TJRN - 0816481-59.2024.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0816481-59.2024.8.20.5004 Polo ativo MARIA MADALENA JALES DE LIRA Advogado(s): JULIA JALES DE LIRA SILVA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO JUIZ RELATOR SUBSTITUTO: JUIZ CLEANTO ALVES PANTALEÃO FILHO EMENTA: RECURSO INOMINADO.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

CLÁUSULA LIMITATIVA ABUSIVA.

DIREITO À SAÚDE.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SÚMULA 15 DA TUJ.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO ACORDAM os Juízes integrantes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do relator.

Sem condenação do recorrente ao pagamento de custas judiciais ou honorários advocatícios, ante o provimento do recurso.

Data e assinatura do sistema.

CLEANTO ALVES PANTALEÃO FILHO Juiz Relator RELATÓRIO Trata-se de Recurso Inominado interposto por beneficiária de plano de saúde, pessoa idosa, contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação que visava compelir a operadora a autorizar procedimento médico de infiltração com Synolis VA 80/160, bem como indenização por danos morais.

A sentença de primeiro grau entendeu pela validade de cláusula contratual excludente, por se tratar de contrato não adaptado à Lei nº 9.656/98, afastando a aplicação da mencionada norma e do CDC, com base no Tema 123 do STF.

A recorrente sustenta que a negativa de cobertura viola os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui procedimento prescrito por médico, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

Sem contrarrazões. É o relatório.

VOTO Verificados os pressupostos de admissibilidade e constatada a tempestividade do recurso, passo a conhecê-lo, atribuindo-lhe efeito meramente devolutivo, haja vista que, no âmbito dos Juizados Especiais, a atribuição de efeito suspensivo constitui medida excepcional, condicionada à demonstração de dano irreparável ou de difícil reparação, circunstância que não se apresenta no caso em análise.

Defiro a justiça gratuita em favor da parte autora/recorrente, nos termos do art. 99, §§ 3º e 7º do CPC.

Da análise dos autos, verifico que assiste a parte recorrente.

Consoante o entendimento consolidado no âmbito do STJ (Súmula 608), aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

No caso, a beneficiária, pessoa idosa com mais de 90 anos, foi diagnosticada com artrose severa nos joelhos e teve prescrito tratamento por meio de infiltração com Synolis VA 80/160.

A operadora recusou o procedimento, alegando ausência de cobertura contratual.

Contudo, é entendimento pacífico no STJ que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento prescrito pelo médico responsável.

A cláusula contratual que exclui procedimento necessário e prescrito é considerada abusiva e, portanto, nula de pleno direito (REsp 1.945.677/CE, AgInt no REsp 1.962.572/SP, entre outros).

Além disso, a negativa injustificada de cobertura implica violação à dignidade da pessoa humana e aos princípios fundamentais do direito à saúde, autorizando o reconhecimento do dano moral in re ipsa, conforme orientação da Súmula 15 da Turma de Uniformização dos Juizados do TJRN.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional, à luz dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se a condição de hipervulnerabilidade da recorrente – idosa com mais de 90 anos – e o abalo psicológico decorrente da negativa indevida de cobertura médica essencial.

O montante atende à dupla finalidade da indenização por dano moral: compensar a dor experimentada e inibir a reiteração da conduta ilícita pela operadora de plano de saúde, estando, ademais, em consonância com precedentes desta Turma Recursal em casos análogos. (RECURSO INOMINADO CÍVEL, 0806042-86.2024.8.20.5004, Mag.

JESSE DE ANDRADE ALEXANDRIA, 1ª Turma Recursal, JULGADO em 29/04/2025, PUBLICADO em 30/04/2025) Diante do exposto, voto no sentido de dar parcial provimento ao recurso inominado, para: a) julgar procedente o pedido inicial, determinando à operadora de saúde o custeio integral do tratamento prescrito (infiltração com Synolis VA 80/160 – 02 ampolas); b) condenar a parte recorrida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA-E desde esta decisão (Súmula 362 do STJ) e com juros de mora desde o evento danoso (Súmula 54 do STJ).

Sem custas e sem honorários, nos termos do art. 55 da Lei nº 9.099/95. É como voto.

Natal/RN, 10 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0816481-59.2024.8.20.5004, foi pautado para a Sessão Ordinária do dia 10-06-2025 às 08:00, a ser realizada no PLENÁRIO VIRTUAL, PERÍODO: 10 a 16/06/25.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 28 de maio de 2025.