TJSC - 5004892-36.2022.8.24.0167

RECURSO ESPECIAL EM Apelação Nº 5004892-36.2022.8.24.0167/SC APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU)ADVOGADO(A): Ricardo Miara Schuarts (OAB PR055039)ADVOGADO(A): ALESSANDRA MONTI BADALOTTI (OAB PR046847)ADVOGADO(A): Ricardo Miara Schuarts (OAB SC060842)APELADO: FERNANDA LOBO GRAEFF (AUTOR)ADVOGADO(A): CHRISTINA HEIM (OAB RS085082) DESPACHO/DECISÃO UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs recurso especial, com pedido de efeito suspensivo, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (evento 22, RECESPEC1).

Quanto à controvérsia, a parte alega violação aos arts. 10, VI, e 10-D, § 3º, da Lei n. 9.656/1998, no que concerne à ausência de obrigatoriedade de cobertura de medicamento de uso domiciliar (Enoxoparina Sódica 60mg).

Cumprida a fase do art. 1.030, caput, do Código de Processo Civil. É o relatório.

Considerando que a exigência de demonstração da relevância das questões federais, nos termos do art. 105, § 2º, da Constituição Federal, ainda carece de regulamentação, passa-se à análise da admissibilidade recursal.

Quanto à controvérsia, verifica-se a presença dos requisitos necessários à admissão do recurso especial com fundamento na alínea "a" do permissivo constitucional.

A decisão recorrida é proveniente de última instância; o recurso foi interposto tempestivamente, com preparo regular; há adequada representação processual; e a matéria foi devidamente prequestionada.

Sobre a cobertura do medicamento Enoxaparina, destaca-se do voto (evento 14, RELVOTO1): É inconteste, ainda, que a apelada foi diagnosticada com trombofilia em gestação de alto risco, necessitando fazer uso do fármaco "Clexane 60mg" (enoxaparina sódica) diariamente, vez que o não uso desta medicação poderá aumentar riscos de fenômenos tromboembólicos (evento 1, LAUDO5 - autos de origem).

Ademais, há comprovação de que a operadora de saúde negou expressamente a cobertura (evento 1, OUT9 - autos de origem).  Pois bem.  Não se desconhece o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP ao estabelecer a seguinte tese no sentido da taxatividade do rol da ANS:  1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS (EDV no REsp n. 1.886.929 /SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 08/06/2022).

Contudo, em 22/9/2022, foi sancionada a Lei n. 14.454/2022, a qual deu nova redação ao art. 10 da Lei n. 9.656/98, relativizando a taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde, nos seguintes termos:  Art. 10 (...)  § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.  (...)  § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.  § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:  I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou        II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.      Nesse contexto, a comprovação científica da eficácia do tratamento decorre de medicina baseada em evidências, consubstanciada em recomendações do CONITEC favoráveis ao uso do fármaco por pacientes gestantes com trombofilia (disponíveis em: relatorio_enoxaparina_gestantes-com-trombofilia.pdf e 20210708_relatorio_627_enoxaparina_trombofilia_p35.pdf.

Acesso em 22/1/2025), cujas circunstâncias, por via de consequência, autorizam eventual relativização da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde.  De outro norte, acerca do pretenso afastamento da cobertura em razão de se tratar de medicamento de uso domiciliar, o STJ possui entendimento de que "(...) se revela abusivo o preceito excludente do custeio de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgInt no REsp 1819145/SP, relª.

Minª Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. em 30/9/2019, DJe 3/10/2019).  Afinal, há demonstração de que a apelada possui cobertura para segmentação obstétrica (evento 41, CONTR2, fl. 2 - autos de origem), não havendo óbice ao reconhecimento do tratamento requisitado por ser extensão do atendimento médico disponibillizado pela operadora do plano de saúde.

Essa realidade fática, por si só, afasta possível exclusão do fornecimento do fármaco para uso domiciliar.  Na situação sob exame, observa-se, em juízo prévio de admissibilidade, que o acórdão recorrido aparentemente não se harmoniza com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme se depreende dos seguintes julgados: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

CIVIL. PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

USO DOMICILIAR.

TROMBOFILIA.

GESTAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA.

LICITUDE.1.

Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento Enoxaparina 40mg, de uso domiciliar, indicado ao beneficiário para tratamento de trombofilia diagnosticada durante a gestação da beneficiária.2. Configura-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim.

Precedentes.3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 2175705/MT, rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, DJEN 28-3-2025).

DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I.

Caso em exame1.

Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve a condenação da operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento enoxaparina, para tratamento de trombofilia gestacional, além de indenização por danos materiais e morais.2.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o fornecimento do medicamento e fixando indenização por danos materiais e morais.A Corte estadual manteve a decisão, destacando a urgência do uso do medicamento, registrado na Anvisa, tendo em vista o risco de interrupção da gravidez e o histórico de abortamento da autora.II.

Questão em discussão3.

Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o fornecimento de medicamento de uso domiciliar por operadora de plano de saúde, considerando a exclusão prevista na legislação; e (ii) saber se houve omissão no acórdão recorrido quanto ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar.III.

Razões de decidir4.

Inexiste ofensa aos arts. 490 e 1.022 do CPC quando a corte de origem examina e decide, de modo claro e fundamentado, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido.5.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas como antineoplásicos orais e medicação assistida.6.

O medicamento enoxaparina, sendo de uso domiciliar e não se enquadrando nas exceções previstas, não deve ser coberto pelo plano de saúde.7.

A decisão do Tribunal de origem não está em harmonia com a jurisprudência do STJ, devendo ser reformada para afastar o dever de cobertura do medicamento em questão.IV.

Dispositivo e tese8.

Recurso parcialmente provido para afastar o dever de cobertura pela operadora do plano de saúde do fornecimento do medicamento enoxaparina, julgando-se improcedente o pleito inicial.Tese de julgamento: "1. É lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas previstas na legislação. 2.

Medicamentos de uso domiciliar que não estão enquadrados nas exceções não devem ser cobertos por planos de saúde".Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI;CPC, arts. 489 e 1.022.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024. (REsp 2181903 / MT, rel.

Min.

João Otávio de Noronha, DJEN 21-3-2025). (Grifou-se).

Nessa hipótese, é apropriado admitir o recurso para que seja encaminhado à instância superior.

De outro vértice, é sabido que "a concessão de efeito suspensivo a recurso especial exige a demonstração da probabilidade de êxito da irresignação e do risco de dano decorrente da demora do julgamento" (STJ, AgInt na Pet n. 16.114/SP, relª. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. em 16-10-2023).

O art. 1.029, § 5º, do Código de Processo Civil, estabelece: § 5º O pedido de concessão de efeito suspensivo a recurso extraordinário ou a recurso especial poderá ser formulado por requerimento dirigido:[...]III – ao presidente ou ao vice-presidente do tribunal recorrido, no período compreendido entre a interposição do recurso e a publicação da decisão de admissão do recurso, assim como no caso de o recurso ter sido sobrestado, nos termos do art. 1.037.

No caso dos autos, em que pese a presença do fumus boni iuris, a parte recorrente não se ocupou em demonstrar a ocorrência do periculum in mora, limitando-se a tecer alegações genéricas.  Não havendo comprovação robusta de que a manutenção dos efeitos do decisório seria capaz de provocar efetivo perigo de dano, de difícil ou impossível reparação, revela-se incabível a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, sobretudo porque os requisitos são cumulativos.

Ante o exposto, 1) com fundamento no art. 1.029, § 5º, III, do Código de Processo Civil, INDEFIRO o efeito suspensivo; 2) com base no art. 1.030, V, do CPC, ADMITO o recurso especial do evento 22 e determino a sua remessa ao colendo Superior Tribunal de Justiça.

Intimem-se.    

1ª Câmara de Direito Civil Pauta de Julgamentos Torno público que, de acordo com o artigo 934 do Código de Processo Civil c/c art. 142-L do Regimento Interno do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, na Sessão Virtual do dia 27 de março de 2025, quinta-feira, às 10h00min, serão julgados os seguintes processos: Apelação Nº 5004892-36.2022.8.24.0167/SC (Pauta: 124) RELATOR: Desembargador SILVIO DAGOBERTO ORSATTO APELANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU) ADVOGADO(A): Ricardo Miara Schuarts (OAB PR055039) ADVOGADO(A): ALESSANDRA MONTI BADALOTTI (OAB PR046847) ADVOGADO(A): Ricardo Miara Schuarts (OAB SC060842) APELADO: FERNANDA LOBO GRAEFF (AUTOR) ADVOGADO(A): CHRISTINA HEIM (OAB RS085082) Publique-se e Registre-se.Florianópolis, 07 de março de 2025.

Desembargador FLAVIO ANDRE PAZ DE BRUM Presidente