TJRN - 0867794-34.2025.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 8ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCESSO: 0867794-34.2025.8.20.5001 AUTOR: A.

G.

P.

F.

RÉU: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DECISÃO A.

G.

P.

F., representado por seu genitor, qualificados nos autos, ajuizou a presente ação em face de Hapvida Assistência Médica Ltda, igualmente qualificada, ao fundamento de que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista e necessita da realização de tratamento multidisciplinar composto pelo método Treini e Neuromodulação.

Diz que a operadora de saúde negou o pedido de forma administrativa por ausência de cobertura.

Pediu a concessão de tutela de urgência com a finalidade de autorize o tratamento multiprofissional de reabilitação na quantidade prescritas e de forma integrada, ou seja, em um mesmo ambiente terapêutico, com profissionais especializados e devidamente certificados, por tempo indeterminado, e, em caso de indisponibilidade na rede credenciada, que seja custeado o tratamento de forma integral em prestador que oferte todos os serviços.

Trouxe documentos.

A parte autora foi intimada para esclarecer pontos da inicial, tendo apresentado petição e documentos.

Vieram-me os autos conclusos. É o que importa relatar.

Decido.

Defiro o pedido de justiça gratuita.

Trata-se de ação pelo procedimento comum em que a parte autora sustenta a necessidade de realizar terapias multidisciplinares com aplicação do método Treini, além de neuromodução, o que foi indeferido pela operadora de saúde de forma administrativa.

De início, deve ser enfatizado que ao caso devem ser aplicadas as disposições do Código de Defesa do Consumidor, diante da prestação de serviços médico-hospitalares por meio de contrato, bem como pela disposição do enunciado 608 da súmula do Superior Tribunal de Justiça que determina “aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os de autogestão”.

Para a concessão do pedido de tutela de urgência, é imprescindível a demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC.

No caso em questão, a parte autora questiona o indeferimento administrativo referente a aplicação do método Treini e neuromodulação.

Quanto ao método Treini, observa-se que o indeferimento ocorreu em virtude da ausência de cobertura contratual.

Existia divergência acerca da obrigatoriedade do plano de saúde em custear a terapia pelo método Treini, posto que era considerado como técnica experimental e sem evidências de eficácia.

De acordo com a Lei 9.656/98 as operadoras de saúde não são obrigadas a custear ou acobertar tratamentos de caráter experimental.

A Resolução 465/2021 da Agência Nacional de Saúde define o que seria tratamento clínico experimental no art. 17, I, parágrafo único, sendo eles: os que empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registradas/não regularizados no país; sejam considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina, Conselho Federal de Odontologia ou conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; fazem uso off label de medicamentos, produtos para saúde ou tecnologia em saúde.

Aliado a isto, a orientação do § 13, I, do art. 10 da Lei 9.656/98 - incluído pela Lei 14.454/2022 - é que a operadora de plano de saúde poderá cobrir procedimento ou tratamento que não esteja previsto no Rol da ANS quando houver comprovação de sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou existir recomendação da Conitec, ou, ainda, recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso, não há norma do CFM que defina o método Treini como tratamento clínico experimental.

Vale enfatizar que o Conselho Federal de Fisioterapia Terapia Ocupacional reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional.

Além disso, quanto aos materiais necessários a aplicação do método, em verdade, as operadoras de saúde custeiam a terapia prestada e nem sequer fornecem o insumo necessário para tanto, pois eles são adquiridos pelo prestador para utilização por todos aqueles que fazem uso do método.

Não se trata de órtese ou prótese de uso individual, servindo apenas para o desenvolvimento do trabalho do profissional dentro do estabelecimento de saúde.

Sobre o assunto: PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE ENVEFALOPATIA CRÔNICA NÃO PROGRESSIVA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

PROCEDIMENTOS FORA DO ROL DA ANS.

PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA.

SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO NESTA CORTE.

IMPOSSIBILIDADE.

RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM.

MÉTODOS TREINI E THERASUIT.

EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

MÉTODO ADOTADO DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL.

PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2.

A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.

Precedentes. 3.

A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 4.

Em 22/9/2022, entrou em vigor a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 5.

Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório -, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022. 6.

Seguindo a linha do entendimento da Segunda Seção quanto à obrigatoriedade do custeio do Pediasuit, com relação à terapia com uso dos métodos Treini e Therasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV Anexo da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; e possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº *17.***.*10-02), como suporte de posicionamento. 7.

Hipótese em que a terapia pelos métodos Treini e Therasuit, prescrita pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, deve ser coberta pela operadora, seja porque é utilizada durante as sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não pode ser considerada experimental. 8.

Agravo conhecido.

Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (STJ, AREsp n. 2.697.838/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 22/8/2025). É preciso enfatizar que qualquer procedimento deverá ser realizado em ambiente clínico, sendo necessário que a parte autora apresente laudo ou relatório médico que indique a carga horária a ser prestada.

Ressalte-se, ainda, que a terapia deve ser prestada preferencialmente junto a prestadores credenciados/conveniados e somente em caso de inexistirem é que caberá ao plano de saúde custear integralmente a terapia junto a prestadores não credenciados/conveniados.

Sendo, todavia, opção da parte autora realizar o tratamento em rede não credenciada, o plano de saúde deverá realizar o reembolso dos valores, limitado à tabela praticada pelos seus prestadores, ficando o excedente a cargo da parte autora.

Em relação à neuromodulação, entendo que o pedido não comporta acolhimento neste momento inicial do processo diante da inexistência de expressa negativa da operadora de saúde.

Além disso, não se vislumbra nos autos informações que possam afastar a obrigatoriedade de se seguir o rol da ANS, que não prevê a cobertura do procedimento solicitado, conforme preconiza o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998.

Ante o exposto, defiro, em parte, o pedido de tutela de urgência para determinar que a parte ré, no prazo de 10 (dez) dias, a contar da intimação da presente, autorize/custeie a terapia pelo método Treini, a ser prestado em ambiente exclusivamente clínico, preferencialmente junto a prestadores credenciados/conveniados e somente em caso de inexistirem é que caberá ao plano de saúde custear integralmente a terapia junto a prestadores não credenciados/conveniados.

Se for o caso, o autor deverá apresentar relatório/laudo médico que especifique a carga horária a ser prestada.

Sendo, todavia, opção da parte autora realizar o tratamento em rede não credenciada, o plano de saúde deverá realizar o reembolso dos valores, limitado à tabela praticada pelos seus prestadores, ficando o excedente a cargo da parte autora.

Comino multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor de R$30.000,00 (trinta mil reais) em razão de eventual descumprimento.

A Secretaria apraze audiência de conciliação, a ser realizada pelo CEJUSC-Saúde, nos termos do artigo 334 do Código de Processo Civil, intimando-se a parte autora por seu advogado.

Cite-se a parte ré por carta, com antecedência mínima de 20 (vinte) dias da data da audiência.

Advirta-se às partes que a falta não justificada será considerado ato atentatório à dignidade da justiça, punido com multa de até 2% (dois por cento) da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, a ser revertida em favor do Estado (parágrafo 8º do artigo 334 do Código de Processo Civil).

Caso não haja interesse na autocomposição, as partes deverão manifestar o desinteresse por petição com antecedência mínima de 10 (dez) dias da audiência, ressalvando-se que a audiência somente será cancelada se ambas as partes não desejarem a conciliação.

O prazo para contestar se iniciará da data da audiência de conciliação ou da última sessão de conciliação, quando qualquer parte não comparecer ou, comparecendo, não houver autocomposição ou do protocolo do pedido de cancelamento da audiência de conciliação apresentado pelo réu, no caso de ambas as partes não possuírem interesse em transigir, nos termos do artigo 335, I e II do CPC.

Não sendo encontrada a parte ré no endereço indicado na inicial, autorizo, a consulta, pela Secretaria, do endereço da ré no sistema Infojud, uma única vez.

Caso seja encontrado endereço diverso do já diligenciado, cite-se.

Ao contrário, intime-se a parte autora para, no prazo de 10 (dez) dias, apresentar o endereço atualizado, sob pena de extinção do feito.

Havendo criança ou pessoa interditada em qualquer dos polos do processo, o Ministério Público deverá ser intimado de todos os atos, incluindo audiências de conciliação e instrução, apresentando manifestação após as partes.

Cumpra-se.

Natal/RN, data registrada no sistema ARKLENYA XEILHA SOUZA DA SILVA PEREIRA Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente conforme a lei 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 8ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCESSO: 0867794-34.2025.8.20.5001 AUTOR: A.

G.

P.

F.

RÉU: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DESPACHO A parte autora, em 15 (quinze) dias, esclareça se houve solicitação administrativa em relação à neuromodulação e, caso positivo, deverá informar a resposta da operadora de saúde, tendo em vista que somente consta dos autos a negativa relacionada ao método Treini.

Ainda, a parte autora deverá justificar o valor atribuído à causa.

Cumprida a diligência, retornem os autos conclusos para decisão de urgência.

Natal/RN, data registrada no sistema ARKLENYA XEILHA SOUZA DA SILVA PEREIRA Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente conforme a lei 11.419/06)