeu com a orientação médica, pois se ateve, exclusivamente, as cláusulas do contrato.

Nesse contexto, trago à colação precedentes desta Câmara Cível: "EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

ALEGAÇÃO DE QUE O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO HAVIA SIDO CUMPRIDO.

ILEGITIMIDADE DA RECUSA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC nº 0802781-06.2021.8.20.5300 – Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível - j. em 23/03/2023 - destaquei). “EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR (UTI).

ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DE MENCIONADO LAPSO TEMPORAL.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONTRATADO.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO IMEDIATA.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 30 – TJ/RN.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

DEVER DE INDENIZAR.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM EM CONSONÂNCIA COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE O VALOR INTEGRAL DA CONDENAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN – AC nº 0833953-53.2022.8.20.5001 – Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho - 3ª Câmara Cível - j. em 10/03/2023 - destaquei).

Portanto, considerando a preservação da vida em detrimento de qualquer outro interesse e que o procedimento em questão está amparado por justificativa e requisição médica, diante do estado de saúde da apelada, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, sendo considerada abusiva a conduta da apelante.

DANO MORAL Com relação ao dano moral, o Poder Judiciário tem a mais ampla interpretação, principalmente após o advento da Constituição Federal de 1988.

Tem sido entendido como forma de compensação pela dor, sofrimento ou constrangimento injustamente sofridos pela vítima, que possam merecer correspondente economicamente apurável, além de punição para o ofensor, impedindo-lhe de repetir o ato ofensivo.

A obrigação de indenização se alicerça na demonstração da conduta culposa do agente, da existência do dano efetivo e do nexo de causalidade entre o ato e o resultado lesivo, pressupostos que, se comprovados, geram o dever de indenizar.

No caso dos autos é inconteste que a parte apelada, diante de uma situação delicada de saúde, precisou da assistência efetiva e regular da apelante, tendo o seu pleito ilegitimamente negado para a autorização de internação específica para seu caso clínico.

Vê-se que, diante de tal descaso, restou configurado o ato ilícito que teria causado todo o transtorno e sofrimento psíquico a apelada.

Cotejando-se os elementos probatórios trazidos aos autos, resta presente o dano moral suportado pela recorrida, devendo ser mantido o quantum indenizatório de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) em observância aos parâmetros aplicados por essa Egrégia Corte em casos semelhantes.

Deste modo, presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da apelante de reparar os danos que deu ensejo.

Dessa forma, caracterizada a obrigação do plano de saúde em autorizar o tratamento necessitado pela parte recorrida e, diante a negativa indevida, resta configurado o dano moral.

DA APLICAÇÃO DOS JUROS DE MORA No tocante ao termo inicial dos juros de mora, está consignado na sentença vergastada que os danos morais deverão “ser corrigidos monetariamente a partir da data de prolação da presente sentença e os juros moratórios deverão incidir a partir da data da citação.” A hipótese de reparação civil decorrente de responsabilidade contratual deve ser regida pelo art. 405 do Código Civil, segundo o qual contam-se os juros de mora desde a citação, estando, portanto, aplicados corretamente na dita sentença.

Mutatis mutandis, vejamos a seguinte jurisprudência pátria: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

ERRO MÉDICO.

ATRASO DE DIAGNÓSTICO.

NEXO CAUSAL.

DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO. (…).

JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA.

TERMO INICIAL. (…).

Em se tratando de ilícito contratual, os juros de mora alusivos aos danos morais, (…) devem incidir a partir da citação, no importe de 1% (um por cento) ao mês, nos termos do art. 405 do Código Civil. (…)”. (TJMG – AC nº 1.0024.10.284220-0/001 – Relatora Desembargadora Jaqueline Calábria Albuquerque – 10ª Câmara Cível – j. em 14/11/2019 – destaquei). “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE ERRO MÉDICO.

PERFURAÇÃO DE URETER DURANTE CIRURGIA DE EXTIRPAÇÃO DO ÚTERO.

INFECÇÃO E POSTERIOR ABLAÇÃO DO RIM ESQUERDO. (…).

DANO E NEXO CAUSAL CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR. (…). (III).

JUROS DE MORA.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

TERMO INICIAL NA DATA DA CITAÇÃO (ARTIGO 405 DO CÓDIGO CIVIL. (…)”. (TJPR – AC nº 1345394-6 – Relator Desembargador Osvaldo Nallim Duarte – 8ª Câmara Cível – j. em 28/01/2016 – destaquei).

Assim, as razões contidas no recurso não são aptas a reformar a sentença atacada, com vistas a acolher a pretensão formulada.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso e majoro os honorários advocatícios sucumbenciais ao percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11 do CPC. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 29 de Outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0814484-84.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 29-10-2024 às 08:00, a ser realizada no TERCEIRA CÂMARA CÍVEL (VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 16 de outubro de 2024.