TJRN - 0801862-72.2025.8.20.5107

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Nova Cruz 0801862-72.2025.8.20.5107 AUTOR: J.

B.

N.

B.

G.

REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por JOSÉ BERNARDO NERI BELÍZIO GOMES, representado por sua genitora THALITA KETLY BELIZZIO GOMES, em face de UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos qualificados nos autos.

Apresenta relatório médico emitido por profissional especialista em neuropediatria onde é prescrito terapias, incluindo aquelas baseadas na Análise Aplicada de Comportamento (ABA).

Alega que a desde meados de 2024, a autor iniciou as terapia ABA em casa (domicílio) pelo “Núcleo Desenvolve” com uma terapeuta por 10 horas semanais, de segunda a sexta, das 09:50 às 11:50 horas da manhã.

Narra que após recomendações médicas, foram solicitadas outras terapias (fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, etc.), as quais estão sendo parcialmente viabilizadas através da Clínica Núcleo Aquarela, localizada em Goianinha/RN, que não é credenciada, mas firmou acordo com a UNIMED, todavia, o ABA não entrou nesse acordo e o autor se desloca até a cidade de Goianinha/RN por 2 vezes por semana.

Aduziu ainda que, de forma injustificada, a UNIMED passou a negar o atendimento da terapia ABA domiciliar, informando à autora que a partir do dia 03/07/2025 o serviço seria suspenso.

Ao final, requer em tutela de urgência para determinar a UNIMED NATAL autorize e mantenha imediatamente o tratamento de Terapia ABA – domiciliar da criança JOSÉ BERNARDO NERI BELÍZIO GOMES, com a mesma profissional e nas mesmas condições anteriormente realizadas (10 horas semanais pelo Núcleo Desenvolve), sob pena de multa diária.

Despacho de Id. 156344602 determinou a intimação da parte demandada para, querendo, manifestar-se acerca do pedido de tutela de urgência.

A Demandada, apesar de devidamente intimada, manteve-se inerte.

Após, vieram os autos conclusos. É o relatório.

DECIDO.

Segundo a nova sistemática processual a tutela provisória pode fundamentar-se em urgência ou evidência; a tutela provisória de urgência pode ser de natureza cautelar ou satisfativa, a qual pode ser concedida em caráter antecedente ou incidental (CPC, artigo 294).

O regime geral das tutelas de urgência está preconizado no artigo 300 do Código de Processo Civil que unificou os pressupostos fundamentais para a sua concessão: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

O § 3º do dispositivo legal acima mencionado traduz, ainda, o pressuposto legal negativo, isto é, o requisito que não deve estar presente no caso concreto para que se viabilize a concessão da tutela de urgência, a saber: o perigo de irreversibilidade do provimento antecipado.

Feitas tais considerações, no caso dos autos, em análise superficial de conhecimento perfunctório, próprio dessa fase processual, verifico que a parte autora preencheu de maneira satisfatória os requisitos para fins de concessão da tutela provisória de urgência, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, aliado a isso, a tutela de urgência não poderá ser concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. (Art. 300, CPC).

No caso, verifico que a demandante demonstrou, em sede de cognição sumária, verossimilhança em suas alegações, eis que foram juntados documentos que indicam a relação contratual entre a parte autora e a parte ré, bem como laudo médico com indicação de diversos procedimentos terapêuticos (Id. 156067154, 156067161), comprovação dos pedidos de autorização dos procedimentos e negativas parciais (Id. 156067167), entre outros documentos.

Diante da análise dos demais documentos, verifico ainda que restou demonstrado a existência do perigo de dano ou ao risco necessário ao resultado útil do processo, vez que se trata de tutela relativa à prestação de saúde, ligada diretamente ao desenvolvimento global e neuropsicológico adequado, evidenciado pelo fato de que a autora é criança em tratamento com a utilização do plano de saúde, devido ao diagnóstico C CID-10: Q90/ R46.3/ F80/F83/G40/ F70.1/ Q12.0.

Eis o entendimento do C.STJ acerca do tema: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA.

COBERTURA.

TERAPIA ABA.

SEGURADO.

PORTADOR.

ESPECTRO.

AUTISTA.

ROL.

ANS.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESE. 1 Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional nº 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional. 2.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedente. 3.

Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 5.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2042114 MS 2021/0396417-5, Data de Julgamento: 13/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/02/2023) Acrescento que a Resolução Normativa nº 566/2022 determina que a operadora do plano de saúde custeie o atendimento por prestador particular quando não houver profissional credenciado disponível no município do beneficiário.

Ainda a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS dispõe, em seu art. 5º, sobre a garantia de atendimento médico-hospitalar na hipótese de inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto.

Destaco, na Resolução Normativa nº 566/2022: “Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.” No mesmo sentido é o entendimento das cortes superiores.

Vejamos: "[...] 5.

O plano de saúde deve reembolsar as despesas efetuadas com tratamento realizado fora da rede credenciada quando não houver profissional ou estabelecimento credenciado no local, respeitada a tabela prevista no contrato" (STJ - AgInt no REsp: 1876486 SP 2020/0124414-6, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 25/10/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/11/2021) Logo, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte já vem decidindo a esse respeito, se não, vejamos: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA NA ORIGEM .

PLANO DE SAÚDE.

PRETENSÃO DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM AMBIENTE DOMICILIAR.

CRIANÇA PORTADORA DE SÍNDROME DE DOWN E DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), IMUNODEFICIÊNCIA PRIMÁRIA CONGÊNITA E DEFICIÊNCIA DE IMUNOGLOBULINA G (IGG).

CONDIÇÃO CLÍNICA QUE IMPEDE A INFANTE DE FREQUENTAR ESTABELECIMENTOS CLÍNICOS E HOSPITALARES .

HISTÓRICO DE INTERNAÇÕES GRAVES EVIDENCIADAS NOS LAUDOS MÉDICOS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO NO DOMICÍLIO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART . 300, DO CPC/2015.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08050998020238200000, Relator.: CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Data de Julgamento: 11/10/2023, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 16/10/2023).

Nesse sentido, ainda em sede de cognição sumária do feito, entendo que se encontra suficientemente justificada a necessidade de que o tratamento da infante seja realizado, por ora, em seu domicílio, já que sua condição clínica reclama especial cautela.

A vista de todo o exposto e com fulcro no art. 300, caput do Código de Processo Civil (CPC), DEFIRO a solicitação de tutela de urgência, para determinar que a parte ré, no prazo de 10 (dez) dias a partir da intimação desta decisão, autorize e mantenha o tratamento de Terapia ABA – domiciliar do autor JOSÉ BERNARDO NERI BELÍZIO GOMES, preferencialmente com a mesma profissional que já vem realizando a terapia e nas condições prescritas pelo médico (id n° 156067154).

A ordem deve ser cumprida, até que o paciente receba alta do tratamento e/ou até ulterior decisão, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 50.000, 00 (cinquenta mil reais), na hipótese de descumprimento injustificado do preceito.

Isso posto, visando o regular prosseguimento do feito, delibero: Por se tratar de relação de consumo e em vista da presença dos requisitos exigidos pelo art. 6º, VIII, do CDC, DETERMINO a inversão do ônus da prova.

Por tratar de interesse de incapaz, intime-se o órgão ministerial.

Defiro os benefícios da justiça gratuita, bem como deve o feito tramitar com prioridade processual.

Cite-se a parte demandada para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contestação, sob pena de revelia.

Demais providências necessárias a cargo da Secretaria Judiciária responsável.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se NOVA CRUZ /RN, DATA REGISTRADA PELO SISTEMA.

MÁRCIO SILVA MAIA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Nova Cruz Processo: 0801862-72.2025.8.20.5107 Ação:[Serviços de Saúde, Antecipação de Tutela / Tutela Específica] AUTOR: J.

B.

N.

B.

G.

REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA proposta por JOSÉ BERNARDO NERI BELÍZIO GOMES, representado por sua genitora THALITA KETLY BELIZZIO GOMES, em face de UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos qualificados nos autos.

No que diz respeito ao pedido de tutela de urgência, entendo necessário oportunizar à parte contrária emitir posicionamento sobre tal pleito.

Assim sendo, DETERMINO a intimação da parte demandada para, querendo, pronunciar-se sobre o pedido de tutela antecipada, no prazo de 72 (setenta e duas) horas.

Decorrido o prazo, com ou sem resposta, faça-se imediata conclusão para decisão de urgência inicial.

DEFIRO os benefícios da justiça gratuita, assegurado pelo inciso LXXIV, do art. 5º, da CF/88, pela Lei nº 1.060/50 e pelo art. 98 do CPC.

Demais providências necessárias a cargo da Secretaria Judiciária responsável.

Cumpra-se com urgência.

NOVA CRUZ/RN, DATA REGISTRADA PELO SISTEMA MÁRCIO SILVA MAIA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)