TJSC - 5035336-84.2025.8.24.0090

Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº 5035336-84.2025.8.24.0090/SC AUTOR: SANDRA MARIA VIEIRA DE SOUZAADVOGADO(A): LAIZE NORONHA MACHADO (OAB SC069220)ADVOGADO(A): EDUARDO DE MONTE ARRAIS (OAB SC066343)ADVOGADO(A): DIEGO AVILA (OAB SC074945) ATO ORDINATÓRIO Fica intimada  a parte ativa para se manifestar sobre a contestação e documentos, no prazo de 15 (quinze) dias. 

Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº 5035336-84.2025.8.24.0090/SC AUTOR: SANDRA MARIA VIEIRA DE SOUZAADVOGADO(A): LAIZE NORONHA MACHADO (OAB SC069220)ADVOGADO(A): EDUARDO DE MONTE ARRAIS (OAB SC066343)ADVOGADO(A): DIEGO AVILA (OAB SC074945) DESPACHO/DECISÃO 1. A parte autora, beneficiária do Plano SCSaúde, requer, em sede liminar, o fornecimento de tratamento médico, que foi negado pelo plano.

Vieram-me os autos conclusos.

Decido.  Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil: “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Ou seja, para que seja possível a concessão da tutela provisória, é necessário que o autor comprove a probabilidade do direito pleiteado, bem como o receio de dano ou risco ao andamento processual, caso assim não seja procedido.

O escopo do Plano SC Saúde, criado pela LCE n. 306/05, consiste, na dicção de seu art. 2.º, em fornecer assistência à saúde aos servidores ativos, inativos e pensionistas da administração direta, autarquias e fundações de qualquer dos poderes do Estado, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.  No que concerne ao caso em foco, com base no preconizado no art. 38 do indigitado diploma, o Poder Executivo baixou o Decreto n.º 3.749/05, posteriormente revogado pelo Decreto n.º 621/11, dispondo acerca da abrangência da cobertura conferida pelo plano de saúde.

O art. 9º do mencionado Decreto n.º 621/11, inserido no título IX, intitulado "das coberturas obrigatórias", prevê: Art. 9º O Santa Catarina Saúde será destinado ao atendimento médico com assistência ambulatorial e hospitalar, compreendendo consultas médicas, serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, internação hospitalar para procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, em acomodação coletiva e, nos casos necessários, em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

I — o atendimento será realizado no âmbito estadual, podendo ser estendido para cidades de fronteira com o Estado, em território nacional, com objetivo de ampliar os serviços oferecidos aos segurados com residência na localidade; II — os atendimentos serão oferecidos de acordo com o rol de procedimentos médicos do Santa Catarina Saúde, listados no Edital de Chamamento Público de Credenciamento; III — os novos procedimentos incluídos a partir de 1º de dezembro de 2011, no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), serão analisados pelo administrador do Santa Catarina Saúde, mediante cálculo atuarial, para a definição de sua adoção; IV — o administrador do Santa Catarina Saúde poderá, a qualquer tempo, mediante avaliação atuarial, ampliar os procedimentos oferecidos aos seus segurados, independente de normativas da ANS; V — serão fornecidos materiais e medicamentos nacionais ou nacionalizados, necessários e ligados ao ato médico, na realização de exames e os prescritos pelo médico durante período de internação; VI — cobertura de órteses, próteses e materiais especiais, ligados ao ato cirúrgico; VII — cobertura de cirurgia bariátrica que obedeçam à resolução do Conselho Federal de Medicina e legislação específica do Ministério da Saúde; VIII — cirurgia por trauma ou mutilação, estando contemplada a cirurgia reconstrutiva de mama e prótese mamaria, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer e cirurgia buco-maxilo-facial; IX — atendimento psiquiátrico adulto e infantil, abrangendo consulta psiquiátrica, internações em clínica psiquiátrica, ou ala psiquiátrica de hospital geral para os portadores de transtorno psiquiátrico em situação de crise e atendimento psiquiátrico em hospital dia; X — diária de acompanhante para segurados com idade inferior a 18 (dezoito) anos, superior a 60 (sessenta) anos e para segurados que apresentem deficiência mental, desde que requerida e justificada pelo médico assistente, estando incluída a alimentação do acompanhante; XI – reembolso das despesas efetuadas pelo segurado com assistência à saúde, após remessa ao SC Saúde do recibo original ou da nota fiscal e da declaração do médico assistente, no prazo máximo de 90 (noventa) dias contados do atendimento ou da alta hospitalar, devendo o SC Saúde avaliar e apresentar resposta oficial por escrito ao segurado no prazo de 120 (cento e vinte) dias, a contar do recebimento da documentação completa, com pagamento nas seguintes modalidades especificadas neste Regulamento: (...) (Grifou-se).

O referido diploma ainda disciplinou, em seu Título X, denominado "Dos procedimentos sem cobertura"1, os procedimentos em que ficará excluída a cobertura: 10.

Ficam excluídos da cobertura do Santa Catarina Saúde: I — tratamento clínico ou cirúrgico experimental;  II — procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;  III — inseminação artificial; IV — tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V — fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;  VI — fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;  VII — fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; VIII — tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;  IX — casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; X — tratamento odontológico ou ortodôntico, mesmo em casos de acidentes pessoais; XI — quimioterapia oncológica ambulatorial, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, não necessitem de ser administrados com intervenção ou sob supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde; XII — transplantes não descritos no rol de procedimentos do Santa Catarina Saúde; XIII — aluguel de equipamentos hospitalares e similares em caráter particular; XIV — acidentes de trabalho e suas consequências, bem como doenças profissionais, exames admissionais, demissionais e periódicos; XV — despesas decorrentes de serviços prestados por médicos ou entidades não credenciados pelo Santa Catarina Saúde, salvo quando da ocorrência de atendimentos de urgência ou emergência;XVI — tratamentos em clínicas de repouso, SPA, estâncias hidrominerais e clínicas para acolhimento de idosos; XVII — despesas não relacionadas diretamente com o tratamento autorizado ao segurado, inclusive ligações telefônicas, despesas de acompanhante, exceto as relacionadas no Título IX ou outras que excedam os seus limites deste Regulamento; XVIII ­ — o administrador do Santa Catarina Saúde não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos segurados com hospitais, entidades ou médicos filiados ou não, tais despesas correndo por conta exclusiva do segurado; e XIX — serviços realizados em desacordo com o disposto neste Regulamento.

Pois bem.

No caso em análise, a parte autora, diagnosticada com “Lombociatalgia crônica, com ciatalgia severa, secundária à estenose de canal em L3- L4 e protrusão discal com estenose foraminal em L4-L5 à esquerda", requereu a cobertura para a realização de cirurgia de coluna por vídeo endoscopia, obtendo negativa do plano de saúde a qual se baseou no argumento de que o procedimento não está previsto no rol de cobertura do plano (evento 1, DOC7).  E, ao que consta dos autos, o tratamento requerido pela parte autora de fato não está listado no Edital de Chamamento Público de Credenciamento do plano SC Saúde (art. 9º, inc.

II, do Decreto n. 611/2011)2, nem no rol de procedimentos mínimos indicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS3.

Como o Santa Catarina Saúde  SC Saúde, por ser um plano de autogestão, não se submete ao Código do Consumidor, consoante Súmula n. 608 pelo Superior Tribunal de Justiça, vem se aplicando o Código Civil e todas as regras referentes à teoria dos contratos. Daí por que, nesse contexto, tem-se admitido que a interpretação que exclui o tratamento solicitado para a realização de procedimento cirúrgico, escolhido pelo médico da parte autora como o mais adequado diante do seu quadro clínico, ofenderia o princípio da boa-fé objetiva (art. 422 do CC).  In casu, médico especialista solicitou o procedimento, sob os seguintes argumentos: Sobre o motivo pelo qual o profissional optou por uma técnica específica em oposição a outra coberta pelo plano de saúde, colhe-se da jsutificativa do profissional:  De fato, é entendimento jurisprudencial pacífico o de que cabe ao médico, e exclusivamente a ele, a escolha do tratamento mais benéfico ao seu paciente, e não do plano de saúde.  Além disso, em se tratando de contrato de adesão, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, caso dos autos.  Isso porque o art. 9º, inc.

VI, do Decreto n. 621/2011 garante o fornecimento de próteses e materiais especiais ligados ao ato cirúrgico, sem especificar origem ou quantidade.

Assim, numa interpretação mais favorável ao aderente, vigora o entendimento de que o SC Saúde deve fornecer todo e qualquer tratamento, em que pese o disposto no art. 9º, inc.

II, do Decreto n. 621/2011.

Em caso análogo, manifestou-se o Superior Tribunal de Justiça:    RECURSO INOMINADO.

RECLAMAÇÃO.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR PROCEDIMENTO DE "ATEROMECTOMIA ROTACIONAL (ROTABLATOR)".

RECUSA DA OPERADORA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA EM ROL MÍNIMO DE PROCEDIMENTOS DEFINIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS).

PACIENTE COM DOENÇA CORONARIANA OBSTRUTIVA GRAVE.

DISPOSIÇÃO CONTRATUAL QUE ASSEGURA O TRATAMENTO DE DOENÇA CARDÍACA.

RECUSA DE COBERTURA ABUSIVA.

AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO EXCEPCIONAL A ENSEJAR O DANO MORAL.

MEROS ABORRECIMENTOS.

SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR A CONDENAÇÃO DA RECORRENTE AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.   "A condenação à indenização por dano moral no caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde somente se justifica se evidenciado nos autos uma situação de risco da vida do consumidor ou o agravamento do seu estado de saúde com consequente abalo psíquico, pois, o simples descumprimento contratual na hipótese de procedimento médico eletivo caracteriza-se como mero aborrecimento, que não gera direito reparatório" (TJSC, Apelação Cível n. 2014.092869-1, de Itajaí, rel.

Des.

Jairo Fernandes Gonçalves, j. 5-3-2015).   "O inadimplemento do contrato, por si só, pode acarretar danos materiais e indenização por perdas e danos, mas, em regra, não dá margem ao dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade.

Embora a inobservância das cláusulas contratuais por uma das partes possa trazer desconforto ao outro contratante - e normalmente o traz - trata-se, em princípio, do desconforto a que todos podem estar sujeitos, pela própria vida em sociedade"' (STJ, REsp. n. 202.654/RJ, Min.

Sálvio de Figueiredo Teixeira) (TJSC, Apelação Cível n. 2015.004724-8, de Itajaí, rel.

Des.

Marcus Tulio Sartorato, j. em 3-3-2015). (TJSC, Recurso Inominado n. 0026577-78.2015.8.24.0023, da Capital - Eduardo Luz, rel.

Cláudio Eduardo Regis de Figueiredo e Silva, Primeira Turma de Recursos - Capital, j. 26-10-2017).

Por fim, note-se que a não realização imediata do tratamento pode agravar o quadro da parte autora.  Portanto, ao menos em sede de cognição liminar, a negativa de cobertura não deve subsistir.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que o demandado ESTADO DE SANTA CATARINA forneça o procedimento de cirurgia de coluna por vídeo endoscopia, conforme prescrição médica, observada a coparticipação estabelecida pelo plano e nos termos das solicitações médicas, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de sequestro dos valores suficientes para a aquisição do material em rede particular.

Intimem-se com urgência. 2.

CITE-SE. 3.

Cumprido o item retro, INTIME-SE a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se sobre a contestação, bem como para especificar e justificar as provas que pretende produzir, sob pena de indeferimento. 4.

Havendo requerimento de dilação probatória, venham os autos conclusos para despacho.

Do contrário, nada sendo requerido, registre-se o feito para sentença. 5.

Promova-se o cadastro da tramitação prioritária se houve enquadramento.    6.

Uma vez que a presente demanda não se enquadra em nenhuma das hipóteses restritivas de publicidade previstas no art. 189, do CPC, a eventual a anotação de Segredo de Justiça será removida da capa do processo e/ou documentos, mantendo-se o sigilo apenas nos documentos cuja publicidade afeta o direito à intimidade da parte, como exames e prontuários médicos.

Cumpra-se, com urgência.     1. 10.

Ficam excluídos da cobertura do Santa Catarina Saúde: I — tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II — procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III — inseminação artificial; IV — tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V — fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI — fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; VII — fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; VIII — tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; IX — casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; X — tratamento odontológico ou ortodôntico, mesmo em casos de acidentes pessoais; XI — quimioterapia oncológica ambulatorial, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, não necessitem de ser administrados com intervenção ou sob supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde; XII — transplantes não descritos no rol de procedimentos do Santa Catarina Saúde; XIII — aluguel de equipamentos hospitalares e similares em caráter particular; XIV — acidentes de trabalho e suas consequências, bem como doenças profissionais, exames admissionais, demissionais e periódicos; XV — despesas decorrentes de serviços prestados por médicos ou entidades não credenciados pelo Santa Catarina Saúde, salvo quando da ocorrência de atendimentos de urgência ou emergência;XVI — tratamentos em clínicas de repouso, SPA, estâncias hidrominerais e clínicas para acolhimento de idosos; XVII — despesas não relacionadas diretamente com o tratamento autorizado ao segurado, inclusive ligações telefônicas, despesas de acompanhante, exceto as relacionadas no Título IX ou outras que excedam os seus limites deste Regulamento; XVIII ­ — o administrador do Santa Catarina Saúde não se responsabilizará por qualquer acordo ajustado particularmente pelos segurados com hospitais, entidades ou médicos filiados ou não, tais despesas correndo por conta exclusiva do segurado; e XIX — serviços realizados em desacordo com o disposto neste Regulamento. 2.

Disponível em http://scsaude.sea.sc.gov.br/rol-de-procedimentos/ 3.

Disponível em www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_TEA.AL.pdf  

Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº 5035336-84.2025.8.24.0090/SC AUTOR: SANDRA MARIA VIEIRA DE SOUZAADVOGADO(A): LAIZE NORONHA MACHADO (OAB SC069220)ADVOGADO(A): EDUARDO DE MONTE ARRAIS (OAB SC066343)ADVOGADO(A): DIEGO AVILA (OAB SC074945) DESPACHO/DECISÃO No presente caso, a parte autora pleiteia, em suma, o procedimento cirúrgico de HÉRNIA DE DISCO TORACO-LOMBAR por meio de endoscopia, negado pelo plano de saúde, sob a justificativa de que o procedimento não possui cobertura contratual.  Assente na jurisprudência que, havendo cobertura para o tratamento da doença, compete ao médico a escolha método mais benéfico ao seu paciente, e não do plano de saúde.  Contudo, a escolha de métodos diversos dos tradicionais devem ser embasados por justificativas que esclareçam o motivo pelo qual o profissional optou por uma técnica específica em oposição a outra coberta pelo plano de saúde.  Além de não ter aportado aos autos justificativa técnica, nem sequer foi juntado documento com a indicação do procedimento médico (apenas a negativa administrativa).  Pelo exposto, INTIME-SE a parte autora para acostar justificativa médica para adoção do procedimento negado pelo plano de saúde.  Cumprido o acima determinado, façam-se os autos conclusos.