TJRN - 0814291-66.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0814291-66.2025.8.20.0000 DESPACHO Nos termos do 1.021, § 2º, do Código de Processo Civil, intime-se o agravado para se manifestar sobre o recurso de agravo interno.

Ultimadas as providências acima, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para o parecer de estilo, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 1.019, III do CPC.

Cumpridas as diligências, voltem-me conclusos.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data de registro no sistema Desembargador Cornélio Alves Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Agravo de Instrumento nº 0814291-66.2025.8.20.0000 Agravante: C.

H.

B. de M., representado por sua genitora, Maria Janaina da Silva Bezerra.

Agravadas: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e HUMANA NORDESTE LTDA Relator: Desembargador Cornélio Alves Processo de origem nº 0840806-73.2025.8.20.5001 em trâmite na 12ª Vara da Comarca de Natal/RN DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de tutela de urgência, interposto por C.

H.

B. de M., representado por sua genitora, em face de decisão proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos do processo nº 0840806-73.2025.8.20.5001, ajuizado em desfavor da HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e HUMANA NORDESTE LTDA, indeferiu o pedido de tutela de urgência pelos fundamentos do comando decisório de Id. 156729040 (autos de origem).

Sustenta, em suas razões recursais, que: a) o cerne do recurso reside na ilegalidade da recusa do plano de saúde em custear o tratamento do recorrente fora da rede credenciada, uma vez que a única clínica conveniada não oferece as terapias na frequência e conformidade com o laudo médico prescrito por neuropediatra; b) o paciente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) com Hipersensibilidade Auditiva, tem indicação para diversas terapias com frequência semanal específica, contudo, a operadora de saúde as fornece de modo insuficiente e incompleto, a exemplo da Terapia ABA, indicada por 10 horas semanais e ofertada apenas por 4 horas, e das terapias de Psicopedagogia e Psicologia TCC, que sequer são disponibilizadas; c) a decisão de origem não analisou devidamente o argumento de fornecimento defasado das terapias, limitando-se a examinar as condições da clínica e a concluir pela ausência dos critérios autorizadores da tutela de urgência; d) a relação entre as partes é de consumo, nos termos da Súmula 608 do STJ , havendo flagrante falha na prestação dos serviços, o que viola os artigos 14 e 20, §2º, do Código de Defesa do Consumidor, além de justificar a inversão do ônus da prova diante da hipossuficiência do paciente e; e) estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência, consistindo a fumaça do bom direito na violação a preceitos constitucionais e à Lei 14.454/22 , e o perigo da demora no fato de que a continuidade do tratamento inadequado causará danos de difícil reparação ao desenvolvimento do paciente.

Requer, liminarmente, pela concessão da tutela recursal para determinar que as agravadas custeiem o tratamento terapêutico do paciente em clínica particular, conforme orçamento apresentado, mediante bloqueio de valores. É o que importa relatar.

Decido.

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.

De acordo com o que preceitua a regra insculpida no art. 1.019, inciso I, c/c o art. 932, inciso II, ambos do Código de Processo Civil, em sede de agravo de instrumento, o Relator poderá atribuir suspensividade ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal: “Art. 932.

Incumbe ao relator: [...] II - apreciar o pedido de tutela provisória nos recursos e nos processos de competência originária do tribunal; [...] Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; [...]” Para tal concessão, imprescindível a presença dos requisitos constantes do artigo 995, parágrafo único, do diploma processual em vigor, quais sejam: risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, além da probabilidade de provimento do recurso.

Veja-se: “Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” Com efeito, nos termos do parágrafo citado, a análise em específico limitar-se-á, apenas e tão somente, aos pressupostos imprescindíveis a concessão dos efeitos recursais liminares, quais sejam, a probabilidade de êxito recursal e o perigo ou o risco ao resultado útil do processo, caso mantida a decisão nos termos impugnados.

De início, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes litigantes se caracteriza como de consumo, subsumindo-se às disposições protetivas contidas no Código de Defesa do Consumidor, assertiva corroborada, inclusive, pelo enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Esclareço que, embora o art. 35-G da Lei nº 9.656/1998[1] aponte para a subsidiariedade das disposições contidas na Lei no 8.078/1990 quanto as relações entre usuários e planos de saúde, a relação entre as duas leis é de complementaridade, de modo que o Código de Defesa do Consumidor, como lei geral e principiológico, garante direitos básicos do consumidor que devem ser observados em harmonia com as normas específicas trazidas pela Lei dos Planos de Saúde.

Assim, em caso de conflito normativo, a análise deve ser casuística, considerando-se a conformidade do conteúdo axiológico da norma de modo a priorizar a proteção do consumidor contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.

Cinge-se a controvérsia em aferir a alegada ocorrência de prestação insuficiente dos serviços terapêuticos pelo convênio de saúde e, em sendo este o caso, se há obrigação legal de disponibilização do tratamento fora da rede credenciada.

Sustenta o agravante que o tratamento terapêutica multidisciplinar prescrito não vem sendo disponibilizado pelo plano de saúde na frequência prescrita pelo Laudo Médico de Id. 153725949, conforme provado no quadro de horários das consultas do paciente na Janela Lúdica (Id. 153725951).

Acerca do tema, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seu art. 3º, inciso III, “b”, o direito da pessoa autista em ter acesso a atendimento multiprofissional, o que chancela a obrigação de fornecimento, pelas operadoras de planos, do tratamento prescrito pelos profissionais médicos que assistem os beneficiários.

Sobre o tema, a RN nº 539/2022 da Agência Nacional de Saúde, que acrescentou o § 4º do art. 6º a RN nº 465/2021[2], assegurou aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a disponibilização das terapias multidisciplinares e o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

Orientando-se pelas perspectivas ampliativas trazidas pela alteração normativa acima, a Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS retirou as limitações referidas das diretrizes e procedimentos DUT (Anexo II da RN nº 465/2021), relacionadas, em específico, às sessões alusivas aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

O tratamento multidisciplinar pelas especialidades citadas são, portanto, de cobertura compulsória e ilimitada pelas operadoras, quando prescritas em ambiente clínico (consultório ou ambulatório), nos termos do art. 18, inc.

III nexo I da Resolução Normativa nº 465/21 da ANS[3].

Portanto, deve o convênio de saúde disponibilizar as sessões terapêuticas à espécie, sem restrição quanto ao quantitativo prescrito.

Pontuo que a prestação do serviço de saúde deverá observar as exigências mínimas dos incisos do art. 12 da Lei nº 9.656/1998, que não elenca o dever de custeio ou disponibilização fora de sua rede (própria, credenciada ou conveniada), ressalvada imposição contratual em sentido diverso.

Ainda quanto ao tema, complementando a legislação de regência, a Resolução Normativa 566/2022 – que trata da garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde – esclarece: “Art. 1º Esta Resolução Normativa dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde. [...] IV - rede assistencial: Rede contratada pela operadora de planos privados de assistência à saúde, podendo ser própria ou contratualizada; [...] Art. 2º A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A, 10-B, 10-C e 12 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.

Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: [...] § 2º Para fins de cumprimento dos prazos estabelecidos neste artigo, será considerado o acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar e, não necessariamente, a um prestador específico escolhido pelo beneficiário.” Ressalvando-se da regra, permite-se, de forma excepcional, a realização das terapias fora da rede credenciada, nos casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador vinculado a rede assistencial, ou em situação de urgência e emergência, nos termos da Resolução Normativa 566/2022.

Ao caso contudo, embora o autor sustente que a disponibilização das terapias multidisciplinares está sendo fornecida em quantidade de sessões inferiores ao que foi prescrito, não há elementos probatórios mínimos aos autos capazes de subsidiarem o alegado.

Os documentos anexados aos Id. 153725951 (na origem) e 33051715 não permitem aferir se algumas das sessões terapêuticas estão sendo prestadas em quantidade aquém por incompatibilidade de horários, insuficiência de vagas ou resistência da parte.

No mais, a operadora de saúde informou que dispõe de outras clínicas aptas em sua rede credenciada que oferece os tratamentos, além da Clínica Janela Lúdica, como a Clínica Polaris.

Assim, revela-se imprescindível o respectivo aprofundamento instrutório, sob o estrito crivo do contraditório, a esclarecer se, de fato, há prestação deficiente do serviço de saúde por culpa do convênio de saúde, bem assim, se há indisponibilidade ou inexistência de prestadores na respectiva rede credenciada, circunstâncias indispensáveis ao deferimento da pretensão antecipada autoral em específico.

Portanto, a discussão haverá de ser mais bem aprofundada ao longo da instrução, cuja ampliação se mostra indevida na estreita via estreita do agravo de instrumento.

Portanto, necessária a observância concomitante dos pressupostos previstos noparágrafo único do art. 995, do CPC, ausente a probabilidade do direito, deixo de analisar a existência de “risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação” Pelo exposto, INDEFIRO a tutela recursal requerida.

Intime-se a parte agravada para oferecer contrarrazões ao agravo de instrumento, no prazo legal, sendo-lhe facultada juntar a documentação que entender necessária.

Ultimadas as providências acima, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça para o parecer de estilo, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 1.019, III do CPC.

Cumpridas as diligências, voltem-me conclusos.

Publique-se.

Cumpra-se.

Natal, data de registro no sistema Desembargador Cornélio Alves Relator [1] Art. 35-G.

Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990. [2] Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) [3][6] Art. 18.

O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.º 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para:[...] III - consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, enfermeiro obstétrico e obstetriz, de acordo com o estabelecido nos Anexos desta RN; IV - sessões de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos desta Resolução Normativa;