TJRN - 0800345-89.2021.8.20.5101

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800345-89.2021.8.20.5101 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo A.

L.

A.

G.

Advogado(s): ALYNE SOARES DE MEDEIROS, FERNANDO JORGE DE MEDEIROS SOARES APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA LOMBAR.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS DENTRO DA ÁREA GEOGRÁFICA DA REDE CREDENCIADA.

REQUERIMENTO PARA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS EM OUTRA UNIDADE DA FEDERAÇÃO COM MÉDICO CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE.

URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO.

POSSIBILIDADE DE SEQUELAS.

NEGATIVA INDEVIDA.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

CONTRATO DE ADESÃO.

COBERTURA DO PROCEDIMENTO QUE DEVE SER REALIZADA PELA OPERADORA DE SAÚDE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade, em conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NATAL – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que julgou parcialmente procedentes os pleitos autorais, nos seguintes termos: III – DISPOSITIVO Ante o exposto, rejeito a preliminar arguida e, no mérito, com fundamento no art. 487, inc.

I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE, EM PARTE, os pedidos autorais para reconhecer a obrigação de fazer da parte ré, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a fim de autorizar e providenciar todo o necessário para a realização do procedimento cirúrgico de Rizotomia Dorsal Seletiva indicado para o tratamento da parte autora, a ser realizado no Hospital da Unimed situado no Município de Teresina/PI, tornando, assim, DEFINITIVA a liminar concedida nos autos.

Considerando a sucumbência mínima da parte autora, nos termos do art. 86, parágrafo único, do CPC, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na forma do art. 85, §2º do CPC. (grifos no original) Em suas razões recursais a apelante pugnou pela reforma da sentença, sob o argumento de que: a) “Diferente do que afirma a parte recorrida, de que não há profissional (neurocirurgião) especializado para realizar o procedimento pretendido, objeto da presente demanda, temos que a Unimed Natal disponibiliza sim profissionais e estrutura para tanto e restou devidamente demonstrada nos autos.

De acordo com o relatório fornecido pelo médico Dr. Ângelo Raimundo da Silva Neto, comprovamos nos autos que, não só a Unimed Natal disponibilizou profissionais e estrutura física necessária, mas também já foi realizado o procedimento pretendido em Natal/RN, local de abrangência contratual da beneficiária.”; b) “(...) cabe-nos chamar a atenção para o documento anexado ao identificador de nº 65028690, sendo este a solicitação do procedimento cirúrgico, emitido em 18.11.2020, sem mencionar em momento algum que o procedimento seria em caráter de urgência, argumentos mais que suficientes para não haver mitigação do contorno obrigacional existente entre as partes.”; c) sendo um procedimento de natureza eletiva não é a apelante obrigada a autorizar sua realização fora da área de abrangência prevista contratualmente.

Ao final, a apelante requereu o provimento da apelação para que seja reformada a sentença e afastada a condenação imposta à operadora de saúde.

Contrarrazões apresentadas no Id 22197977.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do apelo (Id. 22369307). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível.

O cerne da presente questão está em analisar se o plano de saúde deve ou não ser obrigado a autorizar a realização do procedimento cirúrgico indicado para o tratamento da parte autora, realizado fora da área de abrangência prevista contratualmente.

Inicialmente, importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Por conseguinte, em estando os serviços atinentes às seguradoras ou planos de saúde submetidos às disposições do CDC, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o artigo 47, do referido Diploma Consumerista e são reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando prescrição médica (CDC, art. 51).

Com efeito, é incontroversa a relação jurídica entre os litigantes e a necessidade de obediência ao disposto no art. 35-c, da Lei n.º 9.656/98.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de EMERGÊNCIA, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de URGÊNCIA, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Vejamos, ainda, o item do instrumento contratual firmado entre as partes, acerca do atendimento fora da área de abrangência contratada, em situações de urgência e emergência, verbis: 1.10 SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS: 1.10.1 EMERGÊNCIA FORA DA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA CONTRATADA 1.10.1.1 Em caso de urgência e emergência, e somente nesses casos, os beneficiários poderão ser atendidos pelas demais cooperativas médicas que integram o SISTEMA NACIONAL UNIMED, nos municípios onde elas exerçam ou venham a exercer atividade, de acordo com os recursos de que disponha a prestadora do atendimento, no local.(Id. 22197941) Pertinente registrar que, tanto no Laudo Médico do Dr.

Francisco Alencar, neurocirurgião funcional e pediátrico que estava acompanhando a parte apelada (Id. 22197925), como no documento assinado pela Dra.

Luciana A.

Carriço, neurologista infantil, houve a indicação de urgência na realização da cirurgia: (Id. n° 22197925) A.

L.

A.

G., 5 anos de idade, tem quadro grave de paralisia cerebral com espasticidade de piora progressiva.

Criança com quadro de dor associado à espasticidade, sem resposta adequada aos tratamentos clínicos e de reabilitação.

Necessita de tratamento cirúrgico da espasticidade através de laminotomiada primeira vértebra lombar (minimamente invasiva) + exploração cirúrgica dos nervos + radiculotomia (secção parcial dos nervos hiperativos) + laminopastia (que caraterizam a RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA).

Considerando o quadro clínico da criança: paralisia cerebral espástica (deficiência física) e sabendo-se que a espasticidade evolui com piora progressiva, levando a dor e deformidades graves, como luxação de quadril, deformidades nos pés (pés-equino-varos - já com encurtamento tendíneo), postura de flexão dos joelhos e de adução das coxas (padrão em tesoura), gasto energético intenso pela contração mantida (espasticidade) – deformando a criança, normalmente de caráter permanente.

Solicitamos que a cirurgia seja realizada o mais urgente possível para minimizar as implicações clínicas da criança com a piora progressiva devido à espasticidade. (grifos acrescidos) (Id n° 22196957) (...)levando-se em consideração o seu atual quadro de piora progressiva da espasticidade é de fundamental importância que se complemente as atuais terapias (fisioterapia intensiva e medicações: baclofeno e toxina botulínica) com o procedimento cirúrgico de rizotomia dorsal seletiva.

Esta intervenção cirúrgica faz-se necessária em face de algumas razões, são elas: pouca evolução com as terapias intensivas realizadas diariamente, risco de sequelas irreversíveis com posturas distônicas, deformidades ortopédicas, além da importância de se fazer a cirurgia prontamente em função da sua idade e seu estirão do crescimento.

Sendo assim, se o procedimento não for realizado implica em piora da espasticidade e suas consequências acima citadas. (grifos acrescidos) Assim, como bem colocado pelo magistrado a quo, em que pese não seja obrigação da operadora de saúde atender fora da área de abrangência contratada, nos casos de urgência e emergência, “quando inexistir estabelecimento credenciado no local e/ou na impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada – ocasião em que o plano de saúde permanecerá obrigado a fornecer a cobertura do procedimento necessário fora da rede credenciada original, ainda que em base geográfica distinta”.

Adicione-se, ainda, que, embora a apelante afirme que “(...) a Unimed Natal disponibiliza sim profissionais e estrutura para tanto e restou devidamente demonstrada nos autos”, o único documento colacionado ao processo que ratifica tal afirmação é um relatório médico que apenas aduz a existência dos profissionais capacitados, mas não cita o nome de nenhum deles, senão vejamos: O procedimento de rizotomia dorsal seletiva para espasticidade é sim realizado na cidade de Natal-RN e já foi feito por profissionais que aqui residem.

O Hospital da Unimed Natal tem a estrutura necessária e os profissionais credenciados para realização dessa cirurgia , incluindo o suporte neurofisiológico e a expertise. (Id. 22197943) Dessa forma, inexistindo comprovação de profissional especializado para execução da cirurgia adequada ao tratamento da apelada dentro da área de abrangência do contrato e havendo urgência comprovada na realização do procedimento de Rizotomia Dorsal Seletiva Lombar, a cobertura deverá ser fornecida pelo plano de saúde.

Nesse sentido já se posicionou esse Tribunal de Justiça Potiguar, verbis: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE CIRURGIA RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA LOMBAR.

NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO ATESTADA POR LAUDO MÉDICO.

CRIANÇA PORTADORA DE ENCEFALOPATIA CRONICA DECORRENTE DE COMPLICAÇÕES NO PARTO.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA NO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE.

DEVER DO PLANO DE SAÚDE OFERECER O SERVIÇO EM SUA REDE CREDENCIADA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA.

CONTRATO REGIDO PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

BOA-FÉ CONTRATUAL.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

DANO MORAL DEVIDO.

DOR E ANGÚSTIA QUE ULTRAPASSAM OS DECORRENTES DO DIA A DIA.

AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DA USUÁRIA.

NECESSIDADE DE DIMINUIÇÃO DO QUANTUM PARA R$ 5.000,00 NO SENTIDO DE SE ADEQUAR AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0820942-88.2021.8.20.5001, Magistrado(a) DIEGO DE ALMEIDA CABRAL, Tribunal Pleno, JULGADO em 13/07/2022, PUBLICADO em 15/07/2022)(grifo acrescido) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA FORA DA ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO CONTRATO.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO PELO PLANO DE HOSPITAL E PROFISSIONAL DA REDE CREDENCIADA PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

CONDUTA ABUSIVA.

CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA ADIMPLIDA PELO USUÁRIO.

VEDAÇÃO AO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA.

URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO QUE RESTOU INCONTROVERSA.

AUTORIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO QUE SE IMPÕE.

SENTENÇA MANTIDA.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800594-79.2019.8.20.5143, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 16/03/2021, PUBLICADO em 17/03/2021) Ante o exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento da apelação cível, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Juíza Convocada MARTHA DANYELLE Relatora Natal/RN, 27 de Fevereiro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800345-89.2021.8.20.5101, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 27-02-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de fevereiro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800345-89.2021.8.20.5101, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 05-02-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de janeiro de 2024.