TJRN - 0801813-26.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801813-26.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo M.

C.

F.

D.

M.

Advogado(s): RAUL MOISES HENRIQUE REGO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH) E TRANSTORNO DE ANSIEDADE INFANTIL.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADA NA AÇÃO ORIGINÁRIA.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

POSSIBILIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA NA HIPÓTESE DE INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO AO PLANO DE SAÚDE.

OPERADORA QUE DISPONIBILIZA CLÍNICA CREDENCIADA PARA AS TERAPIAS NECESSÁRIAS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PRESCRITO.

MANUTENÇÃO DO DECIDIDO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o Parecer Ministerial, conhecer do agravo interposto, para, no mérito, julgá-lo desprovido, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de decisão proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da Ação Ordinária de nº 0878859-60.2024.8.20.5001, proferida com o seguinte dispositivo “para o fim de determinar que a requerida, no prazo de 3 (três) dias, a contar da intimação da presente decisão, autorize e custeie a realização das terapias prescritas para a autora, quais sejam: Terapia ABA – 60h mensal; Terapia ocupacional - 8 sessões por mês; Fonoaudiologia - 8 sessões por mês; Psicopedagogia – 8 sessões por mês; Psicomotricidade - 8 sessões por mês; e, Psicologia TCC - 8 sessões por mês, com profissionais que integram sua rede credenciada”.

O recorrente alega a inexistência dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência deferida na decisão agravada.

Afirma que conta com profissionais nas especialidades requeridas, estando aptos ao acompanhamento da autora.

Sustenta a “ausência de superioridade dos métodos requeridos em detrimento dos métodos convencionais ofertados pela operadora”.

Pondera sobre a impossibilidade de reembolso no caso dos autos, haja vista que o tratamento da disponível em sua rede credenciada.

Discorre sobre o equilíbrio econômico-financeiro da operadora e acerca da irreversibilidade do provimento.

Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo.

Em decisão de id. 29538134, foi indeferido o pedido de suspensividade.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, através da 7ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do presente agravo (ID 30440895).

Devidamente intimada, a parte agravada apresentou suas contrarrazões no ID 30474586. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, voto pelo conhecimento do agravo de instrumento.

Cinge-se o mérito do recurso em se perquirir sobre o acerto da decisão a qual deferiu a tutela de urgência requerida pela parte agravada.

No caso em questão, vislumbro ser impossível o acolhimento da pretensão recursal.

Objetivando evitar repetição desnecessária, e porque absolutamente pertinentes, acolho, como razões de decidir, os argumentos lançados pelo douta procuradora de Justiça, Dra.

Iadya Gama Maio, quando diz: (...) Discute-se nos autos a possibilidade, ou não, de reforma da decisão proferida pelo Juízo de primeiro grau que, ao deferir o pedido de concessão da tutela de urgência requerido à exordial, determinou a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar contínuo e integral da agravada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) e Transtorno de Ansiedade Infantil.

Na inicial, manejada na origem, a ora agravada, esclareceu que vem enfrentando dificuldade para ter o seu tratamento fornecido conforme prescrição da médica assistente, o que vem comprometendo a eficácia do seu tratamento, podendo causar-lhe danos irreparáveis.

De plano, em que pese as alegações da recorrente, vê-se que a insurgência não comporta acolhida.

Isso porque “o deferimento da tutela provisória somente se justifica quando não for possível aguardar pelo término do processo para entregar a tutela jurisdicional, porque a demora do processo pode causar à parte um dano irreversível ou de difícil reversibilidade”1.

No presente caso, o dano irreversível, é da autora/ agravada, que não pode aguardar para ter seu direito à saúde respeitado, em detrimento a uma questão patrimonial da agravante, que se insurge supostamente contra o custeio do tratamento multidisciplinar.

No particular, consoante decidiu o Juízo de primeira instância, é necessário respeitar o contrato firmado entre as partes, assegurando-se a cobertura das terapias indicadas na rede credenciada, salvo comprovada inexistência de prestador habilitado para o tratamento específico.

Insta destacar que a mera disponibilização de clínica credenciada, por si só, não é suficiente para configurar a capacitação em relação ao tratamento necessário ao beneficiário.

Harmonicamente: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

DECISÃO FUNDAMENTADA EM DOCUMENTOS MÉDICOS.

LIMITAÇÃO INDEVIDA PELO PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. […] III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

A decisão recorrida fundamentou-se em documentos médicos que demonstram a necessidade do tratamento especializado, o que justifica a obrigação de custeio imposta à operadora.4.

A mera alegação da operadora de que há profissionais credenciados não afastou a urgência do tratamento indicado nem comprovou que os serviços oferecidos atenderam às particularidades do caso concreto. 5.

O plano de saúde não pode, arbitrariamente, limitar ou negar tratamento prescrito por profissional médico habilitado, sobretudo em situações que exigem terapias contínuas e específicas para a manutenção da qualidade de vida do beneficiário.6.

A decisão impugnada está em conformidade com a legislação consumerista e os princípios que garantem o acesso ao tratamento adequado, especialmente em se tratando de condição de saúde que demanda continuidade terapêutica.

IV.

DISPOSITIVO E TESE7.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento:1.

O plano de saúde deve garantir a cobertura de tratamento multidisciplinarprescrito por profissional médico para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), não podendo limitar arbitrariamente o acesso às terapias indicadas.2.

A existência de rede credenciada não afasta, por si só, a obrigação de custeio quando não demonstrado que os serviços oferecidos são adequados às especificidades do tratamento recomendado. (TJRN – AI nº 0818314-89.2024.8.20.0000, Relator: Juiz Roberto Guedes (convocado), Segunda Câmara Cível, julgado em 25/03/2025, publicado em 25/03/2025) – Grifou-se Destarte, não cabe ao plano de saúde limitar ou modificar o tratamento prescrito por médico que acompanha o paciente, pois o que se deve buscar, nestes casos, é procurar, de modo satisfatório, os meios adequados para garantir o restabelecimento da saúde do paciente.

Na hipótese trazida aos autos, revela-se inquestionável o dever do plano de saúde de ofertar a manutenção e a cobertura do tratamento da criança com os profissionais que já assistem, porquanto a mudança implicaria atraso ou regressão no tratamento que vem sendo ofertado a contento a paciente.

A propósito, é conhecimento comum que por apresentarem comportamentos restritivos e repetitivos, os meros aborrecimentos do cotidiano podem gerar crises descomunais na criança com TEA.

Equitativamente, a mudança do seu tratamento multidisciplinar pode vir a lhe causar prejuízos irreparáveis, sendo fundamental, em tais casos, um ambiente de segurança e familiaridade em torno do paciente.

Desse modo, uma vez prescrita a cobertura obrigatória do acompanhamento multidisciplinar contínuo da autora (ora agravada), por equipe composta por terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicomotricidade, psicopedagogia, psicólogo (método ABA) e terapia pelo método ABA, quando efetivadas em ambiente clínico por profissional habilitado, essas devem ser custeadas e cobertas pelo plano de saúde.

Com relação ao reembolso, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça2 estabeleceu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, tais como: a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

A propósito, veja-se julgado análogo: EMENTA: Direito civil.

Agravo de instrumento.

Agravo interno.

Tutela de urgência.

Transtorno de espectro autista.

Clínica próxima a residência do paciente.

Astreintes.

Não conhecimento do agravo interno e Parcial provimento do agravo de instrumento.

I.

Caso em exame 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de tratamento de menor com Transtorno do Espectro Autista, sem limite de sessões, em clínicas credenciadas no município ou em município limítrofe, sem arbitramento de astreintes.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em determinar a adequação da localização das clínicas para o tratamento do menor, considerando a necessidade de proximidade à residência e a possibilidade de cominação de multa por descumprimento.

III.

Razões de decidir 3.

O tratamento deve ser oferecido em clínicaspróximas à residência do autor, não distantes mais de 10 km, considerando a condição do menor e a necessidade de deslocamento reduzido. 4.

A operadora deve custear o tratamento em clínica particular caso não haja credenciada próxima, com pagamento integral. 5.

A fixação de multa, por ora, não é necessária, diante do cumprimento da decisão.

IV.

Dispositivo e tese 6.

Agravo de instrumento parcialmente provido e agravo interno prejudicado.

Tese de julgamento: "1.

Tratamento de saúde deve ser oferecido em local próximo à residência do beneficiário, especialmente em casos de condições sensíveis como o autismo. 2.

Cumprimento da decisão judicial afasta a necessidade de fixação de multa." Legislação citada: CPC, art. 300; Resolução nº 259 da ANS, art. 4º.

Jurisprudência citada: TJSP, Agravo de Instrumento 2078837-98.2024.8.26.0000, Rel.

Hertha Helena de Oliveira; TJSP, Agravo de Instrumento nº 2045976-93.2023.8.26.0000, Rel.

Edson Luiz de Queiróz. (TJSP - Agravo Interno Cível 2256487-35.2024.8.26.0000; Relator (a): Fernando Marcondes; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Arujá - 2ª.

Vara Judicial; Data do Julgamento: 14/03/2025; Data de Registro: 14/03/2025) - Grifou-se A propósito, diversamente do aduzido pela agravante, a operadora do plano de saúde não indicou rede credenciada que satisfaça os requisitos previstos no título judicial, razão pela qual é de inteira aplicação a RN nº 566/22 da ANS, que estabelece obrigação de custeio integral de tratamento fora da rede credenciada quando não disponibilizado prestador integrante da rede assistencial, sendo vedada, pois, a negativa de cobertura pelas operadoras de saúde para tratamentos prescritos, ainda que não estejam previstos no rol da ANS ou na rede credenciada.

Nesse norte, saliente-se que a cláusula de reembolso de despesas médicas deve ser observada apenas em caso de opção por prestadores de livre escolha do usuário em detrimento daqueles credenciados indicados pela operadora, o que não é o que se verifica no caso em tela, uma vez que o atendimento fora da rede credenciada não ocorre por livre opção do usuário, mas por ausência de prestador credenciado apto ao tratamento.

Harmonicamente: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CLÁUSULA ABUSIVA.

INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

AGRAVO DESPROVIDO. […] IV.

DISPOSITIVO E TESE 1.

Agravo desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde deve custear tratamento prescrito por profissional médico ao paciente diagnosticado com TEA, independentemente de constar no rol da ANS, quando há evidência científica de sua eficácia. 2.

Cláusulas contratuais que restrinjam indevidamente o direito do consumidor à saúde são abusivas e nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do Código de Defesa do Consumidor. (TJRN – AI nº 0801312-72.2025.8.20.0000, Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 26/03/2025) – Grifou-se Por fim, estão presentes o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, verdadeiros representativos do periculum in mora.

Nesse ínterim, vê-se que o tratamento pleiteado se afigura necessário ao melhor tratamento à agravada, e eventual recusa pode trazer prejuízo à sua saúde e vida, destacando-se que o relatório médico supramencionado atesta a necessidade do tratamento.

Ressalta-se que, ao contrário do que argumenta a agravante, não configurada a irreversibilidade dos efeitos da decisão, nos termos do art. 302 do Código de Processo Civil, haja vista que, no caso de improcedência da pretensão autoral, o plano de saúde pode cobrar os valores despendidos com o tratamento em questão.

Tecidas essas considerações, verifica-se que a decisão em vergasta prescinde de reforma. (...) Assim, não merece reforma a decisão guerreada.

Ante o exposto, em consonância com o Parecer Ministerial, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso de agravo de instrumento interposto, mantendo a decisão recorrida. É como voto.

Natal/RN, data do registro eletrônico.

Natal/RN, 5 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801813-26.2025.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 05-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 0801813-26.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: M.

C.

F.

D.

M.

Relator: DESEMBARGADOR EXPEDITO FERREIRA DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de decisão proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da Ação Ordinária de nº 0878859-60.2024.8.20.5001, proferida com o seguinte dispositivo “para o fim de determinar que a requerida, no prazo de 3 (três) dias, a contar da intimação da presente decisão, autorize e custeie a realização das terapias prescritas para a autora, quais sejam: Terapia ABA – 60h mensal; Terapia ocupacional - 8 sessões por mês; Fonoaudiologia - 8 sessões por mês; Psicopedagogia – 8 sessões por mês; Psicomotricidade - 8 sessões por mês; e, Psicologia TCC - 8 sessões por mês, com profissionais que integram sua rede credenciada”.

O recorrente alega a inexistência dos requisitos necessários à concessão da tutela de urgência deferida na decisão agravada.

Afirma que conta com profissionais nas especialidades requeridas, estando aptos ao acompanhamento da autora.

Sustenta a “ausência de superioridade dos métodos requeridos em detrimento dos métodos convencionais ofertados pela operadora”.

Pondera sobre a impossibilidade de reembolso no caso dos autos, haja vista que o tratamento da disponível em sua rede credenciada.

Discorre sobre o equilíbrio econômico-financeiro da operadora e acerca da irreversibilidade do provimento.

Requer a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo. É o relatório.

Presentes os requisitos de admissibilidade genéricos e específicos exigidos pela lei processual civil, conheço do presente recurso.

Quanto ao requerimento liminar de suspensividade, possível de apreciação dada a disciplina do art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, imprescindível se faz observar se restaram demonstrados os requisitos legais que autorizam sua concessão.

Observa-se que o plano de saúde recorrente firma em suas razões a pretensa legitimidade da limitação de atendimento solicitado pela agravada, tendo em vista que o tratamento estaria excluído de cobertura contratual por não constar no rol da ANS, contudo, também anota que disponibiliza em sua rede credenciada o tratamento em questão.

Ocorre que, observada a matéria sob este enfoque, mesmo em exame preliminar, entendo como indevida a limitação de tratamento trazida pela parte recorrente.

Resta ausente qualquer prova contundente que demonstre a desnecessidade do tratamento para o qual a paciente, ora agravada, foi encaminhada pelos especialistas médicos que a atendem.

Há que se ter em mente que o Superior Tribunal de Justiça, analisando situações próximas, vem manifestando seu entendimento pela abusividade das cláusulas que importem em limitação ao custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.

Mesmo no presente momento de cognição preliminar, vislumbro que a situação destacada no feito revela indícios suficientes de restrição ilegítima de cobertura, comportando o afastamento da restrição contratual já deferida no juízo de primeiro grau.

Além disso, a própria ANS em Nota Técnica nº1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO (processo nº 33910-019120/2022-91), ao tratar da questão referente aos diversos métodos possíveis de aplicação para o Transtorno do Espectro Autista, pontuando, inclusive, os métodos discutidos nestes autos, registra: “No que tange à cobertura assegurada a estes beneficiários, desde 12/07/2021, com a publicação da RN nº 469/2021, que alterou a RN nº 465/2021, os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

Portanto, para estas categorias profissionais, o número de sessões é ilimitado e será aquele indicado pelo médico assistente do paciente.

Além disso, as consultas médicas também são ilimitadas, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de pediatria, psiquiatria e neurologia.

Tais procedimentos visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista.

Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica”. – destaque acrescido.

Ou seja, através da Resolução Normativa de nº 539, de junho de 2022, a ANS ampliou suas regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, passando a ser obrigatória a partir do dia 01/07/2022 a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (autismo infantil); e, dentre as variadas forma de abordagem, estão inclusos o método ABA e o método Denver de Intervenção Precoce.

Somado a isso, observa-se da decisão agravada, que o julgador cuida em registrar que o tratamento deferido deve ser feito, preferencialmente, através de profissionais credenciados ao plano.

Portanto, havendo profissionais credenciados à ré, aptos a realizar o tratamento, conforme narrativa da própria agravante, não verifico, a princípio, qualquer prejuízo que demande o efeito suspensivo ora reclamado, nem mesmo se apresenta subsistente o argumento de falta de cobertura ou afronta ao equilíbrio contratual.

Com isso, carece de plausibilidade a alegada ausência de obrigatoriedade na autorização do tratamento vindicado nos autos.

Por tais razões, pelo menos a princípio, percebe-se que o conjunto probatório formado no atual agravo não é suficiente para demonstrar a plausibilidade das argumentações expendidas pela parte recorrente, não sendo o presente quadro probatório hábil a desconstituir o entendimento expendido pelo juízo de primeira instância, ou mesmo suprimir seus efeitos, mesmo precariamente.

Inexistindo plausibilidade nas argumentações recursais, torna-se prescindível o exame do periculum in mora, por se tratarem de requisitos concorrentes.

Ante o exposto, indefiro o pedido de suspensividade.

Intime-se a parte agravada para apresentar contrarrazões.

Após, dê-se vista dos autos à Procuradoria Geral de Justiça.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador EXPEDITO FERREIRA Relator