TJRO - 7020440-03.2023.8.22.0001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RONDÔNIA Tribunal de Justiça de Rondônia 1ª Turma Recursal - Gabinete 01 Avenida Pinheiro Machado, nº 777, Bairro Olaria, CEP 76801-235, Porto Velho, - de 685 a 1147 - lado ímpar Número do processo: 7020440-03.2023.8.22.0001 Classe: Recurso Inominado Cível Polo Ativo: AMERON ASSISTENCIA MEDICA E ODONTOLOGICA RONDONIA S.A.

ADVOGADO DO RECORRENTE: JAIME PEDROSA DOS SANTOS NETO, OAB nº RO4315A Polo Passivo: NAYARA DOS SANTOS MARTINS RECORRIDO SEM ADVOGADO(S) RELATÓRIO 1.

NAYARA DOS SANTOS MARTINS ingressou com ação em face de AMERON ASSISTÊNCIA MÉDICA E ODONTOLÓGICA RONDÔNIA S.A, visando compelir a ré a cobertura de 10 (dez) sessões de escleroterapia a laser e o recebimento de indenização por danos morais, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais). 2.

O juízo de origem julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial e determinou que a ré disponibilize o tratamento solicitado, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária e ainda, condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais). 3.

A ré interpôs recurso inominado, aduzindo (a) que a solicitação da recorrida não possui cobertura contratual, e o tratamento de escleroterapia a laser não está prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS; (b) que ao contratar um plano com restrição de cobertura assistencial, o beneficiário assume os riscos de eventual necessidade pela cobertura restrita, não tendo a operadora obrigação de suportar tais despesas; (c) que o rol da ANS é taxativo, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça; (d) a ausência de ato ilícito e de responsabilidade de indenizar pelos supostos danos sofridos pela recorrida. 4. É o relatório.

VOTO 1.

Conheço do recurso inominado interposto, pois presentes os requisitos de admissibilidade. 2.

Analisando detidamente os autos, verifica-se que a sentença merece ser confirmada por seus próprios e jurídicos fundamentos, o que se faz na forma do disposto no artigo 46 da Lei n. 9.099/95, com os acréscimos constantes da ementa que integra este acórdão. 3.

Para melhor elucidação, colaciono o teor da sentença: SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

Narra a parte autora que foi diagnosticada com insuficiência venosa periférica crônica, motivo pelo qual o seu médico indicou tratamento através de sessões de escleroterapia a laser nas duas pernas.

Contudo, a requerida negou o procedimento, sob a alegação de que o procedimento não possui cobertura contratual e nem consta no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Requer seja determina a obrigação de autorizar a realização do tratamento necessário, bem como indenização por danos morais (R$ 10.000,00).

A ré, em defesa, arguiu preliminar e, no mérito, alega que a cobertura do procedimento não é possível uma vez que não está previsto no rol da ANS nem haver cobertura contratual, impugnando o pedido de indenização por danos morais por ter agido, supostamente, em exercício regular de direito.

Argumenta estar amparada na Lei 9.656/1998 e nas resoluções da ANS.

Pugna pela improcedência dos pedidos iniciais.

Da preliminar de incompetência do juizado, prova pericial Afasto a preliminar de incompetência levantada pela ré, porquanto a realização de perícia, por si só, não é suficiente para afastar a competência dos Juizados Especiais.

Caso existam outros elementos no feito que provem o alegado e formem a convicção do magistrado, a demanda deve ser apreciada.

Além disso, o artigo 35 da Lei 9.099/1995 concede às partes a possibilidade de fazer uso da perícia informal e de apresentar parecer técnico acerca do fato em questão, portanto, caso fosse interesse da requerida, poderia ter produzido tal prova, até porque ela quem detém conhecimento técnico a respeito da demanda.

Mérito Pois bem.

Para a hipótese do feito incidem as regras insertas no Código de Defesa do Consumidor, já que a relação havida entre as partes é de consumo, conforme artigos 2º e 3º do CDC.

Já foi pacificada essa questão pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, ao editar a Súmula nº 608, cujo enunciado segue: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Depreende-se do feito que a autora, beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, foi diagnosticada com insuficiência venosa periférica crônica e foi encaminhada para tratamento através de 10 sessões de escleroterapia a laser nas duas pernas, consoante ID. 89064844.

Ademais, consta prova da negativa pela requerida do procedimento em questão – ID 89064847.

Em defesa a ré confirmou que não autorizou o tratamento, sob a justificativa de que o procedimento não está previsto no rol da ANS e no contrato.

Tais alegações não merecem prosperar.

Isso porque, compulsando os autos, verifica-se que o plano não oferece empecilhos aos procedimentos discutidos pela autora.

Além disso, vale ressaltar que cabe ao médico responsável a escolha do melhor tratamento ao seu paciente, não cabendo ao plano de saúde requerido a sua negativa.

Com efeito, ainda que tenha alegado que o contrato não prevê cobertura para o tratamento solicitado, a ré sequer trouxe aos autos o respectivo instrumento.

Portanto, a recusa de cobertura se mostra injustificada e se caracteriza como falha do serviço.

A Turma Recursal do Estado de Rondônia possui o entendimento que as Resoluções da ANS não podem serem usadas como artifício para restringir assistência médica em procedimentos cobertos pelo plano de saúde: PLANO DE SAÚDE.

MIOPIA.

CIRURGIA REFRATIVA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL DE MODO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

AUSÊNCIA DE RESTRIÇÃO.

DEVER DA OPERADORA DE REALIZAR O PROCEDIMENTO.

SENTENÇA MANTIDA RECURSO INOMINADO CÍVEL, Processo nº 7042576-67.2018.822.0001, (Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, Turma Recursal, Relator(a) do Acórdão: Juiz.

José Torres Ferreira, Data de julgamento: 25/03/2021).

RECURSO INOMINADO.

AÇÃO INDENIZATÓRIA POR NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA REFRATIVA.

ROL ESTABELECIDO PELA ANS MERAMENTE ORIENTATIVO.

Resoluções não se sobrepõem às disposições da legislação aplicável às relações de consumo, sobretudo quando têm como objetivo restringir a assistência médica. (Recurso Inominado, Processo nº 1002488-04.2014.822.0010, Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, Turma Recursal, Relator (a) do Acórdão: Juiz Arlen Jose Silva de Souza, Data de julgamento: 27/04/2016).

O artigo 51, inciso IV e §1º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor, estabelece que são nulas de pleno direito as cláusulas abusivas, as incompatíveis com a boa-fé e as que desequilibram o contrato.

A legislação consumerista observa, além da relevância social e econômica, o interesse e utilidade dos contratos de adesão oferecidos ao usuário pelas operadoras de planos de saúde.

Por essa razão, as cláusulas contratuais dos contratos citados devem ser interpretadas sempre em favor da parte hipossuficiente da relação jurídica, no caso, a consumidora, principalmente porque o objeto desses contratos está diretamente relacionado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Isso importa afirmar a abusividade de cláusulas que limitem a cobertura do plano e criem verdadeiros embaraços à realização dos procedimentos na forma prescrita pelo médico.

Referidas cláusulas tornam inócuo o contrato e provocam evidente desequilíbrio na relação jurídica estabelecida entre as partes. À operadora de plano de saúde é lícito estabelecer quais doenças serão objetos de cobertura, todavia, não pode determinar quais os tratamentos e procedimentos a serem utilizados pelo médico para o alcance da cura. É o profissional de saúde quem estabelece o procedimento mais adequado ao paciente e o rol elencado pela Agência Nacional de Saúde – ANS é mínimo e não taxativo o que implica dizer que outros procedimentos podem ser indicados pelo profissional médico e devem ser cobertos pela operadora.

Os danos morais estão configurados.

A negativa de cobertura, no caso em análise, não configurou simples descumprimento contratual.

Ora, quem contrata um plano de saúde é porque não quer ter sobressaltos financeiros no momento em que mais precisar de cuidados médicos.

Evidentemente, a negativa injustificada de cobertura causou angústia e sofrimento desnecessário à consumidora, diante das dificuldades enfrentadas para receber o tratamento indispensável ao restabelecimento de sua saúde.

Tal dano é in re ipsa, o qual dispensa maiores comprovações.

Para a fixação do “quantum” indenizatório, deve se levar em conta o grau e tipo da ofensa perpetrada, bem como a extensão dos danos causados por conta da mesma, o que, no caso vertente, bem se verificou que foi de âmbito grave, conforme a fundamentação supra.

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE OS PEDIDOS INICIAIS e com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, dou por extinto o feito, com resolução de mérito para o fim de: a) DETERMINAR que a ré disponibilize para a parte autora o tratamento solicitado, no prazo de 10 (dez) dias, conforme solicitação médica, sob pena de multa diária que fixo em R$ 200,00 (duzentos reais), até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais). b) CONDENAR a ré a pagar à autora, o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de danos morais, atualizado monetariamente (pelos índices adotados pelo TJRO) e acrescido de juros legais a partir da publicação desta decisão.

Sem custas e sem honorários advocatícios nesta instância, haja vista tratar-se de decisão proferida em primeiro grau de jurisdição, no âmbito dos Juizados Especiais, na forma dos artigos 54 e 55 da Lei 9.099/1995.

P.R.I.

Cumpra-se. 4.

Em respeito às razões recursais, o rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo, admitindo algumas exceções (EREsp n. 1.889.704/SP). 5.

Todavia, a Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 6.

Em razão da nova lei, os §12º e 13º do art. 10 da Lei n. 9.656/1998 passaram a vigorar com a seguinte redação: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." (NR) 6.

No caso em questão, a inicial se fez acompanhar de receituário médico indicando a necessidade específica de sessões de escleroterapia a laser nas duas pernas para tratamento de insuficiência venosa periférica crônica (Id 23014604). 7.

Além disso, por meio da Portaria n. 4, de 31 de janeiro de 2017, o Ministério de Saúde incorporou o procedimento para o tratamento esclerosante não estético de varizes de membros inferiores, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS (Id 23014608). 8.

Dessa maneira, estão preenchidas as condições para cobertura do tratamento requerido, motivo pelo qual a procedência do pedido de obrigação de fazer deve ser integralmente mantida. 9.

Em relação ao dano moral, sigo o entendimento no sentido que a negativa de cobertura gera o dever de indenizar, sobretudo por repercutir em agravamento da condição de dor e abalo psicológico ao paciente.

Precedente: AgInt no AREsp 1232119/SP. 10.

Assim, o valor da indenização arbitrado na sentença (R$4.000,00) deve ser mantido porque adequado e proporcional para compensar o dano sofrido e atende ao caráter pedagógico da medida. 11.

Ante o exposto, VOTO para NEGAR PROVIMENTO ao recurso e manter inalterada a sentença. 12.

Condeno a recorrente ao pagamento de honorários advocatícios no percentual de 10% sobre o valor da condenação. nos moldes do art. 55, da Lei n. 9.099/95. 14.

Após o trânsito em julgado, retornem os autos à origem. 15. É o voto.

EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO.

PROCEDIMENTO NÃO CONSTANTE NO ROL DA ANS.

CARÁTER MERAMENTE ORIENTATIVO DO ROL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DANO MORAL.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Recurso Inominado interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de obrigação de fazer e indenização por danos morais.

A parte autora, diagnosticada com insuficiência venosa periférica crônica, teve tratamento com sessões de escleroterapia a laser nas pernas negado pela operadora, sob alegação de ausência de previsão contratual e de não constar no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O pedido inicial buscava a autorização do procedimento e indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é legítima; (ii) determinar se a negativa de cobertura gera o dever de indenizar por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A relação entre as partes configura-se como relação de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula n. 608 do STJ, que reconhece a incidência do CDC nos contratos de plano de saúde, excetuados os administrados por entidades de autogestão.

O plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento prescrito pelo médico responsável, ainda que o procedimento não conste no Rol da ANS, visto que o referido rol é apenas indicativo e não exaustivo, conforme precedentes jurisprudenciais da Turma Recursal do Estado de Rondônia.

A negativa de cobertura, sem que a operadora tenha apresentado o contrato e comprovado a exclusão do procedimento, configura falha na prestação de serviço e abuso contratual, nos termos do art. 51, § 1º, III, do CDC.

A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, estabelecendo que a operadora deve autorizar tratamentos não constantes no Rol da ANS, desde que comprovada a eficácia com base em evidências científicas ou recomendação de órgãos especializados.

No caso, há prescrição médica específica para a escleroterapia a laser e o procedimento foi incorporado pelo SUS para o tratamento não estético de varizes, demonstrando a eficácia e necessidade do tratamento.

A negativa de cobertura configura dano moral, uma vez que causa angústia e sofrimento ao paciente, que fica privado de tratamento essencial à saúde.

Precedente: AgInt no AREsp 1232119/SP.

O valor fixado na sentença para a indenização por danos morais (R$ 4.000,00) é proporcional à gravidade dos danos e possui caráter compensatório e pedagógico adequado.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: O rol da ANS é indicativo e não exaustivo, não podendo ser utilizado para negar tratamentos prescritos por médicos, quando comprovada a eficácia do procedimento.

A negativa de cobertura de tratamento prescrito configura falha na prestação de serviço e enseja reparação por danos morais.

A Lei n. 14.454/2022 reduziu as exigências para superação do rol da ANS, garantindo cobertura para procedimentos comprovadamente eficazes e recomendados por órgãos especializados.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Magistrados da(o) 1ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, na conformidade da ata de julgamentos e das notas taquigráficas, em, RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO À UNANIMIDADE, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

Porto Velho, 04 de novembro de 2024 ENIO SALVADOR VAZ RELATOR