TJRN - 0801912-87.2023.8.20.5101

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª TURMA RECURSAL Processo: RECURSO INOMINADO CÍVEL - 0801912-87.2023.8.20.5101 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO, MARIANA FIGUEIREDO DE SOUZA CIRIACO Polo passivo KAROLINE PATRICIA DE ARAUJO Advogado(s): PAMELLA MAYARA DE ARAUJO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Juiz Mádson Ottoni de Almeida Rodrigues JUIZ RELATOR: KENNEDI DE OLIVEIRA BRAGA, EM SUBSTITUIÇÃO LEGAL EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO DE REEMBOLSO.

NECESSIDADE DE PROVA DA URGÊNCIA E DA INDISPONIBILIDADE DE ATENDIMENTO PELA REDE CREDENCIADA. ÔNUS DA PROVA DA AUTORA.

INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO.

SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que condenou a ré ao reembolso de despesas médicas particulares e à indenização por danos morais, sob o fundamento de negativa de cobertura em situação de urgência.

A parte autora alegou sangramento ginecológico e falta de atendimento por médicos credenciados, tendo optado por atendimento particular.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a parte autora comprovou a inexistência de atendimento disponível na rede credenciada ou a urgência do caso que justificasse o atendimento particular; (ii) verificar se há falha na prestação do serviço a ensejar reembolso e indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Cabe à parte autora comprovar o fato constitutivo de seu direito, nos termos do art. 373, I, do CPC, sendo insuficiente a mera alegação de dificuldade de agendamento com médico específico. 4.

Não consta nos autos qualquer laudo ou declaração médica que ateste a natureza emergencial ou urgente da situação enfrentada, tampouco demonstração de risco imediato de vida ou lesão irreparável. 5.

A ausência de comprovação de tentativa de agendamento com outros profissionais credenciados da especialidade, conforme exigido contratualmente, impede o reconhecimento do dever de reembolso. 6.

A simples opção por atendimento particular, sem demonstração da impossibilidade de atendimento via plano, não caracteriza falha na prestação do serviço pela operadora de saúde. 7.

Não demonstrada conduta ilícita da operadora, inexiste fundamento para a condenação por danos morais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso provido.

Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos.

Tese de julgamento: 1.

Incumbe ao beneficiário de plano de saúde comprovar a urgência do atendimento ou a impossibilidade de utilização da rede credenciada para justificar reembolso por despesas particulares. 2.

A inexistência de laudo ou parecer médico que ateste a urgência inviabiliza a presunção de emergência. 3.

A ausência de tentativa comprovada de agendamento com a rede credenciada obsta o reconhecimento da falha na prestação do serviço.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do recurso inominado acima identificado, ACORDAM os Juízes da Primeira Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública do Estado do Rio Grande do Norte, por unanimidade de votos, conhecer do recurso para dar-lhe provimento, julgando improcedente a pretensão da parte autora.

Sem condenação em custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, nos termos do art. 55 da Lei 9.099/95.

Natal/RN, data conforme o registro do sistema.

KENNEDI DE OLIVEIRA BRAGA Juiz Relator em substituição legal Trata-se de Recurso Inominado interposto por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito do Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Caicó, nos autos nº 0801912-87.2023.8.20.5101, em ação proposta por Karoline Patrícia de Araújo.

A decisão recorrida condenou a parte ré ao pagamento de R$ 2.310,02 a título de restituição de despesas médicas emergenciais e R$ 8.000,00 a título de danos morais, com incidência de correção monetária e juros, além de determinar o cumprimento voluntário da sentença no prazo de 15 dias após o trânsito em julgado, sob pena de multa de 10%.

Nas razões recursais (Id.

TR 25714893), a parte recorrente sustenta: (a) inexistência de obrigação contratual para o reembolso das despesas médicas realizadas pela parte autora; (b) ausência de requisitos excepcionais que autorizem o reembolso; (c) inexistência de dano moral, ou, subsidiariamente, necessidade de redução do quantum fixado na sentença.

Ao final, requer a reforma integral da decisão recorrida, ou, alternativamente, a moderação no valor da indenização por danos morais.

Em contrarrazões (Id.

TR 25714898), a parte recorrida, Karoline Patrícia de Araújo, sustenta: (a) a tempestividade e cabimento da contraminuta; (b) a necessidade de acolhimento da preliminar para que o recurso não seja conhecido; (c) a manutenção da sentença no mérito, com extinção do recurso pelos fundamentos apresentados; (d) a condenação da parte recorrente ao pagamento de honorários sucumbenciais não inferiores a 20%.

Ao final, requer o deferimento dos pedidos formulados. É o relatório.

VOTO A proposta de voto é no sentido de dar provimento ao recurso, conforme fundamentação exposta na Ementa e no Acórdão, (Lei 9.099/95, art. 46).

Submeto, nos termos do art. 40 da Lei n. 9.099/95, o presente projeto de Acórdão para fins de homologação por parte do Juízo de Direito.

Após, publique-se, registre-se e intimem-se.

ANA LUIZA SILVEIRA CHAGAS Juíza Leiga Com arrimo no art. 40 da Lei 9.099/95, bem como por nada ter a acrescentar ao entendimento acima exposto, HOMOLOGO na íntegra a proposta de voto para que surta seus jurídicos e legais efeitos.

KENNEDI DE OLIVEIRA BRAGA Juiz Relator em substituição legal Natal/RN, 8 de Julho de 2025.