TJRN - 0807934-41.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807934-41.2023.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo J.

L.

O.

D.

S.

Advogado(s): ERIJESSICA PEREIRA DA SILVA ARAUJO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE OBRIGOU OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A FORNECER TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO PEDIASUIT A CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PRETENDIDA REFORMA.

INVIABILIDADE.

LAUDOS MÉDICOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO, QUE NÃO PODE SER NEGADO PELA RECORRIDA.

IMPERIOSA OBSERVÂNCIA DO ART. 10, § 13, DA LEI Nº 9.656/1998 E ART. 6º, § 4º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS (INCLUÍDO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022).

NEGATIVA DO TRATAMENTO QUE SE MOSTRA ABUSIVA.

PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR.

RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores da 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade, sem manifestação ministerial, conhecer e negar provimento ao recurso instrumental, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO O Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró proferiu decisão (Id orig. 101158705) no Processo nº 0810789-98.2023.8.20.5106, ajuizado por J.L.O. da S. (representado pela genitora), determinando à Hapvida Assistência Médica Ltda. que “proceda, NO PRAZO DE 48 HORAS, a autorização para atendimento do tratamento de saúde denominado Protocolo Pediasuit, consoante indicação médica, com a comprovação nestes autos, até ulterior determinação judicial, sob pena de penhora eletrônica, via sistema SISBAJUD do valor correspondente ao tratamento”.

Inconformada, a empresa interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo (Id 20203419) alegando que a negativa de autorização é legítima, porquanto o tratamento não consta no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e não há evidências científicas sobre sua eficácia, além de nele serem utilizadas órteses alheias a atos cirúrgicos, e mais, “a Operadora oferece tratamento com sessões conduzidas pelos profissionais específicos, que, conforme suas prerrogativas, pautando-se em critérios técnicos, contribuem na escolha e aplicação do tratamento”, sendo induvidosa, por fim, a irreversibilidade da medida, eis que o agravado não terá condições de arcar com o custo do tratamento caso seja vencido ao final, daí requereu a reforma do decidido.

Prolatada decisão (Id 20234069) indeferindo a pretensão suspensiva, tendo sido protocolado agravo interno (Id 20826804), cujo pedido de desistência (Id 21503445) foi homologado (Id 21895148).

Nas contrarrazões (Id 20904134), o agravado rebateu os argumentos recursais e solicitou o desprovimento do inconformismo.

O Ministério Público não opinou (Id 23370773). É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo.

A pretensão recursal não merece guarida, pois há nos autos documentos subscritos por fisioterapeutas, terapeuta ocupacional e médico neurologista (Id’s 101145583, 101145584 e 101145585) indicando a fisioterapia motora pelo método Pediasuit ao recorrido, criança de 5 (cinco) anos com paralisia cerebral e transtorno do espectro autista (TEA).

Portanto, as patologias diagnosticadas no infante indicam a necessidade de realização do procedimento almejado.

Amparando a pretensão autoral, destaco regras previstas na Lei nº 9.656/1998 (com redação determinada pela Lei nº 14.454/2022): Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: […] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No mesmo sentido o art. 6º, § 4º, da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluído pela Resolução Normativa nº 539/2022, segundo a qual, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Registro que, embora seja do conhecimento público que Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsp nº 1886929 e EREsp nº 1889704, decidiu no sentido de que o Rol da ANS é taxativo, referida Corte também trouxe algumas exceções à taxatividade, ressaltando que “pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

Ora, na decisão vergastada foi pertinentemente destacado o seguinte (Id orig. 101158705): “Outrossim, em consulta ao sistema e-NatJus consta a Nota Técnica 46063, tratando de fornecimento de Pediasuit para paciente com paralisia cerebral, com parecer favorável e a seguinte conclusão: "As terapias requeridas são modalidades benéficas ao tratamento de menores com paralisia cerebral e transtorno de espectro autista dentre o universo de intervenções fisioterápicas e de terapia ocupacional disponíveis; cabendo ao fisioterapeuta/terapeuta ocupacional assistente definir, a abordagem mais adequada ao caso em questão.” Inclusive, julgando casos assemelhados esta CORTE POTIGUAR decidiu: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA DA DEMANDA.

INFANTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

REQUERIMENTO DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE TERAPIA NEUROPEDIÁTRICA PEDIASUIT PRESCRITA POR MÉDICO.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

DESCABIMENTO.

INCLUSÃO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.

OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

PREENCHIDOS OS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO DEFERIMENTO DA MEDIDA DE URGÊNCIA.

REFORMA DA DECISÃO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808719-03.2023.8.20.0000, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DETERMINOU AO PLANO DE SAÚDE QUE AUTORIZE E/OU CUSTEIE A TERAPIA NEUROPEDIÁTRICA INTENSIVA COM PEDIASUIT.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ALEGADA AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA.

NÃO ACOLHIMENTO.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO ESPECIALISTA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE LIMITE O MEIO ADEQUADO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Deve-se considerar que, quando a empresa privada presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do contratante, inadmitindo-se qualquer tipo de cláusula limitativa ou negativa de cobertura quando se está diante da vida humana.2.

A despeito da existência de limites de cobertura, por ano de contrato, no Anexo II da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.3.

Resguarda-se o direito do agravado à terapia nutricional, a despeito de não constar na cobertura mínima obrigatória definida pelo órgão regulador.4.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810623-58.2023.8.20.0000, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 14/12/2023, PUBLICADO em 18/12/2023) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AGRAVANTE ACOMETIDA POR PARALISIA CEREBRAL IRREVERSÍVEL.

CUSTEIO DO TRATAMENTO DA SUA SAÚDE POR MEIO DO “PROTOCOLO PEDIASUIT”.

VIABILIDADE.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS.

ART. 10, §13, DA LEI Nº 9.656/1998 COM REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/2022.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E MEDICAMENTOS DA ANS.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RESP Nº 1886929/SP.

TERAPIA PRESCRITA PELO MÉDICO QUE A ASSISTE COMO SENDO A MELHOR TÉCNICA PARA O TRATAMENTO DA SUA PATOLOGIA.

EXISTÊNCIA DE ESTUDOS CIENTÍFICOS COMPROVANDO A EFICÁCIA DESTE TRATAMENTO.

INEXISTÊNCIA DE EXPRESSO INDEFERIMENTO PELA ANS DA INCORPORAÇÃO DO PROTOCOLO PEDIASUIT NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR.

RELAÇÃO DE CONSUMO E PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.- Evidenciado que a parte Agravante é acometida de paralisia cerebral irreversível e que existe laudo emitido pelo médico que a assiste prescrevendo o Protocolo PediaSuit como sendo a melhor técnica para o tratamento da sua patologia; que há estudos científicos comprovando a eficácia deste tratamento; e, que inexiste expresso indeferimento, pela ANS, quanto a incorporação do Protocolo PediaSuit no Rol de Procedimentos da Saúde Suplementar, associado a legislação consumerista supracitada e ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, conclui-se que a probabilidade do direito da parte Agravante restou comprovada e que esta faz jus a cobertura do tratamento pretendido em face do Plano de Saúde Agravado. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809808-61.2023.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 27/10/2023, PUBLICADO em 29/10/2023) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO À SAÚDE.

RECUSA ILEGÍTIMA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DE TERAPIA MOTORA PEDIASUIT PARA PACIENTE PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL TETRAPLÉGICA ESPÁSTICA (CID 80), CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO.

NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA ASSOCIADA.

INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE.

MÉTODO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DA PARTE RECORRIDA.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800737-35.2023.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 03/05/2023, PUBLICADO em 03/05/2023) Por fim, destaco que a reversão dos efeitos da decisão vergastada poderá gerar dano bem maior do que aquele de natureza financeira apontado pela agravante caso a parte adversa seja vencida ao final do processo, sendo certo que diante da ponderação dos interesses em jogo certamente deverá prevalecer o direito à saúde.

Diante do exposto, nego provimento ao recurso instrumental. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 27 de Maio de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807934-41.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 27-05-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 3 de maio de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Agravo de Instrumento nº 0807934-41.2023.8.20.0000 Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda.

Advogados: Nelson Wilians Fratoni Rodrigues e Igor Macêdo Facó Agravado: J.L.O. da S. (representado pela genitora) Advogada: Erijéssica Pereira da Silva Araújo DECISÃO Foi proferida decisão (Id orig. 101158705) no Processo nº 0810789-98.2023.8.20.5106, ajuizado por J.L.O. da S. (representado pela genitora), determinando à Hapvida Assistência Médica Ltda. que autorize o tratamento denominado “Protocolo Pediasuit, consoante indicação médica, com a comprovação nestes autos, até ulterior determinação judicial, sob pena de penhora eletrônica, via sistema SISBAJUD do valor correspondente ao tratamento”.

Inconformada, a empresa interpôs (Id 20203419) agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo.

A pretensão suspensiva foi indeferida (Id 20234069), por isso a Hapvida protocolou agravo interno (Id 20826804) reforçando os argumentos outrora apresentados.

Depois de apresentadas as contrarrazões ao instrumental (Id 20904134), a empresa peticionou (Id 21503445) solicitando a desistência do agravo interno. É o relatório.

DECIDO.

Sobre a desistência recursal, assim dispõe o Código de Processo Civil: Art. 998.

O recorrente poderá, a qualquer tempo, sem a anuência do recorrido ou dos litisconsortes, desistir do recurso.

Parágrafo único.

A desistência do recurso não impede a análise de questão cuja repercussão geral já tenha sido reconhecida e daquela objeto de julgamento de recursos extraordinários ou especiais repetitivos.

Diante do exposto, homologo o pedido de desistência do agravo interno.

Vista ao Ministério Público para opinar no instrumental.

Depois, conclusos.

Berenice Capuxú (Juíza convocada) Relatora

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Maria Zeneide na Câmara Cível Agravo Interno no Agravo de Instrumento nº 0807934-41.2023.8.20.0000 DESPACHO Em face do princípio da não surpresa e considerando que o advogado da Hapvida tomou ciência da decisão de Id 20234069 em 17/07/2023, intimar a empresa para em 10 (dez) dias se manifestar sobre a possibilidade de não conhecimento do agravo interno em face da intempestividade.

Findo o prazo, conclusos.

Desembargadora Maria Zeneide Bezerra Relatora

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Maria Zeneide na Câmara Cível Agravo de Instrumento nº 0807934-41.2023.8.20.0000 Agravante: Hapvida Assistência Médica Ltda.

Advogados: Nelson Wilians Fratoni Rodrigues e Igor Macêdo Facó Agravado: J.L.O. da S. (representado pela genitora) Advogada: Erijéssica Pereira da Silva Araújo DECISÃO Foi proferida decisão (Id orig. 101158705) no Processo nº 0810789-98.2023.8.20.5106, ajuizado por J.L.O. da S. (representado pela genitora), determinando à Hapvida Assistência Médica Ltda. que “proceda, NO PRAZO DE 48 HORAS, a autorização para atendimento do tratamento de saúde denominado Protocolo Pediasuit, consoante indicação médica, com a comprovação nestes autos, até ulterior determinação judicial, sob pena de penhora eletrônica, via sistema SISBAJUD do valor correspondente ao tratamento”.

Inconformada, a empresa interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo (Id 20203419) alegando que a negativa de autorização é legítima, porquanto o tratamento não consta no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar e não há evidências científicas sobre sua eficácia, além de nele serem utilizadas órteses alheias a atos cirúrgicos, e mais, “a Operadora oferece tratamento com sessões conduzidas pelos profissionais específicos, que, conforme suas prerrogativas, pautando-se em critérios técnicos, contribuem na escolha e aplicação do tratamento”, sendo induvidosa, por fim, a irreversibilidade da medida, eis que o agravado não terá condições de arcar com o custo do tratamento caso seja vencido ao final, daí requereu a reforma do decidido. É o relatório.

DECIDO.

Para a concessão do efeito suspensivo, é indispensável a presença dos requisitos dispostos no Código de Processo Civil, a saber: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Pois bem, há nos autos documentos subscritos por fisioterapeutas, terapeuta ocupacional e médico neurologista (Id’s 101145583, 101145584 e 101145585) indicando a fisioterapia motora pelo método Pediasuit ao recorrido, criança de 4 (quatro) anos com paralisia cerebral e transtorno do espectro autista (TEA).

Então, não vislumbro a probabilidade de provimento recursal, posto que a patologia diagnosticada no paciente indica a necessidade premente na realização do procedimento almejado.

E, amparando a pretensão autoral, destaco regras previstas na Lei nº 9.656/1998 (com redação determinada pela Lei nº 14.454/2022): Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: […] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Ressalto que na decisão vergastada foi pertinentemente destacado o seguinte (Id orig. 101158705): “Outrossim, em consulta ao sistema e-NatJus consta a Nota Técnica 46063, tratando de fornecimento de Pediasuit para paciente com paralisia cerebral, com parecer favorável e a seguinte conclusão: "As terapias requeridas são modalidades benéficas ao tratamento de menores com paralisia cerebral e transtorno de espectro autista dentre o universo de intervenções fisioterápicas e de terapia ocupacional disponíveis; cabendo ao fisioterapeuta/terapeuta ocupacional assistente definir, a abordagem mais adequada ao caso em questão.” Inclusive, julgando casos assemelhados esta CORTE POTIGUAR decidiu: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO À SAÚDE.

RECUSA ILEGÍTIMA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DE TERAPIA MOTORA PEDIASUIT PARA PACIENTE PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL TETRAPLÉGICA ESPÁSTICA (CID 80), CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO.

NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA ASSOCIADA.

INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE.

MÉTODO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DA PARTE RECORRIDA.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800737-35.2023.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 03/05/2023, PUBLICADO em 03/05/2023) EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA WERDNIG-HOFFMAN.

CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

IRRESIGNAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

EXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS RELATIVAMENTE É EFICÁCIA DA TERAPIA.

AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA E FISIOTERAPÊUTICA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA DE TRATAMENTO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

QUESTÃO DE INTERPRETAÇÃO NORMATIVA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJRN.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas. - Na hipótese, há de prevalecer o tratamento indicado, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercerem ingerência sobre a pertinência ou não deste. - Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806674-97.2019.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/03/2023, PUBLICADO em 05/04/2023) Por fim, destaco que eventual suspensão dos efeitos da decisão vergastada poderá gerar dano bem maior do que aquele de natureza financeira apontado pela agravante, sendo certo que diante da ponderação dos interesses em jogo, certamente deverá prevalecer o direito à saúde.

Diante do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Intimar o recorrido para apresentar contrarrazões em 15 (quinze) dias.

Depois, vista ao Ministério Público para opinar.

Desembargadora Maria Zeneide Bezerra Relatora