TJRN - 0864919-91.2025.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0864919-91.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: G.

G.

D.

S.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: LARISSA ROBERTA SOUZA COSTA GONCALVES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO A parte ré informou a interposição do agravo de instrumento nº 0815281-57.2025.8.20.0000 em face da concessão da liminar de ID nº 160015911.

No caso, não exerço o juízo de retratação e mantenho a decisão agrava pelos próprios fundamentos.

Em consulta ao agravo de instrumento, verifica-se que está concluso para decisão.

Intime-se a parte autora a apresentar réplica no prazo de 15 dias, em conformidade com o artigo 350 do CPC/15.

Em seguida, intimem-se as partes a se manifestarem sobre o interesse na produção de prova no prazo de 5 (cinco) dias.

Prossiga-se nos termos da decisão agravada.

Intimem-se as partes.

Natal/RN, 2 de setembro de 2025.

DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0864919-91.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: G.

G.

D.

S.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: LARISSA ROBERTA SOUZA COSTA GONCALVES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO

I - RELATÓRIO Guilherme Gonçalves dos Santos, neste ato representado por sua genitora, senhora Larissa Roberta Souza Costa Gonçalves, propôs Ação de Obrigação de Fazer em face da Unimed Natal.

A parte autora narrou estar com três anos de idade e ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista - TEA, com prejuízo na linguagem funcional e na interação social, seletividade alimentar, estereótipos de mãos com crises neurosensoriais, hiperfoco em letras e números, além de TDAH, com comorbidade, e Transtorno de Ansiedade Infantil.

Nesse contexto, foi prescrito em seu favor as seguintes terapias: “Fonoaudiologia – 02 sessões semanais; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 02 sessões semanais; Terapia ABA – 15 horas semanais; Psicomotricidade – 02 sessões semanais; psicopedagogo 02 sessões semanais; Psicoterapia 02 sessões semanais.

A despeito de ser beneficiária do plano réu, cuja mensalidade foi fixada em R$ 294,12 (duzentos e noventa e quatro reais e doze centavos), a partir de junho passaram a incidir valores elevados de coparticipação, gerando uma conta de R$ 1.013, 69 (mil e treze reais e sessenta e nove centavos), o que compromete a capacidade financeira da família de manter o plano ativo.

Nesses termos, argumentou que a cobrança no nível em que está viola a jurisprudência dominante que regular a matéria de coparticipação, sendo ilícita a exigência nesse modelo.

Diante do exposto, requereu, em sede de antecipação da tutela, que as comparticipações não ultrapassem o valor integral da mensalidade contratada pela autora, bem como a suspensão da exigibilidade do boleto com vencimento de 29/08/2025, a fim de evitar a inadimplência forçada.

No mérito, pleiteou a confirmação da tutela,a declaração de invalidade da cláusula contratual que prevê a cobrança de coparticipação sem qualquer limite mensal, limitar a coparticipação ao valor da mensalidade contratada e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). É o relatório.

Passo a fundamentar e decidir.

II - FUNDAMENTAÇÃO O artigo 300, caput, do Código de Processo Civil de 2015 exige para a concessão da tutela de urgência, elementos que evidenciem a probabilidade do direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando os elementos probatórios colacionados aos autos, evidencia-se a probabilidade do direito alegado na petição inicial.

A parte autora demonstrou ser beneficiária do plano de saúde “Green Flex II PF C-E”, conforme carteira de ID n° 159972451.

Nos termos do anexo 1 das cláusulas gerais do plano contratado (ID n° 159972452), identifica-se o percentual de 50%, com limitador de R$ 35,00 e R$ 95, 00 por sessão, de terapias simples e especiais, além do preço fixo para consultas médicas.

Em uma análise perfunctória da ação, própria deste momento processual, não se identificou nos elementos probatórios anexados um limite para a cobrança de participação mensal.

Ao contrário, no anexo referenciado se encontra o destaque para a seguinte cláusula: “Não há limitação de valor para cobrança mensal de coparticipação”.

Sobre a matéria, a jurisprudência pátria firmou entendimento no sentido da não exclusão da cobrança de coparticipação, mas, sim, de sua limitação, de modo a viabilizar tanto a continuidade do tratamento realizado pelos beneficiários dos planos de saúde quanto o equilíbrio econômico-financeiro destes.

Ao julgar o REsp 2.001.108/MT, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que a cobrança de coparticipação é válida desde que prevista contratualmente e respeite os limites estabelecidos pela regulação vigente, determinando que o valor cobrado mensalmente a título de coparticipação não pode ultrapassar o valor da mensalidade paga pelo usuário do plano.

Confira-se: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

PROTOCOLO PEDIASUIT.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

COBERTURA PELA OPERADORA.

INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL.

ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1.

Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2.

O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3.

O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4.

Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5.

Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação – consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. – tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6.

Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, “b”, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança “ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde”. 7.

Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8.

Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9.

Recurso especial conhecido e provido em parte. (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.) (Grifos acrescidos) Especificamente no caso de pessoas diagnosticadas com TEA, o STJ entende ser possível a limitação da coparticipação correspondente ao valor da mensalidade.

Cita-se: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO À SAÚDE.

AGRAVO INTERNO EM EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM EFEITOS INFRINGENTES.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

ROL DA ANS.

COPARTICIPAÇÃO.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo interno interposto contra decisão monocrática proferida pelo Ministro Marco Aurélio Bellizze, que acolheu parcialmente embargos de declaração com efeitos infringentes para restabelecer o dever da operadora de plano de saúde de custear, com coparticipação, tratamento multidisciplinar pelo método ABA ou DENVER para menor diagnosticado com 2.

Transtorno do Espectro Autista (TEA), bem como para redimensionar os honorários sucumbenciais.

A parte agravante alegou que o recurso preencheria os requisitos ao conhecimento e provimento.

A parte agravada não se manifestou.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a decisão monocrática que acolheu parcialmente os embargos de declaração deve ser reconsiderada à luz dos fundamentos trazidos no agravo interno; e (ii) estabelecer se houve impugnação específica e suficiente aos fundamentos da decisão agravada, conforme exige o art. 1.021, § 1º, do CPC/2015.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

O agravo interno não apresenta impugnação específica e suficiente aos fundamentos da decisão agravada, limitando-se a repetir argumentos genéricos, em afronta ao art. 1.021, § 1º, do CPC/2015 e à Súmula 182 do STJ. 5.

A decisão agravada encontra respaldo na jurisprudência consolidada do STJ, que reconhece a possibilidade de cobertura de terapia multidisciplinar para pacientes com TEA, mesmo quando os procedimentos não constem expressamente do rol da ANS, desde que respeitada a coparticipação prevista contratualmente (EREsp 1.889.704/SP). 6.

A cláusula de coparticipação, quando pactuada e limitada proporcionalmente à mensalidade, é válida e não configura abusividade, nos termos da jurisprudência pacífica do STJ (REsp 1.566.062/RS). 7.

O redimensionamento dos honorários sucumbenciais foi devidamente fundamentado em razão do parcial provimento dos embargos de declaração, com inversão proporcional do ônus da sucumbência. 8.

Ausente demonstração de erro material, omissão ou contradição a ensejar a revisão da decisão anterior, tampouco foram apresentados fatos novos aptos a modificar o julgado.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 2.058.781/RS, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 8/5/2025.) Igual entendimento é compartilhado pelo TJRN.

Citam-se as ementas: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

LIMITAÇÃO DA COBRANÇA.

DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL.

MULTA DIÁRIA.

DANO MORAL.

RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.I.

CASO EM EXAMEApelações cíveis interpostas por J.

F.

M.

M., representado por sua genitora, e pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, contra sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação de Obrigação de Não Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência c/c Indenização por Dano Moral, julgou parcialmente procedente o pedido autoral, determinando a abstenção da cobrança de coparticipação relativa ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) do autor, a restituição dos valores indevidamente pagos, a condenação solidária das rés ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais e a assunção dos ônus sucumbenciais.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃOHá três questões em discussão: (i) definir se a cobrança de coparticipação pelo plano de saúde é válida e, em caso afirmativo, em que limites deve ser permitida; (ii) estabelecer se houve descumprimento da ordem judicial que determinou a abstenção da cobrança e se a multa deve ser fixada e liquidada; (iii) determinar se o valor arbitrado a título de dano moral deve ser majorado.III.

RAZÕES DE DECIDIRA cláusula de coparticipação em planos de saúde é válida quando expressamente ajustada e informada ao consumidor, desde que sua incidência não inviabilize o tratamento médico necessário ao beneficiário.A jurisprudência dominante, em especial o REsp 2.001.108/MT do STJ, admite a cobrança de coparticipação, desde que limitada a 50% do valor de cada procedimento e ao montante equivalente à mensalidade do plano, para garantir o equilíbrio contratual e a proteção do consumidor.O descumprimento da decisão judicial que determinava a abstenção da cobrança de coparticipação pelo tratamento do TEA do autor restou configurado, sendo cabível a fixação da multa diária, no valor total de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), diante da inércia das rés por período superior a 30 (trinta) dias.O montante fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o prejuízo extrapatrimonial sofrido, sem configurar enriquecimento ilícito.IV.

DISPOSITIVO E TESERecursos parcialmente providos.Tese de julgamento:A cobrança de coparticipação em plano de saúde é válida quando prevista contratualmente e respeitados os limites da regulação vigente, sendo vedada sua incidência em montante que inviabilize o tratamento do beneficiário.A cobrança de coparticipação deve ser limitada a 50% do valor de cada procedimento e ao valor da mensalidade do plano, conforme entendimento consolidado pelo STJ.O descumprimento de decisão judicial que determina a abstenção da cobrança indevida de coparticipação enseja a incidência de multa diária, passível de fixação e liquidação no julgamento da apelação.A fixação do dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, garantindo a compensação do prejuízo sofrido sem configurar enriquecimento ilícito.Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor (CDC), arts. 7º, parágrafo único, e 34; Código de Processo Civil (CPC), art. 297, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2.001.108/MT, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03.10.2023, DJe 09.10.2023. (APELAÇÃO CÍVEL, 0842942-14.2023.8.20.5001, Des.

MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/03/2025, PUBLICADO em 18/03/2025) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PLANO DE SAÚDE.

COPARTICIPAÇÃO.

LIMITAÇÃO DE VALORES.

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

ABUSIVIDADE DA COBRANÇA.

DECISÃO MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, deferiu tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação no tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) a 50% do valor da mensalidade do plano de saúde.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em determinar se a cobrança de valores elevados, a título de coparticipação, sem limitação, no tratamento contínuo de Transtorno do Espectro Autista (TEA), configura prática abusiva, justificando a intervenção judicial para limitar tais valores.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas que comprometam o equilíbrio contratual e o acesso ao tratamento de saúde, especialmente em casos envolvendo condições como o TEA. 4.

A cobrança excessiva de coparticipação no tratamento de TEA pode inviabilizar a continuidade do tratamento essencial ao desenvolvimento do beneficiário, configurando abuso e afrontando o direito fundamental à saúde. 5.

Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e da jurisprudência desta Corte evidenciam que a coparticipação, quando excessiva, constitui fator restritivo de acesso à saúde e é considerada abusiva, especialmente quando afeta tratamentos indispensáveis, como os relacionados ao TEA. 6.

A imposição de valores elevados de coparticipação compromete o equilíbrio atuarial da operadora e a continuidade do tratamento, sendo necessária a intervenção judicial para limitar a cobrança, conforme o entendimento consolidado pela jurisprudência.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido, mantendo-se a decisão que limitou a cobrança de coparticipação.

Tese de julgamento: “1.

A cobrança de coparticipação no tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) deve ser limitada, a fim de garantir o acesso contínuo e ininterrupto ao tratamento essencial, conforme o Código de Defesa do Consumidor.” “2.

A imposição de coparticipação superior ao valor da mensalidade contratual compromete o equilíbrio do contrato e o acesso ao serviço de saúde, caracterizando prática abusiva.” ______________ Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 3º, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.085.472/MT, rel.

Min.

Raul Araújo, julgado em 20/11/2023; STJ, AgInt no AREsp nº 2372049/SP, julgado em 25/02/2025.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806019-83.2025.8.20.0000, Des.

MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/07/2025, PUBLICADO em 05/07/2025) De outro lado, diante da situação narrada na exordial, verifica-se perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo acaso não seja concedida imediatamente a tutela de urgência requerida, pois a imposição de valores elevados de coparticipação compromete a viabilidade do tratamento e constitui prática abusiva, comprometendo o acesso do autor às terapias e, por conseguinte, ao desenvolvimento da criança.

Ademais, não resta configurado o risco de irreversibilidade da medida, pois ao se tratar de redução da cobrança de valores, eventual julgamento improcedente da demanda importará na condenação da parte autora a restituir o que for considerado devido com correção monetária e juros legais, sem prejuízo, a longo prazo, para o plano de saúde, parte supereficiente financeiramente, em comparação ao autor..

III - DISPOSITIVO Diante do exposto, defiro parcialmente o pedido de antecipação da tutela para determinar à parte ré que limite o valor da da cobrança da coparticipação ao patamar da mensalidade contratada a partir do boleto com vencimento em 29/08/2025, sob pena de multa por cobrança indevida no valor de R$ 700,00 (setecentos reais).

Intime-se pessoalmente a parte ré a cumprir esta decisão.

Considerando a presunção relativa de insuficiência financeira formulada pela pessoa natural (art. 99, § 3º, CPC/15), e tendo em vista que tal afirmação não é incompatível com os fatos narrados e provas produzidas nos autos, concedo à parte autora o benefício da gratuidade judiciária.

Diante da ausência de interesse da parte autora na realização da audiência de conciliação, o que implica pouca chance de acordo e considerando que o princípio da eficiência não admite a prática de atos inúteis, deixo de aprazar audiência de conciliação.

Cite-se o réu para contestar no prazo de 15 (quinze) dias, bem como para dizer se tem interesse em conciliar e apresentar proposta de acordo.

A citação será feita, preferencialmente, por meio eletrônico (portal do PJE, SiscadPJ, e-mail ou WhatsApp), conforme artigo 246 do CPC, com a nova redação da Lei 14.195, de 26 de agosto de 2021, utilizando-se o endereço eletrônico indicado pelo citando no banco de dados do Poder Judiciário.

Na falta de endereço eletrônico cadastrado perante o Poder Judiciário, será utilizado o endereço da empresa ré cadastrado no sistema integrado da Redesim (art. 246, § 5º, do CPC).

A secretaria judiciária deverá enviar o código identificador do processo e fazer constar da citação que a parte ré tem a obrigação de confirmar o recebimento da citação enviada eletronicamente em até 3 (três) dias úteis, contados do recebimento da citação eletrônica, sob pena de multa de 5 (cinco) por cento sobre o valor da causa, nos termos do art. 246, § 1º-C e § 4º do CPC/15 e que o prazo de contestação de 15 (quinze) dias será contado do quinto dia útil seguinte à confirmação do recebimento da citação pela parte ré (art. 231, IX, do CPC).

Não havendo a confirmação do recebimento no prazo legal supra, cite-se a parte ré pelo correio ou por oficial de justiça, nessa ordem (art. 246, §1º-A, I e II, CPC/15).

Se vier a ser realizada a citação pelo correio ou por oficial de justiça, o dia de começo do prazo será contado da data da juntada do aviso de recebimento ou do mandado cumprido, respectivamente (art. 231, I e II, CPC/15).

Apresentada(s) defesa(s) e havendo alegação de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, intime-se a parte autora a apresentar réplica no prazo de 15 dias, em conformidade com o artigo 350 do CPC/15, bem como a se manifestar sobre eventual proposta de acordo da parte ré.

Em seguida, intimem-se as partes a se manifestarem sobre o interesse na produção de prova, no prazo de 5 (cinco) dias.

Não apresentada(s) defesa(s) ou decorrido o prazo concedido para réplica, tragam-me os autos conclusos para sentença.

Intimem-se as partes através do DJEN.

Cumpra-se.

Natal/RN, 7 de agosto de 2025.

Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juíza de Direito em substituição legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)