TJRN - 0813489-76.2025.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1º Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Mossoró Alameda das Carnaubeiras, 355, Presidente Costa e Silva, MOSSORÓ - RN - CEP: 59625-410 Processo nº: 0813489-76.2025.8.20.5106 AUTOR: JOSEPH STALIN SANTOS VILELA DE SOUZA REU: Hapvida Assistência Médica Ltda.

SENTENÇA.

Vistos.

Trata-se de Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais ajuizada por JOSEPH STALIN SANTOS VILELA DE SOUZA em face de a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Aduz a parte autora ser beneficiária de plano de saúde fornecido pela demandada desde o ano de 2021, sendo usuário de lentes de contato de uso contínuo há mais de 20 anos, com acompanhamento oftalmológico rigoroso durante todo esse período.

Em razão do agravamento de seu quadro clínico, foi solicitado por seu médico assistente a realização do exame de Tomografia de Córnea (PENTACAM/GALILEI), a fim de avaliar com maior precisão a evolução da enfermidade.

Contudo, o referido procedimento foi negado pela operadora de saúde, tendo o autor que custeá-lo integralmente.

Em sede de contestação, a HAPVIDA refutou as alegações autorais alegando que o exame solicitado não está incluído no rol taxativo de procedimentos da ANS, razão pela qual não restou caracterizada falha na prestação do serviço.

Defendeu, assim, inexistência de dano moral indenizável e requereu, ao final, a improcedência do pleito.

Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório.

Decido.

Ao mérito.

Passo ao julgamento antecipado da lide, na forma do disposto no art. 355, I, do novo Código de Processo Civil, considerando que, sendo a matéria de direito e de fato, no caso concreto, a documentação anexada aos autos, por si só, permite o julgamento imediato da controvérsia.

De início, cumpre destacar que a relação jurídica objeto dos autos ostenta natureza eminentemente consumerista, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, consubstanciado na Súmula nº 608, segunda a qual os contratos de plano de saúde, ainda que de caráter individual, possuem natureza de relação de consumo, sendo-lhes plenamente aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, em pese seja a eles aplicados também às disposições da Lei nº 9.656/98.

O cerne da presente demanda consiste em analisar a legalidade da negativa de cobertura do exame solicitado pelo autor, bem como verificar se tal recusa configura ato ilícito passível de ensejar a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais.

Compulsando os autos, verifica-se que o requerente comprovou a existência de vínculo contratual com a requerida (ID nº 155661316), bem como a negativa do procedimento pleiteado (ID nº 155661323), fatos que comprovam o fato constitutivo do direito autoral, nos termos do art. 373, I, do CPC.

A ré, por sua vez, sustenta, em suma, que a negativa administrativa da cobertura decorreu do fato de o exame pleiteado não constar no rol da ANS.

Em que pese a argumentação da HAPVIDA, no entanto, o reiterado entendimento jurisprudencial, destaca que o rol dos procedimentos previstos pela ANS serve de referência básica para as operadoras de plano de saúde, não podendo esse rol limitar tratamento essencial prescrito pelo médico assistente para investigar ou tratar as enfermidades dos segurados.

Acerca do tema (cobertura de exames por plano de saúde), há precedentes dos tribunais, inclusive do próprio TJRN, que consideram abusiva a vedação contratual em análise, vejamos: EMENTA: PLANO DE SAÚDE, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

EXAME NEUROPSICOLÓGICO PRESCRITO PARA DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

DIREITO À SAÚDE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.I - Caso em Exame: Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para realização de avaliação neuropsicológica em menor com suspeita de transtorno do espectro autista.II - Questão em Discussão: Possibilidade de se determinar, liminarmente, a autorização e custeio de exame não previsto no rol da ANS, desde que prescrito por profissional habilitado.III - Razões de Decidir:1.

A prescrição médica apresentada nos autos atesta a necessidade do exame requerido como instrumento essencial ao diagnóstico e eventual tratamento.2.

A recusa da operadora pautou-se exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS.3. É da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que o rol da ANS é meramente exemplificativo, não podendo justificar a negativa de exame prescrito.4.

O perigo de dano está evidenciado na urgência do diagnóstico para tratamento precoce, notadamente em se tratando de menor de idade.IV - Dispositivo e Tese: Recurso conhecido e provido para determinar à operadora do plano de saúde a autorização da avaliação neuropsicológica no prazo de 7 dias, sob pena de multa.

Tese: É abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por profissional habilitado com base exclusiva na ausência de previsão no rol da ANS, especialmente quando se tratar de medida essencial ao diagnóstico e tratamento de menor. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803704-82.2025.8.20.0000, Mag.

ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/06/2025, PUBLICADO em 29/06/2025).

EMENTA: RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE EXAME MÉDICO.

EXAME ENTEROSCOPIA POR CÁPSULA ENDOSCÓPICA DO INTESTINO DELGADO.

LAUDO MÉDICO.

DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE. ÔNUS DA PROVA.

DANOS MORAIS.

DANOS MATERIAIS.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO. (RECURSO INOMINADO CÍVEL, 0804059-37.2024.8.20.5106, Mag.

CLEANTO ALVES PANTALEAO FILHO, 3ª Turma Recursal, JULGADO em 11/02/2025, PUBLICADO em 13/02/2025) No mesmo sentido: EMENTA: DIREITOS CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAMES PENTACAM OU GALILEI.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO URGENTE E IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DAS PACIENTES.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ARTIGO 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DAS USUÁRIAS.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARS.

POSSIBILIDADE.

NÃO VIOLAÇÃO DA REGRA DA NÃO SURPRESA.

ARTIGOS 9º E 10 DO CPC.

NULIDADE NÃO OCORRENTE.

RECURSO DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811229-23.2022.8.20.0000, Des.

IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/12/2022, PUBLICADO em 17/12/2022).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9656/98.

RECUSA DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO.

LEI 9.656/1998.

IRRETROATIVIDADE.

APLICAÇÃO DO CDC.

ABUSIVIDADE.

RECUSA INDEVIDA. 1.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de tratamento prescrito para doença coberta pelo plano de saúde. 2.

A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que embora não se aplique as disposições da Lei 9.656/98 aos contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados, a análise de eventual abusividade pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Precedentes. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1977914 RS 2021/0400658-1, Data de Julgamento: 02/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/05/2022) Isto posto, restando demonstrado, por meio da prova documental acostada aos autos, que a negativa de cobertura do exame tomografia de córnea (pentacam/galilei) decorreu unicamente da ausência de previsão no rol da ANS, e não de eventual inadimplência da autora, evidencia-se a falha na prestação do serviço pela ré, consubstanciada na recusa indevida à realização do procedimento prescrito.

Diante do exposto, com fundamento no Código de Defesa do Consumidor e na Lei nº 9.656/98, reconheço o direito do autor ao ressarcimento da quantia de R$ 600,00 (seiscentos reais), correspondente ao exame realizado às suas expensas.

Entendo como devida também a indenização por dano moral, uma vez que a parte autora contribuiu regularmente com o plano de saúde para receber o tratamento adequado, e em momento de necessidade teve seu pedido negado.

Tal fato não gera mero dissabor, mas dano grave caracterizado pela ampliação da aflição da parte.

Nessa hipótese, em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

A propósito, confiram-se o seguinte julgado: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO.

IMPOSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1.

A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2.

Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. 3.

Considerando que o acórdão hostilizado encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Casa, inarredável a incidência da Súmula 83/STJ, aplicável aos recursos especiais interpostos pelas alíneas a e c do permissivo constitucional. 4.

Agravo Interno não provido. ( AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA , julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020, g.n.).

Em relação ao quantum a ser fixado, é sabido que este deve possuir dupla função, qual seja, reparatória e pedagógica.

Desta forma, tendo em vista a condição social da autora, o potencial econômico da ré, a gravidade do fato, o caráter punitivo-pedagógico da reparação e os parâmetros adotados por este Juízo em casos semelhantes, tenho que a indenização deva ser arbitrada em R$ 2.000,00 (dois mil reais).

DISPOSITIVO.

Ante o exposto, Julgo PROCEDENTE o pedido autoral para CONDENAR a demandada HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA a: a) restituir ao autor a quantia de R$ 600,00 (seiscentos reais), à título de indenização por danos materiais, aplicando-se o IPCA como índice oficial de correção monetária (art. 389, §1º do CC), a partir da data do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), e da SELIC deduzido o IPCA como taxa de juros de mora (art. 406, §1º do CC), a partir do evento danoso; b) pagar ao autor a quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de indenização por danos morais, aplicando-se o IPCA como índice oficial de correção monetária (art. 389, §1º do CC), a partir da citação, e da SELIC deduzido o IPCA como taxa de juros de mora (art. 406, §1º do CC), a partir do arbitramento.

Sem condenação em custas e honorários, em virtude da vedação expressa nos arts. 54 e 55, da Lei 9.099/95.

P.

R.

I.

Mossoró/RN, data da assinatura eletrônica. (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06) Gisela Besch Juíza de Direito

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1º Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Mossoró Secretaria Unificada dos Juizados Especiais Cíveis, Criminais e da Fazenda Pública Alameda das Carnaubeiras, 355, Presidente Costa e Silva, MOSSORÓ - RN - CEP: 59625-410 Processo nº: 0813489-76.2025.8.20.5106 Parte Autora/Exequente AUTOR: JOSEPH STALIN SANTOS VILELA DE SOUZA Advogado do(a) AUTOR: JOSEPH STALIN SANTOS VILELA DE SOUZA - RN19844 Parte Ré/Executada REU: Hapvida Assistência Médica Ltda.

Advogado do(a) REU: ANDRE MENESCAL GUEDES - MA19212 Destinatário: JOSEPH STALIN SANTOS VILELA DE SOUZA Avenida Jerônimo Dix-Neuf Rosado, 1357, Apto. 504 - BL/B, Paredões, MOSSORÓ - RN - CEP: 59618-035 Intimação eletrônica INTIMAÇÃO De ordem do(a) MM(a).

Juíz(a) deste 1º Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Mossoró, INTIMAMOS Vossa Senhoria para, no prazo de 10 dias, apresentar impugnação à(s) contestação(ões) juntada(s) aos autos.

Desta forma, fica devidamente intimada.

Mossoró/RN, 5 de agosto de 2025 documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06 Unidade de Expedição de Documentos