TJRN - 0808869-81.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0808869-81.2023.8.20.0000 Polo ativo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo J.

P.

R.

Y. e outros Advogado(s): JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO COMO NECESSÁRIO AO ADEQUADO DESENVOLVIMENTO DO AUTOR, PESSOA COM TRANSTORNO DO DEFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH) E TRANSTORNO MISTO DE HABILIDADES ESCOLARES.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUESTADA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DOS TRATAMENTOS NO ROL DA ANS E NO INSTRUMENTO CONTRATUAL.

DESCABIMENTO.

AJUSTE FIRMADO SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO À REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO ESSENCIAL AO DESENVOLVIMENTO ADEQUADO DO DEMANDANTE.

PRECEDENTES.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator que integra este acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDESUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em face de decisão proferida pelo Juiz de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, registrada sob o n° 0830544-35.2023.8.20.5001, ajuizada por JOÃO PEDRO RIBEIRO YATES, representado por sua genitora, ANA CAROLINA BEZERRA em desfavor do ora Agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA requerida e, em decorrência, determino que a demandada, no prazo de dois dias, a contar da intimação da presente decisão, autorize a realização das terapias prescritas para o autor: terapia com neuropsicológo (02 sessões semanais) e terapia com psicopedagogo (02 sessões semanais), por tempo indeterminado, conforme laudo médico, em clínica especializada e por profissionais devidamente capacitados/habilitados/especializados da rede credenciada.

Caso não haja profissional rede credenciada, ou não havendo vaga nas clínicas credenciais, deverá a demandada custear o tratamento, conforme laudo e requisições ofertados pelo médico e na quantidade prescrita, com as profissionais Dra.

Larissa Mariane (neuropsicóloga) e com a Dra.

Bruna Louise Patriota Lima e Silva (psicopedagoga), sob pena de bloqueio e expedição de ofício à ANS, sem prejuízo das providências criminais cabíveis." Em suas razões recursais, o Agravante alega, em abreviada síntese, que a manutenção da pretensão liminarmente concedida traz prejuízos incalculáveis não somente à Operadora Agravante, mas a todos os beneficiários que acabam por ser prejudicados, pois ocorre um desequilíbrio contratual.

Defende a aplicação dos princípios do mutualismo e da boa-fé aos contratos de seguro-saúde e a inexistência de previsão de cobertura para terapias por métodos específicos no rol da ANS.

Argumenta que o custeio/reembolso em prestador não credenciado deve ser realizado no limite do contrato.

Ao final, pugna pela concessão do efeito suspensivo.

No mérito, requer o provimento do recurso para ser modificada a decisão a quo por total desacerto com a legislação que rege a matéria.

Em decisão de ID 20517090, foi indeferido o pedido de antecipação de tutela recursal ao recurso.

Irresignado, a Operadora do Plano de Saúde interpôs Agravo Interno.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público, através da Procuradoria de Justiça, opina pelo desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Aprioristicamente, registre-se que a apreciação do Agravo Interno interposto pela Operadora de Plano de Saúde restou prejudicada, na medida em que o Agravo de Instrumento encontra-se apto ao julgamento de mérito Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, acerca dos requisitos aptos à concessão da medida, sem, contudo, adentrar à questão de fundo da matéria.

Em uma análise perfunctória, própria deste momento processual, entendo que estão presentes os aludidos requisitos para a concessão do provimento de urgência em favor do autor, ora Agravado.

Explico. É que a Operadora de Plano de Saúde se insurge contra decisão que deferiu o pedido autoral para que fosse autorizada terapia com neuropsicológo (02 sessões semanais) e terapia com psicopedagogo (02 sessões semanais), por tempo indeterminado em rede credenciada e, em caso de inexistência da terapia ou de vagas, que o tratamento fosse custeado pelo plano.

Acerca da temática, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

No caso dos autos, a Agravada, portadora de Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (CID F 90) e Transtorno Misto de Habilidades Escolares, alega que não consegue agendar as consultas médicas em decorrência de ausência de profissional para a idade (ID 99179810 dos autos originários).

Demais disso, mesmo a Agravante tendo informado nos autos que não negou o procedimento requerido, visto que este encontra amparo no rol da ANS, a falta de vaga nas clínicas credenciadas e profissionais aptos a realizar o tratamento configura negativa tácita.

Consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020) Imperioso consignar que, quanto à discussão sobre a forma do custeio, se deve ser integral ou limitada à tabela de valores definidos pelo plano de saúde, esclarece-se que a obrigação para pagamento integral da terapia realizada fora da rede conveniada só seria possível na restrita hipótese de ausência de oferta, pelo plano de saúde, ou de exclusividade do método terapêutico, devendo, nos demais casos, prevalecer os limites pactuados na avença, conforme entendimento do STJ (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021).

A corte Legalista entende, ainda, que se distingue da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS, (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.) Dessa forma, quando se trata do desenvolvimento digno, psicológico e intelectual de uma criança, entendo que o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, para fornecer-lhe tratamento adequado, em princípio, não se configura desproporcional ou irrazoável.

Cumpre salientar, ainda, que o bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria vida da parte Agravada, cuja proteção decorre de imperativo constitucional que resguarda, no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Dessa forma, agiu acertadamente o magistrado quando determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse as terapias médicas prescritas em rede credenciada e, em caso de inexistência da terapia ou de vagas, fossem custeadas pelo plano.

Diante do exposto, conheço e nego provimento ao recurso, julgando prejudicado o Agravo Interno. É como voto.

Natal, data do registro eletrônico.

DES.

DILERMANDO MOTA Relator MG Natal/RN, 11 de Dezembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0808869-81.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 11-12-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 20 de novembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Dilermando Mota na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO N°: 0808869-81.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA AGRAVADO: J.

P.

R.

Y.

Relator: DES.

DILERMANDO MOTA DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDESUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em face de decisão proferida pelo Juiz de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, registrada sob o n° 0830544-35.2023.8.20.5001, ajuizada por JOÃO PEDRO RIBEIRO YATES, representado por sua genitora, ANA CAROLINA BEZERRA em desfavor do ora Agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA requerida e, em decorrência, determino que a demandada, no prazo de dois dias, a contar da intimação da presente decisão, autorize a realização das terapias prescritas para o autor: terapia com neuropsicológo (02 sessões semanais) e terapia com psicopedagogo (02 sessões semanais), por tempo indeterminado, conforme laudo médico, em clínica especializada e por profissionais devidamente capacitados/habilitados/especializados da rede credenciada.

Caso não haja profissional rede credenciada, ou não havendo vaga nas clínicas credenciais, deverá a demandada custear o tratamento, conforme laudo e requisições ofertados pelo médico e na quantidade prescrita, com as profissionais Dra.

Larissa Mariane (neuropsicóloga) e com a Dra.

Bruna Louise Patriota Lima e Silva (psicopedagoga), sob pena de bloqueio e expedição de ofício à ANS, sem prejuízo das providências criminais cabíveis." Em suas razões recursais, o Agravante alega, em abreviada síntese, que a manutenção da pretensão liminarmente concedida traz prejuízos incalculáveis não somente à Operadora Agravante, mas a todos os beneficiários que acabam por ser prejudicados, pois ocorre um desequilíbrio contratual.

Defende a aplicação dos princípios do mutualismo e da boa-fé aos contratos de seguro-saúde e a inexistência de previsão de cobertura para terapias por métodos específicos no rol da ANS.

Argumenta que o custeio/reembolso em prestador não credenciado deve ser realizado no limite do contrato.

Ao final, pugna pela concessão do efeito suspensivo.

No mérito, requer o provimento do recurso para ser modificada a decisão a quo por total desacerto com a legislação que rege a matéria.

Junta documentos.

Relatado.

Decido.

A teor do disposto nos artigos 1.019, I, e 932, II, do Código de Processo Civil,, o relator poderá atribuir efeito suspensivo ao agravo de instrumento ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Mister ressaltar, por oportuno, que em se tratando de Agravo de Instrumento, a sua análise limitar-se-á, apenas e tão somente, acerca dos requisitos aptos à concessão da medida, sem, contudo, adentrar à questão de fundo da matéria.

Em uma análise perfunctória, própria deste momento processual, entendo que não estão presentes os aludidos requisitos.

Explico. É que a Operadora de Plano de Saúde se insurge contra decisão que deferiu o pedido autoral para que fosse autorizada terapia com neuropsicológo (02 sessões semanais) e terapia com psicopedagogo (02 sessões semanais), por tempo indeterminado em rede credenciada e, em caso de inexistência da terapia ou de vagas, que o tratamento fosse custeado pelo plano.

Acerca da temática, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

De fato, a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

No caso dos autos, a Agravada alega que não consegue agendar as consultas médicas em decorrência de ausência de profissional para a idade (ID 99179810 dos autos originários).

Acerca da temática, consoante a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp n. 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 14.10.2020) Imperioso consignar que, quanto à discussão sobre a forma do custeio, se deve ser integral ou limitada à tabela de valores definidos pelo plano de saúde, esclarece-se que a obrigação para pagamento integral da terapia realizada fora da rede conveniada só seria possível na restrita hipótese de ausência de oferta, pelo plano de saúde, ou de exclusividade do método terapêutico, devendo, nos demais casos, prevalecer os limites pactuados na avença, conforme entendimento do STJ (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021).

A corte Legalista entende, ainda, que se distingue da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS, (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.015.809/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.) Dessa forma, agiu acertadamente o magistrado quando determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse as terapias médicas prescritas em rede credenciada e, em caso de inexistência da terapia ou de vagas, a ser custeado pelo plano.

Ausente, portanto, a probabilidade de provimento do recurso, deixo de analisar o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, ante a necessidade de existência concomitante de ambos os requisitos para o deferimento do efeito suspensivo ao recurso.

Comunique-se ao Magistrado a quo o teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, querendo, oferecer resposta ao presente recurso, sendo-lhe facultado juntar as cópias que entender convenientes.

Em seguida, encaminhe-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os devidos fins.

Cumpridas as diligências, à conclusão.

Publique-se.

Natal, data da assinatura eletrônica.

DES.

DILERMANDO MOTA Relator MG