TJRN - 0809667-31.2024.8.20.5004

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0809667-31.2024.8.20.5004 Polo ativo LUANNA MARIA VARELA DA COSTA E SILVA Advogado(s): LUANNA MARIA VARELA DA COSTA E SILVA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO RECURSO CÍVEL N.º 0809667-31.2024.8.20.5004 RECORRENTE: LUANNA MARIA VARELA DA COSTA E SILVA ADVOGADO: DRA.

LUANNA MARIA VARELA DA COSTA E SILVA RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DR.

DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO RELATOR: JUIZ JESSÉ DE ANDRADE ALEXANDRIA EMENTA: RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA.

SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO DE EXAME REALIZADO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA PREVISTA EM CONTRATO.

NEGATIVA DE REEMBOLSO JUSTIFICADA.

PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA ÁREA DE GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO POR ESCOLHA DA RECORRENTE.

AUSÊNCIA DE PROVAS QUE DEMONSTREM URGÊNCIA/EMERGÊNCIA PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME EM OUTRO ESTADO.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

ACÓRDÃO ACORDAM os Juízes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer do recurso e negar-lhe provimento, mantendo a sentença recorrida por seus próprios fundamentos.

Condenação em custas processuais e em honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, condicionando-se o pagamento ao disposto no art. 98, § 3º, do CPC.

Esta Súmula de julgamento servirá de acórdão, nos termos do Art. 46 da Lei n.º 9099/95.

Natal, data do sistema.

JESSÉ DE ANDRADE ALEXANDRIA Juiz Relator I – RELATÓRIO 1.

Segue sentença, que adoto como parte do relatório: “SENTENÇA RELATÓRIO RELATÓRIO Luanna Maria Varela da Costa e Silva propôs a presente Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais contra a Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, alegando que, como usuária do plano de saúde da ré e portadora de esclerose múltipla, necessitou de exames de imagem com a especialidade de neurorradiologista, que não estava disponível na rede credenciada do plano.

Por conta disso, a autora viajou para São Paulo para realizar os exames de ressonância magnética em um centro especializado, arcando com o valor de R$ 3.948,00 e, posteriormente, solicitou o reembolso, que foi negado pela ré.

A autora alega que a negativa de reembolso e a falta de acesso à especialidade necessária configuram falha na prestação do serviço e requer, além do ressarcimento do valor gasto, indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00.

A Unimed Natal, por sua vez, apresentou contestação, sustentando que o exame foi realizado fora da área de abrangência do contrato do plano de saúde e que, portanto, não haveria obrigação de reembolso, salvo em casos de urgência ou emergência, o que não se aplicaria ao caso.

A ré também argumenta que não houve dano moral, uma vez que agiu conforme as disposições contratuais.

Houve réplica. É o que havia a relatar.

FUNDAMENTAÇÃO O processo comporta julgamento imediato nos termos do que prevê o artigo355, inciso I, do Código de Processo Civil.

A relação jurídica existente entre as partes é regida pelo Código de Defesado Consumidor.

Entretanto, em que pese a incidência da legislação consumerista ao caso, o pedido é improcedente.

O ponto central da controvérsia é decidir se a Unimed Natal agiu de maneira ilegal ao negar o reembolso dos valores pagos pela autora em razão de exame médico realizado fora da área de cobertura do plano de saúde.

Em outras palavras, é necessário analisar se a negativa de reembolso configura falha na prestação de serviço por parte da ré.

O sistema jurídico brasileiro, especialmente no que concerne ao direito do consumidor, estabelece como princípio a proteção do consumidor, devendo o fornecedor de serviços garantir a prestação adequada e eficaz dos serviços contratados.

No entanto, o contrato de plano de saúde pode limitar a cobertura a determinadas áreas geográficas, desde que tal limitação seja clara e informada ao consumidor no momento da contratação.

No caso dos autos, a autora alegou que a Unimed Natal não disponibilizava, dentro da área de abrangência do plano, médico especialista para realizar o laudo do exame de ressonância magnética necessário ao tratamento de sua doença.

Por conta disso, a autora optou por realizar o exame em São Paulo, em clínica fora da área de cobertura do plano de saúde, e posteriormente requereu o reembolso dos valores despendidos.

Por sua vez, a ré defendeu-se sustentando que o procedimento foi realizado fora da área geográfica contratada e que o reembolso só seria devido em casos de urgência e emergência, o que não se configurou na presente situação.

Confrontando os argumentos das partes, entendo que o contrato firmado entre a autora e a Unimed Natal delimitou de forma clara a área de cobertura do plano de saúde, englobando os municípios de Natal, Parnamirim e região metropolitana.

Não foi comprovada situação de urgência ou emergência que justificasse a realização do exame fora dessa área geográfica.

Além disso, os laudos médicos apresentados nos ids. 122759433 e 122759435 não indicam nenhum agravamento de saúde iminente que pudesse configurar uma situação de emergência, conforme previsto no contrato e na legislação aplicável.

A Resolução Normativa 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que a operadora de plano de saúde deve garantir o atendimento integral das coberturas previstas no contrato dentro da área geográfica de abrangência.

Fora dessa área, o reembolso é devido apenas em casos excepcionais, como urgência ou emergência, o que não se aplica ao presente caso.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reforça essa conclusão.

Em situações como esta, o reembolso fora da área de cobertura é limitado à tabela contratual, desde que configurada urgência, o que não restou comprovado.

Assim, temos: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULA 282/STF.

PLANO DE SAÚDE.

INDISPONIBILIDADE OU AUSÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE ASSISTENCIAL NO MUNICÍPIO DE DEMANDA.

NECESSIDADE DE TRANSPORTE DO BENEFICIÁRIO PARA OUTRO MUNICÍPIO NÃO LIMÍTROFE DA MESMA REGIÃO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRANSPORTE PELA OPERADORA. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 21/04/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 05/07/2023 e concluso ao gabinete em 01/12/2023. 2.

O propósito recursal é decidir se a operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o transporte do beneficiário para a realização do tratamento por prestador integrante da rede assistencial localizado fora do município de demanda, mas na mesma região de saúde. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 4.

O art. 16, X, da Lei 9.656/1998, dispõe que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos privados de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, a área geográfica de abrangência, a qual, de acordo com a ANS, corresponde à área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios (art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 259/2011 - atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS). 5.

Por sua vez, o art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS) acrescenta que a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. 6.

Assim como no SUS (art. 2º, I, Decreto 7.508/2011), a saúde suplementar trabalha com o conceito de regiões de saúde (agrupamentos de municípios limítrofes), o qual é dirigido às operadoras com a única finalidade de permitir-lhes integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde que prestam (art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa 259/2011 - atual art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa 566/2022); tal conceito, portanto, não pode ser utilizado como um mecanismo que dificulta o acesso do beneficiário às coberturas de assistência à saúde contratadas. 7.

Por força do que dispõe o art. 16, X, da Lei 9.656/1998, com a regulamentação dada pelo art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa 566/2022), e do que determina o art. 2º da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 2º da Resolução Normativa 566/2022), interpretados sob a ótica do direito do consumidor, não é razoável que o beneficiário seja obrigado a custear o seu deslocamento para receber atendimento fora do município de demanda integrante da área geográfica de abrangência estabelecida no contrato, sobretudo em município que sequer é limítrofe a este, ainda que ambos sejam da mesma região de saúde, especialmente considerando que a distância entre os municípios de uma mesma região de saúde pode ser bastante longa, ainda mais para quem necessita de tratamento médico. 8.

Seguindo a diretriz do art. 4º da Resolução Normativa 259/2011 (atual art. 4º da Resolução Normativa 566/2022 da ANS), conclui-se que a operadora tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado. 9.

Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 2.112.090/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.) Dessa forma, conclui-se pela inexistência de falha na prestação de serviços por parte da Unimed Natal, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que prevê que o fornecedor de serviços não responde por danos causados ao consumidor quando, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste.

DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão encartada na inicial, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, e extingo o processo com resolução do mérito.

Sem custas, não sendo também cabível condenação em honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55 da Lei nº 9.099/95.

Eventual pedido de gratuidade judiciária deverá ser feito caso exista manejo de Recurso Inominado, em face da gratuidade dos feitos em sede primeiro grau no rito sumaríssimo.

Intimem-se.

Natal, 11 de setembro de 2024 HADJA RAYANNE HOLANDA DE ALENCAR Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)” 2.

Em suas razões recursais, a recorrente Luanna Maria Varela da Costa e Silva sustenta a ocorrência de falha na prestação do serviço por parte da recorrida, uma vez que não recebeu as devidas orientações quanto à forma correta de realização do procedimento de reembolso, tampouco quanto à abrangência da cobertura contratada, configurando, assim, descumprimento do dever de informação.

Alega, ainda, que a urgência do procedimento realizado restou demonstrada por meio da documentação médica apresentada, ainda que não de forma expressa.

Diante disso, requer a reforma da sentença, com o consequente acolhimento dos pedidos formulados na inicial. 3.

Contrarrazões pelo desprovimento. 4. É o relatório.

II – VOTO 5.

DEFERIDO o pedido de justiça gratuita formulado pela parte recorrente, vez que estão presentes os requisitos que autorizam a concessão do benefício, a teor do que dispõe o art. 99, §§ 3º e 7º do CPC. 6.

Dispensado o voto, nos termos do art. 46 da Lei n.º 9.099/95, constando na ementa a sucinta fundamentação necessária à manutenção da sentença.

Natal, data do sistema.

JESSÉ DE ANDRADE ALEXANDRIA Juiz Relator Natal/RN, 3 de Junho de 2025.