TJRN - 0920595-29.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0920595-29.2022.8.20.5001 Polo ativo RONYELSON WENDERSON DIAS DANTAS e outros Advogado(s): JOSE EDUARDO DE MOURA CORREIA, CLETO VINICIUS FERREIRA SALUSTINO DE FREITAS BARRETO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DANO MATERIAL NÃO COMPROVADO.

RECURSOS DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal em ação de indenização por danos materiais e morais, ajuizada em razão da negativa de cobertura para internação de menor em UTI.

A sentença julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a operadora de saúde ao pagamento de R$ 20.000,00 a título de danos morais, e rejeitou o pleito de indenização por danos materiais, fixando rateio das custas e honorários entre as partes.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida indenização por danos materiais diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde; (ii) estabelecer se é cabível a majoração ou exclusão da indenização por danos morais decorrente da negativa de internação em situação de urgência, ainda em período de carência contratual.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A negativa de cobertura de internação em UTI configura conduta abusiva quando verificada situação de urgência médica e ultrapassado o prazo de 24 horas da contratação, conforme art. 12, V, “c” e art. 35-C da Lei nº 9.656/98, Enunciado nº 597 da Súmula do STJ e Enunciado nº 30 da Súmula do TJRN. 4.

A autora apresentou quadro clínico gravíssimo, com parada respiratória e necessidade de intubação, o que caracteriza situação de urgência médica que impõe à operadora o dever de custear o tratamento, independentemente de carência contratual. 5.

A operadora deixou de comprovar a existência de rede credenciada disponível para o atendimento da beneficiária no local de origem, não se desincumbindo do ônus que lhe foi invertido, nos termos do art. 373, II, do CPC. 6.

A ausência de comprovação de desembolso financeiro efetivo impede o acolhimento do pedido de indenização por danos materiais, nos termos do art. 927 do Código Civil, sendo incontroverso que a autora não realizou pagamento e é apenas devedora em ação monitória ajuizada pelo hospital. 7.

A recusa indevida de cobertura em situação emergencial viola o direito à saúde, acarreta agravamento do sofrimento do consumidor e enseja reparação por danos morais, nos termos da jurisprudência consolidada do STJ e desta Corte. 8.

O valor de R$ 20.000,00 fixado na sentença a título de danos morais revela-se proporcional à gravidade do dano, à capacidade econômica das partes e à função pedagógica da condenação, inexistindo justificativa para majoração ou redução.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Recursos desprovidos.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CC, art. 927; CPC, art. 373, II; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, 35-C; CDC, arts. 6º, III e 14.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 30.08.2021; TJRN, AC 0802704-60.2022.8.20.5300, 2ª Câmara Cível, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 01.09.2023.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover ambos os recursos, nos termos do voto da relatora.

Apelação Cível interposta pelos autores, e pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal, em ação de indenização por danos materiais e morais.

A decisão recorrida julgou parcialmente procedente o pedido inicial, condenando a Unimed ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, além de julgar improcedente o pedido de indenização por danos materiais, com rateio das custas e honorários advocatícios entre as partes.

Nas razões recursais apresentadas por H.

V.

D. (Id. 30073778), a apelante sustenta: (a) a necessidade de reforma da sentença para que seja reconhecido o direito à indenização por danos materiais, alegando que a negativa de cobertura pelo plano de saúde gerou prejuízo financeiro comprovado; (b) a majoração do valor fixado a título de danos morais, considerando a gravidade da situação enfrentada e as consequências psicológicas e financeiras decorrentes da conduta da apelada.

Ao final, requer a procedência integral dos pedidos formulados na inicial.

Por sua vez, nas razões recursais apresentadas pela Unimed Natal (Id. 30073770), a apelante sustenta: (a) a inexistência de obrigação de indenizar, argumentando que a negativa de cobertura decorreu de cláusulas contratuais válidas e da ausência de comprovação de urgência ou emergência; (b) a improcedência do pedido de indenização por danos morais, alegando que não houve ato ilícito capaz de ensejar reparação; (c) a exclusão da condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios, considerando a sucumbência parcial da parte autora.

Ao final, requer a reforma total da sentença.

Em contrarrazões (Id. 30073782), H.

V.

D. refuta os argumentos apresentados pela Unimed Natal, reiterando a necessidade de manutenção da condenação por danos morais e a procedência do pedido de indenização por danos materiais.

Por outro lado, em contrarrazões apresentadas pela Unimed Natal (Id. 30073781), a apelada sustenta a improcedência dos pedidos formulados pela autora, defendendo a validade da sentença no tocante à improcedência dos danos materiais.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer (Id. 31848363), opinou pelo conhecimento e desprovimento dos recursos.

A autora ingressou com a ação de indenização por danos materiais e morais, em face do plano de saúde, buscando, em razão da negativa indevida de cobertura da internação da criança, o ressarcimento dos supostos gastos e a indenização pelos danos morais sofridos.

Conforme contrato de adesão juntado ao autos, a autora é beneficiária do plano de saúde réu desde 08/05/2018 (id nº 30073723).

A UNIMED negou o pedido de transferência para UTI, justificando que o contrato ainda estava dentro do período de carência até 30/10/2018 (id nº 30073728).

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, mesmo os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

O art. 35-C da Lei 9.656/1998 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura independente do transcurso do prazo de carência nos casos de urgência, “assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

E nos termos do art. 12, V, alínea “c” da Lei n.º 9.656/98, o prazo máximo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24 horas.

De acordo com o Enunciado nº 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

Esta Corte de Justiça também editou o Enunciado nº 30 sobre o tema: "é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c” da Lei nº 9.656/1998".

Tratamentos de emergência ou de urgência realizados após vinte e quatro horas da contratação deverão ser cobertos pela operadora.

A parte autora é beneficiária do plano de saúde demandado e, no dia 21/06/2018, deu entrada na urgência do Hospital de Beneficência Portuguesa, em estado grave, sendo solicitada sua internação em leito de UTI, em razão de parada cardiorrespiratória (id nº 30073642).

Nada obstante, teve seu pedido de internação negado pela UNIMED conforme id nº 30073644.

Em situação de urgência e emergência não há que observar o prazo de carência previsto no instrumento contratual, podendo, nessas hipóteses, o paciente utilizar os serviços oferecidos pela operadora de saúde quando decorrido o lapso temporal máximo de 24 horas, nos termos do art. 12, V, alínea 'c' c/c art. 35-C da Lei nº 9.656/98: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Conforme relatório médico de evolução (id 30073642), a parte autora necessitou de cuidados intensivos (UTI), em razão do quadro de Síndrome Convulsiva, associada a atraso do DNPM (Desenvolvimento Neuropsicomotor), tendo apresentado parada respiratória.

O referido documento também aponta que a autora se encontrava em “gravíssimo estado geral, Glasgow 3, intubada em ventilação manual com ambu e oxigênio suplementar.” (30/07/2018) Como o plano de saúde adquirido tem referência hospitalar, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem entendendo, nesse caso, ser abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado com a justificativa de necessidade de cumprimento do período de carência.

Cito precedente desta Corte: EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PROCEDÊNCIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR (UTI) PARA TRATAMENTO DE INFARTO.

INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO POR SUPOSTO CUMPRIMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA.

APLICABILIDADE DO ENUNCIADO Nº 30 DA SÚMULA DO TJ/RN.

RESTRIÇÃO INDEVIDA.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, AC 0802704-60.2022.8.20.5300, 2º Câmara Cível, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. em 01/09/2023).

Diante disso, resta evidenciada a abusividade da conduta da Operadora do Plano de Saúde ao negar o atendimento em foco.

No que diz respeito à área geográfica de cobertura prevista no plano de saúde contratado, o art. 12 da Lei nº 9.656/1998 dispõe que, apenas excepcionalmente, em casos de urgência e de emergência, quando não for possível a utilização de médicos da rede credenciada, a empresa deverá se responsabilizar, mediante o reembolso, pelas despesas médicas, limitada aos preços e serviços por ela prestados, in verbis: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Dessa forma, os planos de saúde só terão de arcar com os custos de tratamento particular, se não for possível utilização da rede credenciada, conforme dispõe a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS no art. 4º: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II – prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

No caso, a sentença entendeu que, em que pese tratar-se de plano de saúde com abrangência Estadual e atendimento realizado no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, caberia ao plano de saúde réu demonstrar a existência de rede credenciada apta a realizar o tratamento médico adequado para a doença que acomete a autora em sua comarca, diante da aplicação da inversão do ônus da prova anteriormente deferida.

Por conseguinte, não tendo o réu se desincumbido do seu ônus, deixando de demonstrar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (art. 373, II, CPC), a sentença concluiu acertadamente que: “(...) a internação se deu em caráter de urgência, razão pela qual, entendo que a situação previa o atendimento fora da área de abrangência, conforme estabelecido pela Lei.” Assim, diante das ponderações acima, conclui-se pela abusividade da negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Todavia, no que tange ao pedido de indenização por danos materiais, nos termos requeridos na inicial, não merece acolhimento.

Isso porque, apesar de o autor ter se comprometido a arcar financeiramente com os custos da internação e do tratamento de sua filha, conforme id nº 30073647, não comprovou assim ter feito.

Nesse aspecto, o parecer ministerial de id nº 31848363 destacou que: Embora o autor tenha apresentado termo de responsabilidade assinado e relatado que buscou ajuda financeira por meio de familiares, redes sociais e até da imprensa, não há nos autos qualquer comprovação de que recebeu valores nem de que efetuou pagamento, mesmo que parcial, ao hospital.

Apesar de se reconhecer que a operadora tem o dever de assegurar a internação em razão da urgência e da proteção ao direito à saúde, o pedido de ressarcimento por danos materiais não merece acolhimento diante da ausência de prova do prejuízo efetivo.

Conforme estatui o art. 927 do Código Civil é imprescindível a comprovação do dano para fins de indenização, o que não ocorreu.

Em verdade, resta incontroverso que o autor não chegou a arcar com os custos do tratamento na medida em que está sendo alvo de ação monitória no TJSP, já em fase de Cumprimento de Sentença, em trâmite na 2ª Vara Cível do Foro Regional VII de São Paulo (0003868-62.2023.8.26.0007).

O processo se encontra arquivado provisoriamente ante a execução frustrada.

Portanto, não é cabível a condenação do plano de saúde ao reembolso dos valores despendidos no custeio do tratamento a título de danos materiais, haja vista que não houve desembolso algum por parte dos autores.

Sobre o pedido de condenação da operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado que se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete.

Da prova acostada aos autos, verifica-se que o estado de saúde da autora era considerado grave, necessitando de internação hospitalar em UTI, tendo a operadora de plano de saúde requerida negado cobertura da internação, sob o argumento de que a autora ainda se encontrava no período de carência. É certo que, considerando a saúde o bem mais precioso do ser humano, ao necessitar de cuidados específicos para manutenção de sua saúde, a autora, ao se deparar com a negativa do plano de saúde que, em tese, é contratado para dar o devido suporte, transborda os limites do mero descumprimento contratual e gera fortes abalos psicológicos, fazendo nascer prejuízos morais indenizáveis. É pacífica a jurisprudência do STJ e desta Corte no sentido de que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

VALOR.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021).

O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, o quantum da indenização por danos morais fixado na sentença demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à parte autora e decréscimo patrimonial à empresa ré.

Ante o exposto, voto por desprover ambos os apelos e majorar os honorários sucumbenciais de 10% para 12%, respeitada a proporcionalidade fixada na sentença e observado o art. 98, §3º do CPC.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão (art.1.026, § 2º do CPC).

Data de registro do sistema.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 26 de Agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0920595-29.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 25-08-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de agosto de 2025.