TJRN - 0800193-50.2021.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800193-50.2021.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo Y.

E.

D.

L.

V.

Advogado(s): GUSTAVO HENRIQUE GUIMARAES ALVES Apelação Cível nº 0800193-50.2021.8.20.5001.

Origem: 12ª Vara Cível da Comarca de Natal.

Apelante: UNIMED Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.

Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara.

Apelada: Y.

E.

D.

L.

V., representada pela sua genitora, C.

E. de L.

M.

Advogado: Gustavo Henrique Guimarães Alves.

Relatora: Desembargadora Maria Zeneide Bezerra.

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

INFANTE COM ATRASOS EM SEU DESENVOLVIMENTO, FALA, DÉFICIT DE INTERAÇÃO SOCIAL, NEUROPSICOMOTOR, BAIXA ESTATURA E ATROFIA CEREBRAL.

CUSTEIO DO EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS (EXOMA).

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ALTERAÇÕES NORMATIVAS TRAZIDAS PELA LEI Nº 14.454/2022.

LISTA NÃO EXAUSTIVA CONDICIONADA À COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO OU À EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO DA CONITEC OU ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE COM RENOME INTERNACIONAL.

PREVALÊNCIA DO DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA QUE CONSTITUI ATO ILÍCITO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

DECISUM IRRETOCÁVEL.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer do 12º Procurador de Justiça, em substituição legal à 10ª Procuradora de Justiça, Dr.

Fernando Batista de Vasconcelos, conheço e nego provimento ao recurso de apelação cível interposto, mantida a sentença de primeiro grau em sua integralidade, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Apelação Cível (Id. 18212466) interposta pela UNIMED Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face da sentença (Id. 18212462) proferida pelo Juízo de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Provisória de Urgência e Dano Moral nº 0800193-50.2021.8.20.5001, ajuizada por Y.

E.

D.

L.

V., representada pela sua genitora, C.

E. de L.

M., em desfavor do plano de saúde apelante, julgou procedentes os pedidos autorais, para confirmar a tutela antecipada anteriormente deferida, cujo dispositivo transcrevo abaixo: Pelo exposto, com fulcro no art. 487, I, do CPC, julgo procedente a pretensão autoral, nos seguintes termos: a) determino que a ré autorize o exame de “Sequenciamento Completo de Todos os Exons (EXOMA)”, conforme a solicitação médica. c) condeno a ré no pagamento de R$ 5.000,00 à autora, a título de danos morais, com correção monetária pelo INPC, a contar da prolação da sentença, e juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.

Confirmo os efeitos da tutela antecipada (ID. 64176166).

Ainda, condeno a ré no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que, levando em consideração a simplicidade do feito, a dedicação do causídico e o tempo de tramitação do processo, fixo em 15% da condenação.

Em suas razões recursais, a UNIMED Natal, alegou, em síntese, limitações de cobertura, especialmente considerando a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Prosseguiu asseverando que a decisão recorrida afronta a força obrigatória do contrato, isso porque condiciona-se o fornecimento do referido exame à observância das condições editadas pela ANS, por meio das Diretrizes de Utilização – DUT, aduzindo que o autor não demonstrou, pelos documentos anexados aos autos, nenhuma prova médica capaz de enquadrar o requerente nos itens da DUT.

Discorreu ainda, quanto ao cálculo atuarial, afirmando que essa conta é pautada no equilíbrio dos contratos, ao passo que a não observância deste, causaria danos/prejuízos aos próprios usuários.

Ao final, sustentou pela não ocorrência de vexame ou abalo psicológico que enseje a condenação em danos morais, requerendo pelo conhecimento e provimento do recurso, a fim de reformar a sentença a quo, julgando improcedentes in totum os pedidos exordiais, afastando a condenação de reparação civil de forma moral e invertendo o ônus sucumbencial.

A parte recorrida apresentou contrarrazões ao recurso de apelação cível, pugnando pela manutenção incólume dos termos sentenciais e o desprovimento da irresginação (Id. 182125720).

Com vistas dos autos, o 12º Procurador de Justiça, em substituição legal à 10ª Procuradoria de Justiça, Dr.

Fernando Batista de Vasconcelos, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso interposto (Id. 19261105). É o relatório.

VOTO Presentes seus requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º, § 2º, do referido Código.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidade de autogestão.”.

Pois bem.

Reside o mérito recursal em analisar eventual abusividade perpetrada pela operadora de saúde quanto à negativa de cobertura do exame de “sequenciamento completo de todos os éxons (EXOMA)”, prescrito a apelada, sob justificativa de que o evento não teria sido previsto no contrato ou mesmo no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.

Em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

Nesse sentido, é o Superior Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 5.

Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. (STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022) (grifos acrescidos).

Em análise ao contrato celebrado entre as partes, não há expressa exclusão do exame-diagnóstico referido (ID nº 18212436), de modo que a interpretação e abrangência deverá ser a mais benéfica a apelada, não sendo lícita a utilização de lógica reversa, pela operadora.

Lado outro, é incontroversa a cobertura contratual da moléstia, inclusive porque integrante da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), nos moldes da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde [...]” Ao revés, a operadora de saúde justificou a negativa sob o fundamento de que a realização do exame não encontra previsão na Diretriz de Utilização – DUTs, expedida pela autarquia especial (Anexo I, da RN nº 428/17 e 485/2021).

Em que pese o entendimento firmado na 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça pela taxatividade quanto à obrigatoriedade de custeio de procedimentos e eventos inseridos no rol da ANS, nos Resp. 1886929/SP e 1889704 – cujo entendimento passou a divergir dos precedentes firmados pela Terceira Turma do referido Tribunal sobre o tema[1] –, a Corte sinalizou pela possibilidade de mitigações às restrições acima, em situações excepcionais, condicionadas, concomitantemente, a observância dos critérios abaixo: “...não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência” (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Não obstante, a despeito da divergência de paradigmas entre os órgãos fracionários da Colenda Corte Especial, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, normatizou-se a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13º do referido diploma legal: "Art. 10 [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Desse modo, as novas diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos na RN 485/2021 da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador à atuação das operadoras, reputando-se, no particular, abusiva, a negativa do exame-diagnóstico pretendido, especialmente quando há comprovação se sua necessidade, cuja eficácia não foi infirmada pela operadora de saúde.

A par das divergências jurisprudenciais outrora travadas, esta Corte Estadual, em consonância com posição defendida pela Terceira Turma do STJ e normatização inaugurada pela Lei nº 14.454/2022, tem precedente cuja tese central confere ao rol apenas referência básica, não exaustiva, norteadora à atuação dos planos privados de assistência à saúde: EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER TERAPIA NEUROMOTORA INTENSIVA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOLÓGICA A PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR-ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES.

DIREITO DO CONSUMIDOR À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR.

MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

RECURSO ADESIVO CONHECIDO E PROVIDO. (AC 0804700-25.2019.8.20.5001, Rel.

Juiz convocado Ricardo Tinoco, j. 22.05.2021 – 1ª Câmara Cível do TJRN).

EMENTA: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPATÓRIA E DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE CÂNCER DE PRÓSTATA METASTÁTICO PARA OSSOS.

APLICAÇÃO DAS REGRAS DE DIREITO DO CONSUMIDOR.

SÚMULA Nº 608 DO STJ.

PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO AO PACIENTE.

NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO.

RECUSA ILEGÍTIMA.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

COBERTURA MÍNIMA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

NATUREZA ILÍCITA DA CONDUTA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO SEGUNDO OS PARÂMETROS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

PRECEDENTES.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E NÃO PROVIMENTO DO APELO. (AC 0814367-98.2020.8.20.5001, Rel.

Juíza convocada Maria Neize de Andrade Fernandes, j. 09.02.2021 – 3ª Câmara Cível do TJRN).

Nesse sentido, os laudos médicos contidos nos autos (ID nº 18212433, 18212432 e 18212431), demonstram que a apelada, de fato, necessita do exame-diagnóstico necessário a individualização de seu protocolo de tratamento, não sendo lícita a imposição de medida que o inviabilize, preponderando-se, portanto, o próprio direito à vida e à dignidade, ambas de índole constitucional.

Nessa toada, em se tratando de relação de consumo, evidenciada a mácula ao patrimônio subjetivo do consumidor em decorrência da negativa indevida do acesso à saúde, cujo dano se presume, resta caracterizado o dever de indenizar: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

EXORBITÂNCIA.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

Precedentes. 2.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020) (grifos acrescidos).

Inobstante o direito a indenização, há de se analisar se o quantum arbitrado pelo Juízo a quo foi fixado dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, cuja valoração foi elevada em patamar pecuniário suficiente à compensação do prejuízo extrapatrimonial suportado pelo consumidor.

Pois bem, a determinação do valor levará em consideração a situação econômica de cada uma das partes, de modo a compensar a lesão extrapatrimonial sem gerar o enriquecimento ilícito e, por fim, desestimular ao agente da lesão que reincida nas condutas que resultaram no litígio.

Em máxima observância aos princípios norteadores do devido processo legal, observo que o valor fixado pelo Juízo a quo, na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não merece reparos.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso, porém nego-lhe provimento, mantendo-se, a sentença a quo inalterada, pelos seus próprios termos, majorando o ônus sucumbencial em desfavor do recorrente em 2% (dois por cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Desembargadora Maria Zeneide Bezerra Relatora Natal/RN, 20 de Junho de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800193-50.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 20-06-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 16 de junho de 2023.