26/06/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0821771-16.2019.8.20.5106 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): STENIO ALADIM DE ARAUJO NETO, WALANA PAULA MESQUITA E SILVA, JOSEPH CARLOS VIEIRA DE ALMEIDA, PRISCILA COELHO DA FONSECA BARRETO registrado(a) civilmente como PRISCILA COELHO DA FONSECA BARRETO, CESAR AUGUSTO MEDEIROS FERNANDES DE MACEDO, MIKELLA BRUNA BRITO OLIVEIRA, PAULO HENRIQUE DUARTE Polo passivo MARIA GENILMA DA COSTA MARINHO Advogado(s): IRIGLAUCIA MEDEIROS PEREIRA EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL.

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

DECISÃO SINGULAR DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZE, OU CUSTEIE O EXAME ‘EXOMA COMPLETO’, EM BENEFÍCIO DA PARTE AUTORA.

RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM REALIZAR EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS.

EXISTÊNCIA DE PREVISÃO DE TAL PROCEDIMENTO NO ROL DE EVENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA.

AFRONTA AO DISPOSTO NO ART. 12, I, “b”, DA LEI 9.656/98.

CRITÉRIOS DA DUT QUE NÃO PODEM SUPLANTAR A LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO, FORMULADO PELA COOPERATIVA RÉ.

DESCABIMENTO.

MONTANTE FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, BEM COMO EM SINTONIA COM OS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 16ª Procuradoria de Justiça, conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e como parte Recorrida L.G.C.M., representada por sua genitora Maria Genilma da Costa Marinho, interposta contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral (processo nº 0821771-16.2019.8.20.5106) proposta em face da cooperativa Apelante, julgou procedente a pretensão autoral, “para CONDENAR a parte ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA a autorizar/custear o exame de Sequenciamento completo do Exoma (Exoma Completo), conforme requisição e indicação médica acostada ao ID nº 51562736.

CONDENO a promovida ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora, na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)(…).” Nas razões recursais, a parte demandada afirmou que “a parte adversa almeja o procedimento denominado SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA, embora suas características clínicas não permitam autorizar o expediente em questão com base na RN vigente, pois embora esteja no Rol de Procedimentos da ANS, tem a ressalva de que deve obedecer às Diretrizes de Utilização - DUT2 estipuladas pela mesma agencia reguladora federal.” Aduziu que “deve-se respeitar os limites esculpidos pela Resolução Normativa nº 465/21, da ANS, que em seu Anexo II institui a DUT ANS, que não prevê a cobertura contratual para o fim requerido pela Recorrente.” Sustentou que “a Operadora do plano de saúde observou os termos legais e contratuais, não há fato gerador para a compensação por prejuízos de ordem moral.

Não há dano moral ante a ausência de ato ilícito e, consequentemente, responsabilidade civil.” Requereu, por fim, o conhecimento e provimento do apelo, para reformar a sentença, julgando-se improcedente a demanda.

Subsidiariamente, pleiteou a redução do quantum indenizatório fixado, bem como a fixação dos juros de mora e correção monetária a partir do arbitramento.

A parte adversa apresentou contrarrazões.

A 16ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo. É o relatório.

VOTO O presente recurso preenche seus requisitos de admissibilidade.

Dele conheço.

Conforme relatado, cuida-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e como parte Recorrida L.G.C.M., representada por sua genitora Maria Genilma da Costa Marinho, interposta contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral (processo nº 0821771-16.2019.8.20.5106) proposta em face da cooperativa Apelante, julgou procedente a pretensão autoral, “para CONDENAR a parte ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA a autorizar/custear o exame de Sequenciamento completo do Exoma (Exoma Completo), conforme requisição e indicação médica acostada ao ID nº 51562736.

CONDENO a promovida ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora, na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)(…).” No que concerne à irresignação recursal da demandada, verifica-se que esta se limita ao debate acerca da possibilidade de a autora realizar, às custas da operadora de plano de saúde, o exame ‘Exoma Completo’, pugnando, outrossim, que seja rechaçada a condenação em danos morais.

Inicialmente, cumpre esclarecer que, o STJ entende que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608 do STJ), assegurando, assim, a interpretação das cláusulas contratuais de modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Pois bem.

A demandante apresenta atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, cardiopatia e dismorfismos faciais, tendo o profissional que a assistia indicado a realização do exame EXOMA COMPLETO.

A parte ré sustentou que o exame apontado não consta no Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, razão pela qual indeferiu o pedido (ID 6811652), argumentando, ainda, que o exame em questão não se encontra contemplado nos critérios da diretriz de utilização - DUT para o procedimento solicitado.

Entretanto, há previsão do exame vindicado no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, não se afigurando cabível a negativa da cooperativa ré sob a alegação de que não estariam atendidos os requisitos da diretriz de utilização do procedimento.

Isso porque, no caso em análise, restou evidenciado pelos documentos médicos acostados que o exame em questão se faz necessário diante do grave quadro clínico da autora, ora recorrida, notadamente diante do fato de apresentar dismorfismos faciais, atraso no desenvolvimento psicomotor, deficiência intelectual e cardiopatia, de sorte que a restrição do amparo da operadora de saúde desvirtua o próprio objeto do contrato entabulado entre as partes..

Consigne-se que o indeferimento da solicitação do aludido exame denota clara afronta ao art. 12, I, “b”, da Lei dos Planos de Saúde, que adiante se vê: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; Adite-se que a negativa de cobertura por não observância da diretriz de utilização se mostra flagrantemente descabida, vez que tal critério não pode suplantar a previsão contida na própria lei de regência.

Destaque-se os seguintes julgados acerca da questão: EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO PET-CT (PET-SCAN) ONCOLÓGICO.

INDICAÇÃO MÉDICA.

EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA AVALIAR RESPOSTA AO TRATAMENTO E EVIDÊNCIAS OU NÃO DE ACOMETIMENTO METASTÁTICO PARA DEFINIR PLANO TERAPÊUTICO ONCOLÓGICO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00).

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSO DESPROVIDO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0100013-85.2014.8.20.0130, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023) EMENTA: PLANO DE SAÚDE.

AUTORES COM HISTÓRICO FAMILIAR DE HIPERMOBILIDADE ARTICULAR, CICATRIZES ATRÓFICAS E FRATURAS RECORRENTES.

SUSPEITA DE POSSÍVEL SÍNDROME DE ORIGEM GENÉTICA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME "SEQUENCIAMENTO DE EXOMA".

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

QUESTÕES SUMULADAS PELO TRIBUNAL.

Negativa de cobertura.

Exame "sequenciamento do exoma".

Impossibilidade.

Incidência da Lei nº 9.656/98.

Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo E.

STJ.

Exame expressamente previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS.

Ademais, a alegação de não observância à diretrizes de utilização é irrelevante, porquanto referidas diretrizes, constantes dos róis editados pela ANS, não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível.

Sentença mantida.

Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1012355-15.2020.8.26.0005; Relator (a): J.B.

Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V - São Miguel Paulista - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/02/2022; Data de Registro: 17/02/2022) Na hipótese dos autos, reputo que agiu de forma censurável a operadora Recorrente, ao deixar de autorizar o exame vindicado pela demandante, ora Apelada, sendo tal conduta geradora de lesão moral, suscetível de indenização.

Conforme bem alinhado pelo magistrado sentenciante, “No caso, a ilicitude decorre do relatado inadimplemento; o dano, da angústia e do sofrimento em aguardar a autorização para realização do exame fundamental para a melhor evolução da infante em seu desenvolvimento; e o nexo, da ligação direta entre o inadimplemento oriundo da conduta da ré e a angústia sofrida pela autora.

Ou seja, a demandada deve arcar com a obrigação de indenizá-la por não ter cumprido a obrigação firmada, colocando em risco o desenvolvimento da criança.” Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório fixado, haja vista o pleito de minoração de seu valor, postulado pela cooperativa ré. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza.

No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva.

Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável.

Neste particular, entendo que deve ser mantido o montante reparatório fixado na decisão atacada, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e em atenção aos casos análogos julgados por esta Corte.

Pleiteia a parte Apelante, outrossim, que os juros de mora e correção monetária sejam aplicados a partir do arbitramento do valor indenizatório e com atualização pelo INPC.

Entretanto, resta prejudicada a análise de tal postulação, vez que tais encargos foram estabelecidos no dispositivo sentencial nos exatos termos defendidos pela parte promovida.

Destarte, merece reparo o julgado.

Por todo o exposto, em consonância com o perecer da 16ª Procuradoria de Justiça, conheço do recurso de apelação interposto para negar-lhe provimento.

Majoro a verba honorária fixada na decisão de piso para 12% (doze por cento) do valor da condenação, a teor do que dispõe o art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 17 de Junho de 2024.
28/05/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0821771-16.2019.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 17-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 27 de maio de 2024.
17/11/2021 09:48

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para o STJ
04/11/2021 09:01

Recurso especial admitido
28/10/2021 00:27

Conclusos para decisão
28/10/2021 00:27

Decorrido prazo de agravada em 04/10/2021.
05/10/2021 00:31

Decorrido prazo de IRIGLAUCIA MEDEIROS PEREIRA em 04/10/2021 23:59.
05/10/2021 00:13

Decorrido prazo de MARIA GENILMA DA COSTA MARINHO em 04/10/2021 23:59.
01/09/2021 23:41

Expedição de Outros documentos.
06/07/2021 00:11

Decorrido prazo de HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 05/07/2021 23:59.
28/06/2021 16:25

Juntada de Petição de agravo em recurso especial
26/06/2021 00:18

Decorrido prazo de MARIA GENILMA DA COSTA MARINHO em 24/06/2021 23:59.
02/06/2021 15:35

Juntada de Petição de outros documentos
01/06/2021 20:41

Expedição de Outros documentos.
27/05/2021 19:53

Recurso Especial não admitido
16/05/2021 18:05

Conclusos para decisão
16/05/2021 18:05

Decorrido prazo de recorrida em 12/05/2021.
13/05/2021 00:26

Decorrido prazo de IRIGLAUCIA MEDEIROS PEREIRA em 12/05/2021 23:59:59.
07/04/2021 15:06

Expedição de Outros documentos.
10/12/2020 16:35

Remetidos os Autos (em grau de admissibilidade) para Vice-Presidência
25/11/2020 00:11

Decorrido prazo de HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA em 24/11/2020 23:59:59.
19/11/2020 17:18

Juntada de Petição de recurso especial
19/11/2020 00:28

Decorrido prazo de IRIGLAUCIA MEDEIROS PEREIRA em 18/11/2020 23:59:59.
26/10/2020 16:22

Juntada de Petição de outros documentos
22/10/2020 23:07

Expedição de Outros documentos.
22/10/2020 23:06

Expedição de Outros documentos.
22/10/2020 09:53

Conhecido o recurso de parte e não-provido
21/10/2020 16:12

Deliberado em sessão - julgado
13/10/2020 14:55

Incluído em pauta para 19/10/2020 08:00:00 Sala de Sessão da 2ª Câmara Cível.
05/10/2020 17:26

Pedido de inclusão em pauta
19/09/2020 00:41

Decorrido prazo de PAULO HENRIQUE DUARTE em 18/09/2020 23:59:59.
17/09/2020 16:49

Juntada de Petição de petição
14/09/2020 18:10

Conclusos para decisão
14/09/2020 18:07

Juntada de certidão
24/08/2020 10:40

Expedição de Outros documentos.
21/08/2020 13:41

Ato ordinatório praticado
20/08/2020 00:07

Conclusos para decisão
05/08/2020 16:10

Juntada de Petição de parecer
29/07/2020 15:08

Expedição de Outros documentos.
29/07/2020 12:16

Ato ordinatório praticado
23/07/2020 15:31

Conclusos para decisão
23/07/2020 15:30

Redistribuído por prevenção em razão de erro material
23/07/2020 14:58

Declarada incompetência
21/07/2020 20:17

Recebidos os autos
21/07/2020 20:17

Conclusos para despacho
21/07/2020 20:17

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
07/05/2024

Ultima Atualização
27/12/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

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