TJRN - 0880362-82.2025.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 8ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCESSO: 0880362-82.2025.8.20.5001 AUTOR: L.

E.

D.

S.

R.

RÉU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO L.

E.

S.

R., representada por sua genitora, qualificada nos autos, por procurador judicial, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência em face de Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, igualmente qualificada, ao fundamento de que possui diagnóstico de transtorno do espectro autista e necessita realizar terapias multidisciplinares.

Aduz que é beneficiário do plano de saúde cuja mensalidade estava fixada no valor de R$299,58, mas, a partir de junho/2025, passou a ser surpreendido com cobranças elevadíssimas relativas a coparticipações supostamente vinculadas aos atendimentos prestados nos meses de junho e julho.

Diz que a continuidade do tratamento se tornou insustentável.

Pede a concessão de tutela de urgência com a finalidade de determinar que a ré interrompa imediatamente a prática de cobrança de coparticipações mensais que ultrapassem o valor integral da mensalidade contratada, permanecendo esse limite vigente até o julgamento final da presente demanda.

Vieram-me os autos conclusos. É o que importa relatar.

Decido.

Defiro o pedido de justiça gratuita.

Trata-se de ação pelo procedimento comum em que a parte autora pretende compelir a operadora de saúde a limitar a cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano.

Inicialmente, o caso abordado se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista a formalização de contrato entre as partes para prestação de serviços médico-hospitalares, incidindo o enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual “incidem as disposições do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os de autogestão”.

Ao analisar os documentos anexados à inicial, apesar da ausência do instrumento firmado entre as partes, verifica-se a juntada de extrato de cobrança de coparticipação, acostado ao ID. 164508755.

Vê-se dos documentos que o somatório de copaticipação, referentes aos meses do ano de 2025, chegam a somar R$804,88 a ser cobrado no mês de setembro/2025 (ID. 164508755 – Pág. 4).

Ocorre que, ao realizar a cobrança de coparticipação sem limitação mensal de valores, a parte ré acaba inviabilizando a continuidade do tratamento do qual necessita a parte autora, tendo em vista que, a mensalidade, pactuada em R$299,58, chega a um valor final que ultrapassa R$1.000,00 (boleto acostado no ID. 164508751).

A coparticipação não deve se caracterizar como financiamento integral do procedimento por parte do usuário, tampouco deve se tornar um fato limitador do acesso aos serviços, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre o assunto.

Confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL.

COPARTICIPAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1.

Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). 2.

Agravo interno provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023).

Neste caso, para viabilizar a continuidade do tratamento da parte autora e os serviços prestados pelo plano de saúde, observada a cobrança de coparticipação prevista no contrato, tem-se entendido pela limitação da cobrança da coparticipação mensal ao patamar de 01 (uma) mensalidade.

A cobrança de valores a título de coparticipação que supera o valor de 01 (uma) mensalidade descaracteriza a própria natureza do contrato de plano de saúde, que deve ser de risco compartilhado entre operadora e beneficiário, não transferência integral dos custos.

Sobre o assunto: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

PROTOCOLO PEDIASUIT.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

COBERTURA PELA OPERADORA.

INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL.

ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1.

Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2.

O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3.

O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4.

Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5.

Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6.

Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde". 7.

Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário. 8.

Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço. 9.

Recurso especial conhecido e provido em parte. (STJ, REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023).

Assim, entendo configurados os requisitos ensejadores do pedido de tutela de urgência, sobretudo pela necessidade de continuidade do tratamento médico a ser fornecido à autora.

Ante o exposto, defiro pedido de tutela de urgência para determinar à ré que, a contar da mensalidade seguinte à intimação da presente, limite o valor da coparticipação ao patamar de 01 (uma) mensalidade, sob pena de multa, por cada boleto enviado em desacordo com a determinação de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a R$30.000,00 (trinta mil reais).

A Secretaria apraze audiência de conciliação, a ser realizada pelo CEJUSC-Saúde, nos termos do artigo 334 do Código de Processo Civil, intimando-se a parte autora por seu advogado.

Cite-se a parte ré por carta, com antecedência mínima de 20 (vinte) dias da data da audiência.

Advirta-se às partes que a falta não justificada será considerado ato atentatório à dignidade da justiça, punido com multa de até 2% (dois por cento) da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, a ser revertida em favor do Estado (parágrafo 8º do artigo 334 do Código de Processo Civil).

Caso não haja interesse na autocomposição, as partes deverão manifestar o desinteresse por petição com antecedência mínima de 10 (dez) dias da audiência, ressalvando-se que a audiência somente será cancelada se ambas as partes não desejarem a conciliação.

O prazo para contestar se iniciará da data da audiência de conciliação ou da última sessão de conciliação, quando qualquer parte não comparecer ou, comparecendo, não houver autocomposição ou do protocolo do pedido de cancelamento da audiência de conciliação apresentado pelo réu, no caso de ambas as partes não possuírem interesse em transigir, nos termos do artigo 335, I e II do CPC.

Não sendo encontrada a parte ré no endereço indicado na inicial, autorizo, a consulta, pela Secretaria, do endereço da ré no sistema Infojud, uma única vez.

Caso seja encontrado endereço diverso do já diligenciado, cite-se.

Ao contrário, intime-se a parte autora para, no prazo de 10 (dez) dias, apresentar o endereço atualizado, sob pena de extinção do feito.

Havendo criança ou pessoa interditada em qualquer dos polos do processo, o Ministério Público deverá ser intimado de todos os atos, incluindo audiências de conciliação e instrução, apresentando manifestação após as partes.

Cumpra-se.

Natal/RN, data registrada no sistema ARKLENYA XEILHA SOUZA DA SILVA PEREIRA Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente conforme a lei 11.419/06)