TJSC - 5043370-55.2025.8.24.0023

Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº 5043370-55.2025.8.24.0023/SC AUTOR: CELIANE ELIZA DA SILVA FELIPEADVOGADO(A): EDUARDO DE MONTE ARRAIS (OAB SC066343) DESPACHO/DECISÃO 1.

A parte autora, beneficiária do Plano SCSaúde, requer, em sede liminar, o fornecimento de procedimento cirúrgico que foi negado pelo plano.

Vieram-me os autos conclusos.

Decido.

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Ou seja, para que seja possível a concessão da tutela provisória, é necessário que o autor comprove a probabilidade do direito pleiteado, bem como o receio de dano ou risco ao andamento processual, caso assim não seja procedido.

O escopo do Plano SC Saúde, criado pela LCE n. 306/05, consiste, na dicção de seu art. 2.º, em fornecer assistência à saúde aos servidores ativos, inativos e pensionistas da administração direta, autarquias e fundações de qualquer dos poderes do Estado, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.

No que concerne ao caso em foco, com base no preconizado no art. 38 do indigitado diploma, o Poder Executivo baixou o Decreto n.º 3.749/05, posteriormente revogado pelo Decreto n.º 621/11, dispondo acerca da abrangência da cobertura conferida pelo plano de saúde.

O art. 9º do mencionado Decreto n.º 621/11, inserido no título IX, intitulado "das coberturas obrigatórias", prevê: Art. 9º O Santa Catarina Saúde será destinado ao atendimento médico com assistência ambulatorial e hospitalar, compreendendo consultas médicas, serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, internação hospitalar para procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, em acomodação coletiva e, nos casos necessários, em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

I — o atendimento será realizado no âmbito estadual, podendo ser estendido para cidades de fronteira com o Estado, em território nacional, com objetivo de ampliar os serviços oferecidos aos segurados com residência na localidade; II — os atendimentos serão oferecidos de acordo com o rol de procedimentos médicos do Santa Catarina Saúde, listados no Edital de Chamamento Público de Credenciamento; III — os novos procedimentos incluídos a partir de 1º de dezembro de 2011, no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), serão analisados pelo administrador do Santa Catarina Saúde, mediante cálculo atuarial, para a definição de sua adoção; IV — o administrador do Santa Catarina Saúde poderá, a qualquer tempo, mediante avaliação atuarial, ampliar os procedimentos oferecidos aos seus segurados, independente de normativas da ANS; V — serão fornecidos materiais e medicamentos nacionais ou nacionalizados, necessários e ligados ao ato médico, na realização de exames e os prescritos pelo médico durante período de internação; VI — cobertura de órteses, próteses e materiais especiais, ligados ao ato cirúrgico; VII — cobertura de cirurgia bariátrica que obedeçam à resolução do Conselho Federal de Medicina e legislação específica do Ministério da Saúde; VIII — cirurgia por trauma ou mutilação, estando contemplada a cirurgia reconstrutiva de mama e prótese mamaria, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer e cirurgia buco-maxilo-facial; IX — atendimento psiquiátrico adulto e infantil, abrangendo consulta psiquiátrica, internações em clínica psiquiátrica, ou ala psiquiátrica de hospital geral para os portadores de transtorno psiquiátrico em situação de crise e atendimento psiquiátrico em hospital dia; X — diária de acompanhante para segurados com idade inferior a 18 (dezoito) anos, superior a 60 (sessenta) anos e para segurados que apresentem deficiência mental, desde que requerida e justificada pelo médico assistente, estando incluída a alimentação do acompanhante; XI – reembolso das despesas efetuadas pelo segurado com assistência à saúde, após remessa ao SC Saúde do recibo original ou da nota fiscal e da declaração do médico assistente, no prazo máximo de 90 (noventa) dias contados do atendimento ou da alta hospitalar, devendo o SC Saúde avaliar e apresentar resposta oficial por escrito ao segurado no prazo de 120 (cento e vinte) dias, a contar do recebimento da documentação completa, com pagamento nas seguintes modalidades especificadas neste Regulamento: (...) (Grifou-se).

O referido diploma ainda disciplinou, em seu Título X, denominado "Dos procedimentos sem cobertura", os procedimentos em que ficará excluída a cobertura: 10.

Ficam excluídos da cobertura do Santa Catarina Saúde: I — tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II — procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;III — inseminação artificial; IV — tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V — fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI — fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; VII — fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; VIII — tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; IX — casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; X — tratamento odontológico ou ortodôntico, mesmo em casos de acidentes pessoais; XI — quimioterapia oncológica ambulatorial, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, não necessitem de ser administrados com intervenção ou sob supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde; XII — transplantes não descritos no rol de procedimentos do Santa Catarina Saúde; XIII — aluguel de equipamentos hospitalares e similares em caráter particular; XIV — acidentes de trabalho e suas consequências, bem como doenças profissionais, exames admissionais, demissionais e periódicos; XV — despesas decorrentes de serviços prestados por médicos ou entidades não credenciados pelo Santa Catarina Saúde, salvo quando da ocorrência de atendimentos de urgência ou emergência;XVI — tratamentos em clínicas de repouso, SPA, estâncias hidrominerais e clínicas para acolhimento de idosos; XVII — despesas não relacionadas diretamente com o tratamento autorizado ao segurado, inclusive ligações telefônicas, despesas de acompanhante, exceto as relacionadas no Título IX ou outras que excedam os seus limites deste Regulamento; XVIII ­ — o administrador do Santa Catarina Saúde não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos segurados com hospitais, entidades ou médicos filiados ou não, tais despesas correndo por conta exclusiva do segurado; e XIX — serviços realizados em desacordo com o disposto neste Regulamento.

Pois bem.

No caso em análise, a parte autora, diagnosticada com lombociatalgia direita crônica, caracterizada por crises dolorosas intensas, requereu a cobertura para a realização da Cirurgia Endoscópica, obtendo negativa do plano de saúde, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol de procedimentos do Plano SC Saúde (evento 1, DOC13).

Ao que se sabe, o procedimento requerido pela parte autora não está listado no Edital de Chamamento Público de Credenciamento do plano SC Saúde (art. 9º, inc.

II, do Decreto n. 611/2011)2.

Contudo, integra a lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde ANS acerca dos procedimentos mínimos a serem oferecidos pelos planos de saúde3.

Embora não se aplique à hipótese dos autos a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por se tratar de plano de saúde de autogestão (art. 10, § 3º, da Lei nº 9.656/1998), vale destacar que a ANS prevê a cobertura obrigatória do referido exame, com diretriz de utilização que abrangeria o caso da parte autora, constantes no item 110 do Anexo II - Diretrizes de Utilização Para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar4, do Rol de procedimentos e eventos em Saúde - 2021.

Como o Santa Catarina Saúde SC Saúde, por ser um plano de autogestão, não se submete ao Código do Consumidor, consoante Súmula n. 608 pelo Superior Tribunal de Justiça, vem se aplicando o Código Civil e todas as regras referentes à teoria dos contratos.

Daí por que, nesse contexto, tem-se admitido que a interpretação que exclui o tratamento solicitado para a realização de procedimento cirúrgico, escolhido pelo médico da parte autora como o mais adequado diante do seu quadro clínico, ofenderia o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do CC).

Nota-se que a indicação do tratamento em questão, conforme laudo médico emitido pelo especialista que acompanha a autora, se dá porque a técnica endoscópica é recomendada por ser minimamente invasiva, apresentando os seguintes benefícios em relação às abordagens tradicionais: Menor agressão tecidual, reduzindo o risco de complicações como infecção e sangramento.

Recuperação mais rápida, permitindo retorno precoce às atividades diárias.

Eficácia comprovada na redução da dor -  evento 1, DOC20.

De fato, é entendimento jurisprudencial pacífico o de que cabe ao médico, e exclusivamente a ele, a escolha do tratamento mais benéfico ao seu paciente, e não do plano de saúde.

Além disso, em se tratando de contrato de adesão, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, caso dos autos.

Assim, numa interpretação mais favorável ao aderente, vigora o entendimento de que o SC Saúde deve fornecer todo e qualquer tratamento, em que pese o disposto no art. 9º, inc.

II, do Decreto n. 621/2011.

Em caso análogo, manifestou-se o Tribunal de Justiça de Santa Catarina: OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE AUTOGESTÃO.

SC SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

EXCLUSÃO DA COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NÃO DEMONSTRADA.

BOA-FÉ OBJETIVA CONTRATUAL. CUSTAS E DESPESAS PROCESSUAIS ADIANTADAS PELO AUTOR.

RESTITUIÇÃO.

VIOLAÇÃO AO ART. 33 DA LEI COMPLEMENTAR N. 156/1997.

INSUBSISTÊNCIA.

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

PRINCÍPIO DA CAUSALIDADE.

FIXAÇÃO POR EQUIDADE.

CAUSA SEM PROVEITO ECONÔMICO.

EXCEÇÃO CONTIDA NO TEMA 1.076 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO."A jurisprudência desta Corte orienta que os contratos de plano de saúde, celebrados com operadora constituída sob a modalidade de autogestão, regem-se pelas regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 1860434, do Rio Grande do Sul, relª.

Minª.

Nancy Andrighi, j. 25-10-2021).Se o procedimento cirúrgico de coluna por via endoscópica está previsto no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde - ANS e não há disposição normativa expressa que obste a realização do tratamento, o plano de saúde de autogestão deve ser obrigado a fornecer a cirurgia, com base no princípio da boa-fé objetiva contratual. (...) (TJSC, Apelação n. 5004163-34.2024.8.24.0007, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel.

Leandro Passig Mendes, Segunda Câmara de Direito Público, j. 18-02-2025).

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO SC-SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA VIA ENDOSCÓPICA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELO DO ESTADO. ALEGAÇÃO DE QUE A CIRURGIA QUE NÃO ESTÁ PREVISTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DO PLANO DE ADESÃO FACULTATIVA E FECHADO.

AFASTAMENTO.

DOENÇA ABARCADA PELO PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO MÉDICO URGENTE CONFIRMADO POR LAUDO MÉDICO DETALHADO. TRATAMENTO QUE NÃO ESTÁ INCLUÍDO NAS HIPÓTESES DE EXCLUSÃO DO PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA CONFIRMADA.

HONORÁRIOS RECURSAIS CABÍVEIS.

RECURSO DESPROVIDO. (TJSC, Apelação n. 5003567-26.2024.8.24.0015, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel.

Denise de Souza Luiz Francoski, Quinta Câmara de Direito Público, j. 17-09-2024).

Por fim, note-se que a não realização imediata do tratamento pode agravar o quadro da parte autora, pois conforme o laudo médico, "já trará riscos de piora neurologica com sequelas definitivas" (evento 1, DOC11).

Portanto, ao menos em sede de cognição liminar, a negativa de cobertura não deve subsistir.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que o demandado ESTADO DE SANTA CATARINA forneça a CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA, na forma e com os materiais exatos requeridos pelo médico assistente da Autora, conforme prescrição médica, observada a coparticipação estabelecida pelo plano e nos termos das solicitações médicas, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de sequestro dos valores suficientes para a realização do procedimento em rede particular.

Intimem-se com urgência. 2. CITE-SE. 3. Cumprido o item retro, INTIME-SE a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se sobre a contestação, bem como para especificar e justificar as provas que pretende produzir, sob pena de indeferimento. 4. Havendo requerimento de dilação probatória, venham os autos conclusos para despacho.

Do contrário, nada sendo requerido, registre-se o feito para sentença. 5. Promova-se o cadastro da tramitação prioritária se houver enquadramento.

Cumpra-se, com urgência.   2.

Disponível em http://scsaude.sea.sc.gov.br/wp-content/uploads/2020/04/AN_ROL_VIG_01.04.2020.pdf 3.

Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_TEA.AL.pdf 4.

Disponível em https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_TEA.AL.pdf