TJRN - 0807959-54.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807959-54.2023.8.20.0000 Polo ativo MARCIA DE SOUZA GONDIM Advogado(s): OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

TUTELA DE URGÊNCIA.

INDEFERIMENTO NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO NO ÂMBITO HOSPITALAR.

NÃO COMPROVADO O IMPERATIVO CLÍNICO QUE ENCAIXE O PROCEDIMENTO NA HIPÓTESE EXCEPCIONAL DE COBERTURA CONTRATUAL.

AUSÊNCIAS DENTÁRIAS E ATROFIA ÓSSEA QUE REPRESENTAM UM PROBLEMA CRÔNICO.

LAUDO DO PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA A PACIENTE QUE NÃO É CONCLUSIVO ACERCA DA IMPRESCINDIBILIDADE DA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO/ODONTOLÓGICO EM AMBIENTE HOSPITALAR (COM INTERNAÇÃO).

AUSÊNCIA DE ELEMENTOS QUE EVIDENCIEM A PROBABILIDADE DO DIREITO E A PREMÊNCIA DO PROCEDIMENTO.

APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

ACÓRDÃO A Primeira Câmara Cível, em turma, por maioria de votos, desproveu o recurso e julgou prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator.

Vencido o Des.

Dilermando Mota.

Foi lido o acórdão e aprovado.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto MARCIA DE SOUZA GONDIM, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível de Natal/RN que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0834772-53.2023.8.20.50011) proposta por si contra a empresa UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido de tutela urgência formulado pela autora.

Nas razões recursais, a Agravante afirma, em suma, que todos os procedimentos e materiais solicitados são adequados ao caso, pois “tratam-se exatamente daqueles estipulados pela literatura médica para o tratamento de suas enfermidades.”.

Destaca, ainda, que os procedimentos requeridos são de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde, e que “plano de saúde da Autora é da segmentação hospitalar, ou seja, naturalmente acoberta qualquer procedimento contido no rol da ANS, sem que seja necessário a indicação de imperativo clínico, o que aniquila a justificativa apresentada pela Agravada, que deve ser considerada totalmente infundada e abusiva.” Aduz, por fim, que o parecer do auditor da parte agravada seria absolutamente ilegítimo e não pode ser considerado.

Ao final, pugna pela concessão da tutela de urgência, de modo que seja determinado que a Agravada autorize e custeie a internação, os procedimentos solicitados pelo cirurgião dentista assistente.

No mérito, requer o conhecimento e provimento do Agravo de Instrumento, para reformar a decisão agravada.

Na decisão de Id. 20241669, este Reator indeferiu o pedido de concessão do pedido antecipatório, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.

Agravo Interno interposto pela autora – Id. 20574056.

Ofertadas Contrarrazões ao Agravo de Instrumento – Id. 20811925.

A 16ª Procuradoria de Justiça declinou de sua intervenção no feito – Id. 20832279. É o relatório.

VOTO O recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos obrigatórios, preenchendo, assim, os requisitos de admissibilidade.

Conforme relatado, cuida a espécie de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto MARCIA DE SOUZA GONDIM, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível de Natal/RN que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0834772-53.2023.8.20.50011) proposta por si contra a empresa UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido de tutela urgência formulado pela autora.

A parte agravante insurge-se contra a decisão proferida pelo Juízo de primeiro grau, que indeferiu o pedido liminar formulado.

Assim como alinhado na decisão de Id. 20241669, sobre o tema, destaca-se que a Agência Nacional de Saúde, em observância ao disposto na Resolução Normativa nº 465/2021, estabeleceu o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sujeitos à cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados, prevendo o seguinte: “Art. 22.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...) Art. 22.

O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta RN para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.” Importante ressaltar que o indeferimento administrativo do procedimento prescrito à ora agravante se deu pelo fato de a agravada apontar divergências entre os códigos solicitados pelo cirurgião que a assiste, bem como não ser o caso de necessidade de realização em ambiente hospitalar, mas puramente odontológico.

De fato, neste momento de análise sumária, entendo que a documentação trazida pela agravante nos autos originários, em especial o relatório do profissional de odontologia requisitante, não é conclusivo acerca da imprescindibilidade da realização do procedimento cirúrgico odontológico ser feito em ambiente hospitalar com internação, única hipótese que obrigaria o plano de saúde a cobrir as despesas do ato.

Na verdade, com tal interpretação não está este Julgador a afirmar que a agravante não precisa do procedimento prescrito para sua reabilitação oral, mas apenas não vislumbra, neste instante, restar demonstrado cabalmente o imperativo clínico que encaixe o procedimento odontológico na hipótese excepcional de cobertura contratual.

Outrossim, conforme já aponta a decisão agravada, a reforçar esse entendimento, observo, por meio do relatório juntado aos autos, que as ausências dentárias e a atrofia óssea da agravante representam um problema crônico.

Logo, ainda que o cirurgião-dentista descreva os possíveis agravamentos que podem ocorrer caso o procedimento não seja realizado neste momento, isto não afasta a eletividade do procedimento cirúrgico requerido, o que necessita de uma maior instrução probatória para que seja confirmada a necessidade da sua realização em ambiente hospitalar.

Nessa perspectiva, não merece reparo a decisão agravada.

Do exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Prejudicado o exame do Agravo Interno.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 17 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807959-54.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 17-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 14 de outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807959-54.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 02-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 11 de setembro de 2023.

DESPACHO Nos termos do art. 1.021, § 2º, do CPC, a parte agravada, por seu advogado, apresente, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias, contrarrazões ao Agravo Interno.

Intime-se.

Natal, 31 de julho de 2023.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0807959-54.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: MARCIA DE SOUZA GONDIM Advogado(s): OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA AGRAVADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): Relator: DESEMBARGADOR CLAUDIO SANTOS DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto MARCIA DE SOUZA GONDIM, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível de Natal/RN que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0834772-53.2023.8.20.50011) proposta por si contra a empresa UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido de tutela urgência formulado pela autora.

Nas razões recursais, a Agravante afirma, em suma, que todos os procedimentos e materiais solicitados são adequados ao caso, pois “tratam-se exatamente daqueles estipulados pela literatura médica para o tratamento de suas enfermidades.”.

Destaca, ainda, que os procedimentos requeridos são de cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde, e que “plano de saúde da Autora é da segmentação hospitalar, ou seja, naturalmente acoberta qualquer procedimento contido no rol da ANS, sem que seja necessário a indicação de imperativo clínico, o que aniquila a justificativa apresentada pela Agravada, que deve ser considerada totalmente infundada e abusiva.” Aduz, por fim, que o parecer do auditor da parte agravada seria absolutamente ilegítimo e não pode ser considerado.

Ao final, pugna pela concessão da tutela de urgência, de modo que seja determinado que a Agravada autorize e custeie a internação, os procedimentos solicitados pelo cirurgião dentista assistente.

No mérito, requer o conhecimento e provimento do Agravo de Instrumento, para reformar a decisão agravada. É o relatório.

Decido.

O recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos obrigatórios, preenchendo assim os requisitos de admissibilidade.

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, amparado no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, transcrito a seguir: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; A apreciação da tutela de urgência requerida encontra respaldo no artigo 300 da legislação processual civil, cujo acolhimento dependerá da análise de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Vejamos: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A parte agravante insurge-se contra a decisão proferida pelo Juízo de primeiro grau, que indeferiu o pedido liminar formulado.

Sobre o tema, destaca-se que a Agência Nacional de Saúde, em observância ao disposto na Resolução Normativa nº 465/2021, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sujeitos à cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados, dispondo o seguinte: “Art. 22.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...) Art. 22.

O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta RN para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.” De início, destaco que o indeferimento administrativo do procedimento prescrito se deu pelo fato de a agravada apontar divergências entre os códigos solicitados pelo cirurgião que assiste a agravante, bem como não ser o caso de necessidade de realização em ambiente hospitalar, mas puramente odontológico.

De fato, neste momento de análise sumária, entendo que a documentação trazida pela agravante nos autos originários, em especial o relatório do profissional de odontologia requisitante, não é conclusivo acerca da imprescindibilidade da realização do procedimento cirúrgico odontológico ser feito em ambiente hospitalar com internação, única hipótese que obrigaria o plano de saúde a cobrir as despesas do ato.

Na verdade, com tal interpretação não está este Julgador a afirmar que a agravante não precisa do procedimento prescrito para sua reabilitação oral, mas apenas não vislumbra, neste instante, restar demonstrado cabalmente o imperativo clínico que encaixe o procedimento odontológico na hipótese excepcional de cobertura contratual.

Outrossim, conforme já aponta a decisão agravada, a reforçar esse entendimento, observo, por meio do relatório juntado aos autos, que as ausências dentárias e a atrofia óssea da agravante representam um problema crônico.

Logo, ainda que o cirurgião-dentista descreva os possíveis agravamentos que podem ocorrer caso o procedimento não seja realizado neste momento, isto não afasta a eletividade do procedimento cirúrgico requerido, o que necessita de uma maior instrução probatória para que seja confirmada a necessidade da sua realização em ambiente hospitalar.

Nessa perspectiva, não estão presentes, os requisitos para o deferimento do pleito de tutela de urgência.

Com tais considerações, INDEFIRO o pedido de concessão do pedido antecipatório, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.

Intime-se a parte Agravada para, querendo, dentro do prazo legal, contrarrazoar o recurso, facultando-lhe juntar cópias dos documentos que entender conveniente, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil.

Oportunamente, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os fins pertinentes.

Após tais diligências, voltem os autos conclusos.

Publique-se.

Natal, 4 de julho de 2023.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator