TJRN - 0831129-19.2025.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Juízo de Direito da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo nº 0831129-19.2025.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): E.

G.

C.

A.

Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte autora, por seu advogado, para se manifestar sobre os EMBARGOS DE DECLARAÇÃO apresentados pela parte contrária (ID 159557340), no prazo de 05 (cinco) dias.

Natal, 4 de agosto de 2025.

MARIA CLAUDIA BANDEIRA DE SOUZA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0831129-19.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: E.

G.

C.

A.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: FABIANA DA COSTA PINTO REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEIDO LIMINAR CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, proposta por E.

G.

C.

A., qualificado à inicial, contra UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com pedido de tutela antecipada para ara determinar que a UNIMED NATAL, promova o fornecimento ou custeio do tratamento dos seguintes tratamentos para o autor: Terapia ocupacional com especialização em Integração Sensorial de Ayres – 10h/semana; Fonoaudiologia com especialização em Linguagem – 10h/semana; Terapia ABA em ambiente clínico localizado em Assú/RN – 30h/semana, sob a seguinte distribuição: 20h de ABA em ambiente escolar com assistente e 10h ABA em ambiente domiciliar com assistente Terapêutica; Neuropediatra – 01 consulta trimestral; Psiquiatra – 01 consulta trimestral; Fisioterapia motora com Psicomotricidade – 05h/semana; Auxiliar em sala de aula; Psicopedagogia clínica- 02h/semana; Psicólogo - 02h/semana; Musicoterapia - 02h/semana; Terapia alimentar– 02h/semana. É o relatório.

Passo a decidir.

Preocupando-se com a questão do tempo no processo, e observando que a parte autora sofre, não raro, terríveis prejuízos enquanto aguarda a solução final do litígio, o legislador alterou o Código de Processo Civil, criando o instituto da antecipação da tutela.

A tutela antecipatória é instituto do direito processual civil moderno, oriundo do direito à efetividade e à tempestividade da tutela jurisdicional, constitucionalmente garantida.

Isso porque, o direito de acesso à justiça, albergado no art. 5º, XXXV, da Constituição Federal, não quer dizer apenas que todos têm direito a recorrer ao Poder Judiciário, mas também quer significar, sobretudo, que todos têm direito à tutela jurisdicional efetiva, adequada e tempestiva.

São necessários para a concessão da antecipação dos efeitos da tutela específica de obrigação de fazer/não fazer dois requisitos: probabilidade do direito fundada em elementos que a evidencie e perigo da demora.

Na situação dos autos, ressalvada as limitações inerentes ao “initio litis”, consta que a parte autora foi diagnosticada com autismo infantil (ID: 150849622), necessitando, em razão disso, ser submetida ao método terapêutico “ABA” (Applied Behavior Analysis, em português Análise de Comportamento Aplicada), e terapia multidisciplinar de Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Psicomotricidade e Terapia Ocupacional, para possibilitar o desenvolvimento da parte autora e buscar a amenização dos problemas decorrentes do autismo.

A doença TEA (transtorno do espectro autista) está prevista como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS.

No caso em tela, a parte autora sustenta que, embora a prescrição médica tenha determinado a terapia em diferentes ambientes domiciliar/escolar, inicialmente a parte ré autorizou realização da terapia unicamente em ambiente domiciliar.

Posteriormente, a autorização foi interrompida, passando a autorizar a terapia Aba em ambiente clínico.

Contudo, tal autorização foi para que as terapias aconteçam em clínica credenciada na cidade de Mossoró/RN, ao passo que o Demandante reside em Assu/RN.

Saliente-se que a terapia ABA procura adaptação dos comportamentos da vida diária da criança em seus ambientes, como, por exemplo, casa e escola, não sendo eficaz tratar a criança somente em ambiente que não deve ser o ambiente natural de uma criança, qual seja, uma clínica terapêutica.

De acordo com o Manual Autism Speaks (2011), a Análise do Comportamento é a ciência que fornece conhecimentos cientificamente comprovados sobre como e por que o comportamento ocorre.

Segundo o Manual "quando esta pesquisa é utilizada para melhorar comportamento socialmente significativo, considera-se que é aplicada (p. 34).

Camargo e Rispoli (2013) abordam que a ABA também pode ser "definida como uma tecnologia que é aplicada em situações de vida reais, onde comportamentos apropriados e inapropriados pode ser melhorados, aumentados ou diminuídos." (RISPOLI, 2013, p. 642).

Tendo em vista que a terapia deve ser aplicada para melhorar comportamentos da vida real, a aplicação da terapia unicamente em ambiente de clínica é contrária à concepção básica da terapia, que foi criada considerando a melhoria de comportamentos do cotidiano do paciente.

O tratamento em ambiente domiciliar, que é onde o paciente pratica comportamentos diariamente, é da essência da terapia, não cabendo condicioná-lo a situações de home care, ou somente a crianças que não tenham possibilidade de locomoção a ambiente clínico.

Ainda que os pais participem do processo terapêutico, a terapia é aplicada por psicólogo, não sendo viável atribuir a aplicação do método ABA nos ambientes naturais da criança (casa e escola) somente aos pais.

Registre-se, ainda, que não é necessário que o tratamento em ambiente escolar ou domiciliar conste expressamente do rol da ANS.

Estando a terapia ABA no rol da ANS e sendo essa terapia uma técnica a ser aplicada em ambientes onde a criança pratica seus comportamentos, há de se deferir a aplicação da Terapia ABA em ambiente escolar e domiciliar.

Em relação à realização do tratamento em ambientes naturais (escola e domicílio), observo que acaso fosse deferida a a terapia aba por 30 horas em ambiente clínico, ficaria bastante difícil para o autor frequentar a escola, causando evasão escolar e o retiraria de casa por 30 horas semanais, o que é exagerado para qualquer criança, ainda mais para uma criança autista.

Ademais, entendo que o tratamento oferecido em cidade distante do domicílio do autor afronta a dignidade de pessoa humana (art. 1º, III, da CF), do melhor interesse da criança (art. 227 da CF e art. 3º do ECA) e da função social do contrato (art. 421 do Código Civil).

Saliente-se que a Resolução Normativa ANS n° 566, de 29 de dezembro de 2022, prevê: Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Assim, em sendo o plano de saúde do autor de abrangência estadual ( ID n° 150849617), a parte ré tem a obrigação de fornecer o serviço na cidade de domicílio do contratante.

Já com relação ao ambiente escolar, ressalte-se que, não obstante a escola tenha a obrigação de fornecer um acompanhante especializado, nos termos do artigo 3º da Lei 12.764/12, tal auxílio tem natureza pedagógica e de auxílio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, mas não se trata de uma terapia de saúde que tem por objetivo melhorar os comportamentos do paciente, como a terapia ABA.

Nessa contenda, há de se considerar que a cobertura de procedimentos pela parte ré é devida quando prestada por qualquer profissional da saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6º, da RN nº 465/202.

Entretanto, não se verifica obrigação do plano de saúde réu arcar com o pagamento de assistente terapêutico no âmbito escolar ou domiciliar, pois não se trata de profissional relacionado diretamente com as especialidades previstas no art. 18, III, Resolução nº 465/2021.Não se tratando de psicólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional médico ou profissional de saúde referenciado, não há como obrigar o plano a custear o assistente terapêutico.

A despeito da ampla cobertura assegurada aos portadores de Transtorno do Espectro Autista, conforme visto acima, revela-se inapropriada a determinação de custeio de professor auxiliar ou assistente terapêutico (AT) pelo plano de saúde.

O âmbito de cobertura contrato de plano de saúde restringe-se aos aos serviços de saúde e correlatos, não abrangendo serviços pedagógicos como o de professor auxiliar ou assistente terapêutico (AT).

Embora haja prescrição médica nesse sentido e não se duvide da importância no desenvolvimento cognitivo do paciente, não há correlação entre o serviço requestado e o objeto do contrato de plano de saúde.

Com efeito, no que tange ao pedido de auxiliar em sala de aula, bem como a musicoterapia, não há obrigação da parte ré em fornecer cobertura, tendo em vista que extrapola a obrigação assumida no contrato de plano de saúde.

Assim, embora as medidas possam auxiliar na evolução do quadro clínico do autor, o plano de saúde réu não tem obrigação de fornecê-las.

Nem todos os tratamentos possíveis e supostamente benéficos a uma pessoa constituem obrigações do plano de saúde.

A relação entre as partes é contratual e está adstrita aos termos do contrato, que prevê um sinalagma entre as obrigações do autor e do réu.

Sendo assim, acolher a pretensão autoral no que tange à determinação para que a parte ré autorize e custeie o acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar, escolar e tratamento de musicoterapia submeteria a parte ré a uma obrigação não assumida no contrato celebrado com a parte autora, comprometendo-se, por consequência, o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, motivo pelo qual indefiro o pedido de tutela provisória de urgência para que a parte ré autorize e custeie auxiliar em sala de aula, bem como a musicoterapia.

Os tratamentos de terapia ocupacional com especialização em Integração Sensorial de Ayres, fonoaudiologia com especialização em linguagem, fisioterapia motora com psicomotricidade, psicopedagogia clínica, psicólogo e terapia alimentar estão previstos no Rol da ANS, de forma que a metodologia a ser aplicada não é de escolha do plano de saúde, mas sim do profissional que acompanha o menor.

Assim, diante de tais fundamentos, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de tutela de urgência para determinar que o plano de saúde réu promova, na cidade de domicílio do autor o fornecimento ou custeio dos seguintes tratamentos: terapia ocupacional com especialização em Integração Sensorial de Ayres – 10h/semana; Fonoaudiologia com especialização em Linguagem – 10h/semana; Terapia ABA – 30h/semana, sob a seguinte distribuição: 20h de ABA em ambiente escolar e 10h/semana ABA em ambiente domiciliar; Neuropediatra – 01 consulta trimestral; Psiquiatra – 01 consulta trimestral; Fisioterapia motora com Psicomotricidade – 05h/semana; Psicopedagogia clínica- 02h/semana; Psicólogo - 02h/semana; Terapia alimentar– 02h/semana.

A terapia ABA e todas as terapias deferidas deverão ser prestadas por profissional da saúde com graduação em ciência da saúde, não havendo obrigação de a parte ré custear tratamento com assistente terapêutico.

Outrossim, tendo em vista que a declaração da parte autora de insuficiência de recursos para arcar com as custas, despesas e honorários, bem como, considerando que não há elementos nos autos que demonstrem a falta de pressupostos legais para a concessão de gratuidade, defiro o pedido de justiça gratuita.

Intime-se, imediatamente, o réu para cumprir a tutela de urgência deferida.

Diante da ausência de interesse da parte autora na realização da audiência de conciliação e, considerando que o princípio da eficiência não admite a prática de atos inúteis, deixo de aprazar audiência de conciliação.

Cite-se o réu para contestar no prazo de 15 (quinze) dias, bem como para dizer se tem interesse em conciliar e apresentar proposta de acordo.

A citação será feita, preferencialmente, por meio eletrônico (portal do PJE, SiscadPJ, e-mail ou WhatsApp), conforme artigo 246 do CPC, com a nova redação da Lei 14.195, de 26 de agosto de 2021, utilizando-se o endereço eletrônico indicado pelo citando no banco de dados do Poder Judiciário.

Na falta de endereço eletrônico cadastrado perante o Poder Judiciário, será utilizado o endereço da empresa ré cadastrado no sistema integrado da Redesim (art. 246, § 5º, do CPC).

A secretaria judiciária deverá enviar o código identificador do processo e fazer constar da citação que a parte ré tem a obrigação de confirmar o recebimento da citação enviada eletronicamente em até 3 (três) dias úteis, contados do recebimento da citação eletrônica, sob pena de multa de 5 (cinco) por cento sobre o valor da causa, nos termos do art. 246, § 1º-C e § 4º do CPC/15 e que o prazo de contestação de 15 (quinze) dias será contado do quinto dia útil seguinte à confirmação do recebimento da citação pela parte ré (art. 231, IX, do CPC).

Não havendo a confirmação do recebimento no prazo legal supra, cite-se a parte ré pelo correio ou por oficial de justiça, nessa ordem (art. 246, §1º-A, I e II, CPC/15).

Se vier a ser realizada a citação pelo correio ou por oficial de justiça, o dia de começo do prazo será contado da data da juntada do aviso de recebimento ou do mandado cumprido, respectivamente (art. 231, I e II, CPC/15).

Apresentada contestação, intime-se a parte autora a, no prazo de 15 dias, apresentar réplica (art. 351 do CPC).

Em seguida, correrá, independentemente de nova intimação, o prazo comum de cinco dias para que as partes especifiquem provas que desejam produzir, mencionando quais fatos considera controvertidos e manifestando-se sobre o ônus da prova.

Após, conclusos para decisão de saneamento.

Intime-se a parte autora pelo DJEN nos termos da Lei n.º 11.419/2006.

Cumpra-se.

Natal, 12 de maio de 2025.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)