TJSC - 5035128-79.2025.8.24.0000

Agravo de Instrumento Nº 5035128-79.2025.8.24.0000/SCPROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 5006334-50.2025.8.24.0064/SC AGRAVANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICOADVOGADO(A): LUIZ FERNANDO PERIARD SCHWEIDSON (OAB SC044610)ADVOGADO(A): ALESSANDRA MONTI BADALOTTI (OAB PR046847)AGRAVADO: ELIANE APARECIDA ABREU SILVEIRAADVOGADO(A): LUCIANO RODRIGO POLLI MARTINS JUNIOR (OAB SC056298)ADVOGADO(A): LUIZ FELIPE DESCHAMPS WESTPHAL (OAB SC054380) DESPACHO/DECISÃO UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs agravo de instrumento em face da decisão proferida na Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de São José que, nos autos da "ação de obrigação de fazer" n. 5006334-50.2025.8.24.0064 movida por ELIANE APARECIDA ABREU SILVEIRA, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a requerida forneça o medicamento RITUXIMABE 500 mg, sob pena de multa (evento 17, da origem).

Sustentou, em síntese, que a parte agravada possui contrato de plano de saúde UNIPLAN, não regulamentado pela Lei 9.656/98, firmado antes de sua vigência, e que optou por não adaptá-lo, mantendo-o com mensalidade inferior e cobertura restrita.

Argumentou que tal contrato contém cláusula expressa de exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar ou ambulatorial, como é o caso do Rituximabe, que não exige administração em ambiente hospitalar.

Asseverou que a decisão recorrida ignorou a natureza contratual da relação estabelecida e violou o ato jurídico perfeito, o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o princípio da boa-fé objetiva, além de afrontar entendimento consolidado do STF no Tema 1234 quanto à não retroatividade da Lei 9.656/98 aos contratos antigos não adaptados.

Ponderou que a prescrição médica individual não pode ser fundamento exclusivo para afastar as cláusulas contratuais pactuadas e que a análise da cobertura deve considerar critérios técnicos e científicos, conforme recomendado pelo NATJUS.  Requereu a concessão do efeito suspensivo para sustar a decisão agravada até o julgamento final do recurso e, ao final, a reforma da decisão para afastar a obrigação de fornecimento do medicamento, respeitando-se as cláusulas do contrato não adaptado.

Alternativamente, pleiteou a produção de prova pericial para apurar a necessidade do tratamento.

O Agravo de Instrumento foi recebido e indeferido o pedido de efeito suspensivo (evento 6).  Contrarrazões no evento 13.

Lavrou parecer pela douta Procuradoria-Geral de Justiça o Exmo.

Sr.

Dr.

FÁBIO DE SOUZA TRAJANO (evento 21), manifestando-se pelo desprovimento do recurso. É o necessário relatório.

Decido monocraticamente, amparada no art. 932, III e VIII, do Código de Processo Civil e no art. 132, do Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina, uma vez que a matéria em apreço está pacificada em precedentes desta 7ª Câmara de Direito Civil.

Sobre os poderes do relator transcrevo as lições de Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitidiero: O relator tem poderes para dirigir o processo (arts. 932, I, VII e VIII, 933 e 938, CPC), para decidir questões incidentais (art. 932, II e VI, CPC) e para decidir o próprio recurso em determinadas situações (art. 932, III, IV e V, CPC).

Nesse último caso, trata-se de expediente que visa a abreviar o julgamento de recursos inadmissíveis, compatibilizar as decisões judiciais e racionalizar a atividade judiciária.

A Constituição não determina o juiz natural recursal.

O Código de Processo Civil, no entanto, define o juiz natural recursal como sendo o órgão colegiado do tribunal a que compete o conhecimento do recurso.

Nesse sentido, o relator, alçando mão do art. 932, CPC, apenas representa o órgão fracionário - a possibilidade de decisão monocrática representa simples delegação de poder do colegiado ao relator.

O relator tem o dever de julgar o recurso monocraticamente, preenchidos os requisitos inerentes à espécie, porque aí estará prestigiando a autoridade precedente (arts. 926 e 927, CPC) e patrocinando sensível economia processual. [...].

O relator deve exercer seus poderes de ofício, independentemente de requerimento de quaisquer das partes (Novo código de processo civil Comentado.

São Paulo: Revista dos Tribunais, 2016, p. 997 - grifei).

Como condição geral de admissibilidade, o conhecimento do recurso está condicionado ao cumprimento dos requisitos extrínsecos (regularidade formal e tempestividade) e intrínsecos (cabimento, interesse recursal, legitimidade recursal, inexistência de fato extintivo do direito de recorrer) previstos na legislação, em especial as disposições dos artigos 1.015, 1.016 e 1.017 do Código de Processo Civil.   Requisitos que se encontram preenchidos no presente recurso, consoante registrado na decisão monocrática do evento 6, razão pela qual se passa à análise de mérito.   Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Grande Florianópolis contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Rituximabe 500 mg, prescrito à agravada, sob pena de multa diária.

A agravante sustentou que o contrato firmado com a beneficiária é plano antigo não adaptado, anterior à Lei n. 9.656/98, o que excluiria a obrigatoriedade de custeio de medicamentos de uso domiciliar.

Afirma que a opção pela manutenção do plano em tais condições foi da própria agravada, de modo que não se pode exigir cobertura não prevista.

Argumenta, ainda, com base no Tema 123 do STF, pela impossibilidade de retroatividade da Lei n. 9.656/98, e invoca risco de desequilíbrio econômico e atuarial.

Não lhe assiste razão, ainda que nesta fase processual.

No caso concreto, há prescrição médica expressa para uso do Rituximabe, indispensável ao tratamento da moléstia grave (artrite reumatoide) que acomete a autora (evento 1, RECEIT7, da origem).  Aliado a isso, embora os contratos antigos possuam disciplina própria, no contrato que a autora aderiu existe previsão de cobertura para tratamentos na área de reumatologia (cláusula VI – evento 15, CONTR2), contexto no qual se insere a necessidade atual, de modo que a negativa da operadora carece de fundamento plausível.

Outrossim, o argumento de que o fornecimento anterior teria decorrido por um "erro interno" não afasta o direito da agravada, pois revela, ao contrário, a própria possibilidade técnica da operadora em disponibilizar o fármaco, evidenciando que a recusa não se funda em inviabilidade, mas em tentativa de restringir cobertura essencial.

De mais a mais, o medicamento solicitado pela parte agravada, ao que parece, não é de uso domiciliar, senão restrito a hospitais, conforme se depreende da bula destinada aos pacientes: Rituximabe deve ser administrado por infusão intravenosa (IV) por meio de acesso exclusivo (a solução não deve ser misturada a outros medicamentos ou a outras soluções), em local com recursos disponíveis para ressuscitação e sob estrita supervisão de um médico experiente.

Não administrar por via subcutânea ou como injeção intravenosa ou em bolus (https://consultaremedios.com.br/rituximabe/bula?srsltid=AfmBOoraNM0ts_E4Q7i_JyBCDoD4MH_mmylYKLeNajsGxbWLjtcZo1c9).

Quanto ao perigo de dano, este é manifesto: o adiamento do tratamento pode ocasionar agravamento irreversível da enfermidade, não sendo razoável sujeitar o beneficiário à espera da instrução probatória para só então obter a medicação.

A urgência da situação foi corretamente reconhecida pelo juízo de origem, em consonância com o art. 300 do CPC.

De igual modo, a invocação de desequilíbrio atuarial ou de dano reverso não pode prevalecer sobre a preservação da vida e da saúde do consumidor, notadamente porque a própria operadora possui mecanismos legais e regulatórios de reajuste de mensalidades, não sendo admissível transferir ao paciente o ônus do risco do negócio.

Assim, visando melhorar a condição de saúde da agravada e minimizar os desconfortos advindos dela é de ser mantida a decisão do Togado singular que se baseou na indicação médica para o fornecimento do medicamento RITUXIMABE.  A propósito, registra-se que a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608, STJ) e por isso, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor.

A possibilidade de entender pela total vedação de cobertura deste medicamento acarretaria abusividade contratual e prejuízo à parte mais fraca da relação, qual seja, o consumidor.  Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DETERMINANDO O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO RITUXIMABE.RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE USO OFF LABEL.

AGRAVADA ACOMETIDA DE MIASTENIA GRAVIS (CID G70).

MEDICAMENTO COM REGISTRO NA ANVISA. NOTA TÉCNICA EMITIDA PELO NATJUS QUE DEMONSTRA EVIDÊNCIA CIENTÍFICA PARA A UTILIZAÇÃO DE RITUXIMABE COMO PRIMEIRA OPÇÃO TERAPÊUTICA EM SITUAÇÕES DE REFRATARIEDADE AO TRATAMENTO IMUNOSSUPRESSOR.

CASO CONCRETO.

COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. AUSÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL.

REQUISITOS CUMULATIVOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS.

DECISÃO MANTIDA.RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5060778-65.2024.8.24.0000, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, de minha relatoria, j. 06-02-2025).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE RESSARCIMENTO E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, PARA DETERMINAR À DEMANDADA QUE PROCEDA O FORNECIMENTO DO FÁRMACO (RITUXIMABE 500MG) NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE QUE ACOMETE A AUTORA/AGRAVADA (ENCEFALITE AUTOIMUNE).

INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE.

PEDIDO DE REFORMA DA DECISÃO SOB O ARGUMENTO DE NÃO CONFIGURAÇÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO DA AGRAVADA, EM RAZÃO DA EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA DESOBRIGANDO A COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO OFF LABEL.

ALEGAÇÃO, ADEMAIS, DE NECESSIDADE DE RECOMENDAÇÃO DE ÓRGÃOS TÉCNICOS COM PARECER FAVORÁVEL À MEDICAÇÃO.

INSUBSISTÊNCIA.

EXISTÊNCIA NOS AUTOS DE INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA DISCORRENDO SOBRE A EFICÁCIA E A NECESSIDADE DO MEDICAMENTO PARA O TRATAMENTO DA ENFERMIDADE QUE ACOMETE A AGRAVADA.

VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES AUTORAIS E PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL OBSERVADOS.

ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA JURISDICIONAL MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5057326-47.2024.8.24.0000, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel.

Denise Volpato, Oitava Câmara de Direito Civil, j. 05-11-2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO E AGRAVO INTERNO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOR DIAGNOSTICADO COM POLIMIOSITE.

MÉDICO QUE O ACOMPANHA QUE PRESCREVE, PARA O CASO, O USO OFF-LABEL DE RITUXIMABE.

MAGISTRADA DE ORIGEM QUE DETERMINA A ELABORAÇÃO DE NOTA TÉCNICA PELO NATJUS ANTES DA ANÁLISE DA TUTELA DE URGÊNCIA.

INSURGÊNCIA DO AUTOR. ALEGADO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, PARA QUE SEJA AUTORIZADO, DE IMEDIATO, O FORNECIMENTO DO FÁRMACO PRESCRITO PELO SEU MÉDICO.

SUBSISTÊNCIA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR QUE, EM REGRA, É TAXATIVO, CONFORME DECIDIDO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (ERESP N. 1886929 E 1889704).

NADA OBSTANTE, POSSIBILIDADE DE COBERTURA, A TÍTULO EXCEPCIONAL, DE TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE QUANDO NÃO HOUVER SUBSTITUTO TERAPÊUTICO OU ESGOTADOS OS PROCEDIMENTOS DO ROL DA ANS, DESDE QUE: I) A ANS NÃO TENHA INDEFERIDO EXPRESSAMENTE A INCORPORAÇÃO DO PROCEDIMENTO AO ROL DE SAÚDE SUPLEMENTAR; II) O TRATAMENTO POSSUA COMPROVADA EFICÁCIA À LUZ DA MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS; III) HAJA RECOMENDAÇÃO DE ÓRGÃOS TÉCNICOS DE RENOME NACIONAL E ESTRANGEIROS (STJ.

ERESP N. 1.886.929 - SP).

CASO DOS AUTOS EM QUE O MEDICAMENTO É INCORPORADO AO ROL DO ANS.

UTILIZAÇÃO PRÉVIA DE OUTROS FÁRMACOS SEM SUCESSO. EXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA INFORMADA PELO NATJUS EM OUTRO PARECER TÉCNICO. PROBABILIDADE DO DIREITO EVIDENCIADA.

PERIGO DE DANO QUE DISPENSA MAIORES CONSIDERAÇÕES, EM FACE DA GRAVIDADE DA DOENÇA.

DECISÃO REFORMADA. PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

RITUXIMABE.

OFF LABEL.

INJETÁVEL DE USO ASSISTIDO.

OBRIGATORIEDADE.1.

Os planos de saúde podem limitar, em contrato, as enfermidades cobertas, mas não podem interferir na indicação médica sobre o tratamento mais adequado, mesmo que a doença do paciente não esteja especificada na bula do medicamento prescrito (uso off label).2.

Na saúde suplementar, é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais, a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim.3. "A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).Agravo interno improvido.(AgInt no AREsp n. 2.174.657/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 15/8/2024.)DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

LÚPUS ERITEMATOSO.

PIELONEFRITE.

RITUXIMABE.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

USO OFF-LABEL.

REGISTRO NA ANVISA.

MEDICAÇÃO ASSISTIDA.

APLICAÇÃO POR PROFISSIONAL HABILITADO.

RECUSA INDEVIDA.

AGRAVO DESPROVIDO.1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2.

A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).2. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário"(AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023).3.

Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp n. 1.964.268/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.) AGRAVO INTERNO DA DECISÃO EM QUE HOUVE O DEFERIMENTO DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA RECURSAL PREJUDICADO. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.  (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5023513-29.2024.8.24.0000, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Álvaro Luiz Pereira de Andrade, Sétima Câmara de Direito Civil, j. 19-09-2024).  Na mesma senda é a manifestação da Procuradoria de Justiça: 3.1.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor De início, cumpre salientar que o contrato firmado entre as partes está sujeito às disposições da Lei n. 8.078/90, conforme reconhecido expressamente na sentença e nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que dispõe: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Nos termos dor CDC, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor, sendo consideradas abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que contrariem os princípios da boa-fé e da equidade (art. 47 do CDC).

A incidência do microssistema consumerista impõe à operadora de plano de saúde o dever de observar padrões reforçados de transparência, lealdade e respeito à vulnerabilidade do consumidor, especialmente quando se trata de pessoa em situação de risco à saúde, como no caso dos autos.

No presente caso, a autora é portadora de doença autoimune grave, com prescrição médica fundamentada para uso do medicamento Rituximabe 500mg.

A interrupção abrupta e unilateral do fornecimento durante o curso do tratamento configura violação direta aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato (art. 422 do Código Civil).

Tais princípios orientam a adequada solução jurídica da controvérsia, especialmente em sede de tutela provisória, em que se busca preservar o direito fundamental à saúde e à vida da beneficiária. 3.2.

Da probabilidade do direito A probabilidade do direito, como requisito essencial à concessão da tutela provisória, deve ser aferida a partir da análise da plausibilidade jurídica da pretensão deduzida pela parte agravada, à luz dos elementos constantes dos autos.

No presente caso, a controvérsia envolve a negativa de fornecimento do medicamento Rituximabe 500mg, utilizado em tratamento de enfermidade autoimune grave, cuja interrupção pode comprometer a saúde da paciente.

A seguir, examinam-se os aspectos técnicos e jurídicos que evidenciam a probabilidade do direito. 3.2.1.

Do medicamento "Rituximabe - MabThera®" Inicialmente, é necessário esclarecer a natureza e o modo de administração do medicamento Rituximabe – MabThera®, a fim de verificar se a alegação da agravante quanto à exclusão contratual por se tratar de medicamento de uso domiciliar encontra respaldo fático e técnico.   A análise da prescrição médica e da bula oficial do produto permite concluir sobre a compatibilidade do tratamento com o ambiente hospitalar ou clínico especializado.

RITUXIMABE 500MG ( MABTHERA)--------------2 FRASCOS 1 FRASCO + SF 0,9% 500ML IV EM 4 HORAS E REPETIR EM 15 DIAS (A CADA 6 MESES) (Evento 1, Receituário 7, da origem).

Essa forma de administração exige estrutura adequada, monitoramento médico e cuidados específicos, o que não é compatível com uso domiciliar.

Da posologia constante na sua bula, extrai-se que: MabThera® deve ser administrado por infusão intravenosa (IV) por meio de acesso exclusivo[...], em local com recursos disponíveis para ressuscitação e sob estrita supervisão de um médico experiente" (disponível em https://dialogoroche.com.br/content/dam/roche-dialogo/dialogo-brazilassets/downloadable-assets/produtos/bulas/mabtheraar/Mabthera_Bula_Profissional.pdf) Dessa forma, resta evidente que o medicamento Rituximabe – MabThera® não se enquadra na categoria de uso domiciliar, como alegado pela agravante, mas sim como tratamento especializado que exige ambiente clínico ou hospitalar, conforme prescrição médica e bula oficial. 3.2.2 Do contrato A agravante argumenta que o contrato firmado com a autora é anterior à vigência da Lei n. 9.656/98 e, portanto, não estaria sujeito à sua incidência.

Alega também que o contrato possui cláusula de exclusão de cobertura para medicamentos não administrados em pronto socorro ou durante internação hospitalar.

Contudo, não há nos autos qualquer comprovação de que tenha sido ofertada à autora a possibilidade de adaptação contratual ao novo regime legal, tampouco de que tenha havido recusa expressa.

Nesse sentido, a jurisprudência do STJ é clara: [...] CONTRATO CELEBRADO ANTES DA ENTRADA EM VIGOR DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

OPÇÃO PELO NOVO SISTEMA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO.[...] [...] 7.

O "caput" do artigo 35, da Lei 9.656/98 dispõe que é assegurada aos consumidores com contratos anteriores à sua vigência a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto na lei nova. 8.

Se a operadora de plano de saúde não oferece a possibilidade de adaptação ao novo sistema, então não pode impedir a inclusão de dependentes tal como prevista no §5º, do art. 35, da Lei 9.656/98, pois esta regra restringe-se àqueles que efetivamente optaram pela manutenção do contrato original. [...] (REsp n. 1.642.139/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/4/2018, DJe de 30/4/2018, grifo nosso) O TJSC também tem assim decidido:  "1. É aplicável a Lei 9.656/1998 a contratos anteriores à sua vigência quando a operadora do plano de saúde não demonstra ter sido oportunizada a migração ao novo regime legal". (TJSC, Apelação n. 0300952-44.2016.8.24.0019, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel.

Eduardo Gallo Jr., Sexta Câmara de Direito Civil, j. 29-04-2025).

Além disso, ainda que a beneficiária tivesse recusado a adaptação, eventual abusividade de cláusula contratual sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor, no qual deve ser observados os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, que impõem deveres de cooperação, lealdade e proteção à parte vulnerável — especialmente em contratos de adesão e em situações que envolvem risco à saúde.

O STJ tem reiterado que: 2.

Segundo orientação jurisprudencial desta Corte, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor. 2.1.

Ademais, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020, grifo nosso).

No caso, a cláusula VI do contrato prevê cobertura para tratamentos em reumatologia (Evento 30, contrato 2), especialidade à qual pertence o medicamento prescrito.

Diante do exposto, a alegação de inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao contrato firmado entre as partes não se sustenta, seja pela ausência de comprovação da oferta de adaptação contratual, seja pela incidência dos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor. 3.2.3.

Aplicação analógica e limites do Tema 1234 do STF à saúde suplementar A agravante invoca o entendimento firmado pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento do Tema 1234 da Repercussão Geral como fundamento para afastar a obrigatoriedade de fornecimento do medicamento Rituximabe 500mg.

Sustenta que, à semelhança do que ocorre no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a concessão judicial de medicamentos no setor suplementar deveria observar critérios técnicos e científicos, com respaldo em protocolos oficiais e pareceres especializados, como os elaborados pelo NATJUS.  Alega, ainda, que a ausência de parecer técnico específico e a inexistência de previsão no rol da ANS impediriam a concessão da tutela de urgência, sendo imprescindível a realização de perícia judicial ou nota técnica.

De fato, o Tema 1234 consolidou a tese de que o fornecimento de medicamentos não incorporados ao SUS pode ser determinado judicialmente, desde que preenchidos critérios objetivos, quais sejam: (i) registro do medicamento na Anvisa; (ii) inexistência de substituto terapêutico incorporado; (iii) comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências; (iv) prescrição médica fundamentada; e (v) demonstração da incapacidade financeira do paciente.

Embora o precedente tenha sido firmado no contexto da saúde pública, seus fundamentos estruturantes — voltados à proteção do direito fundamental à saúde — são aplicáveis por analogia à saúde suplementar, especialmente em hipóteses que envolvem negativa de cobertura de tratamento essencial, prescrito por profissional habilitado, e respaldado por evidências clínicas.

No entanto, a aplicação do Tema 1234 à saúde suplementar não se dá de forma direta ou automática.

A relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde é contratual, regida por normas específicas, como a Lei nº 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor, e não se limita à análise da incorporação de medicamentos por órgãos públicos.

A atuação judicial nesse campo exige a interpretação das cláusulas contratuais à luz dos princípios da boa-fé, da função social do contrato e da proteção da parte vulnerável.

No caso concreto, todos os critérios técnicos e clínicos estabelecidos no Tema 1234 estão presentes: o medicamento Rituximabe 500mg possui registro na Anvisa; é prescrito por especialista em reumatologia; é administrado por infusão intravenosa em ambiente clínico, conforme prescrição médica e bula oficial; e não há substituto terapêutico eficaz indicado nos autos.

A autora, inclusive, já realizava o tratamento há anos, com autorização da própria operadora, o que reforça a legitimidade da expectativa de continuidade.

A alegação da agravante de que seria imprescindível a realização de perícia judicial ou a elaboração de nota técnica para subsidiar a concessão da tutela de urgência não encontra respaldo jurídico ou fático no presente caso, tampouco no próprio Tema 1234. A jurisprudência consolidada, inclusive à luz do referido precedente, não exige a produção de prova pericial como condição para o deferimento de medidas urgentes, bastando que os critérios técnicos e clínicos estejam suficientemente demonstrados nos autos.

No presente feito, a urgência terapêutica está evidenciada por prescrição médica fundamentada, emitida por profissional especialista, que descreve a necessidade de manutenção do tratamento com Rituximabe, diante da gravidade da doença e da ausência de alternativas eficazes.

A interrupção abrupta do fornecimento, após anos de autorização pela própria operadora, representa risco concreto à saúde da beneficiária, o que justifica a concessão da tutela de urgência em sede de cognição sumária.

A tutela de urgência, por sua própria natureza, visa evitar o perecimento de um direito diante de situação de risco iminente.

Exigir a produção de prova pericial em tais hipóteses contraria a lógica do processo civil contemporâneo, que valoriza a efetividade da jurisdição e a proteção de direitos fundamentais, como o direito à saúde e à vida.

Ressalte-se, ainda, que não há risco de irreversibilidade à operadora de saúde, uma vez que os custos do tratamento são mensuráveis e passíveis de eventual ressarcimento, em caso de desprovimento da ação.

Portanto, a tentativa da agravante de utilizar o Tema 1234 como óbice à concessão da tutela, sem enfrentar os critérios técnicos e clínicos que o próprio precedente exige, revela-se inadequada e insuficiente para afastar a obrigação contratual de cobertura.

A pretensão de condicionar o início do tratamento à realização de perícia judicial mostra-se indevida, especialmente diante da urgência do quadro clínico e da robustez da prova documental já constante dos autos. 3.2.4 Da previsão no rol da ANS e da natureza exemplificativa da cobertura A agravante sustenta que o medicamento Rituximabe 500mg não estaria previsto no rol de procedimentos da ANS, e que, por essa razão, não haveria obrigação contratual ou legal de cobertura.

Tal alegação, contudo, não se sustenta diante da regulação vigente e da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e desse Egrégio Tribunal.

Há previsão expressa de cobertura obrigatória no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme a Diretriz de Utilização Técnica (DUT) nº 65 da RN nº 465/2021, para o tratamento de artrite reumatoide ativa moderada a grave com terapia imunobiológica endovenosa, intramuscular ou subcutânea, em pacientes com persistência da atividade da doença após falha ao tratamento com o uso de pelo menos dois esquemas terapêuticos [...] No caso concreto, a autora foi diagnosticada com artrite reumatoide soropositiva em alta atividade, com sobreposição de síndrome de Sjögren e esclerodermia, e já foi submetida a outros tratamentos, sem sucesso.

Segundo laudo médico: Suspender um tratamento aprovado em curso é muito grave e de extrema responsabilidade.

Havia previamente falhado ao uso de medicamentos DMCD sintéticos como metotrexato 25mg por mais de 6 meses e leflunomida 20mg (Evento 1, Laudo 8).

Ainda que assim não fosse, o STJ firmou entendimento no sentido de que a ausência de determinado procedimento ou medicamento no rol da ANS não implica, por si só, exclusão tácita da cobertura contratual.

A Corte rejeitou a tese da taxatividade do rol, consolidando o entendimento de que sua natureza é meramente exemplificativa, especialmente quando demonstrada a necessidade médica e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz.  Conforme decidido no EREsp n. 1.886.929/SP, o rol da ANS admite exceções desde que preenchidos os seguintes requisitos: (i) inexistência de substituto terapêutico no rol; (ii) comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) recomendações de órgãos técnicos de renome, como Conitec e NatJus; e (iv) realização de diálogo interinstitucional, quando possível, com especialistas da área da saúde.  Esse entendimento também é adotado por esse Tribunal, que reconhece a abusividade da negativa de cobertura quando há prescrição médica fundamentada e ausência de alternativas terapêuticas eficazes:   [...] 3.1 O rol da ANS, conforme entendimento consolidado pelo STJ nos EREsps nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, tem caráter taxativo mitigado, sendo possível a concessão de tratamentos não previstos se preenchidos requisitos específicos [...] A jurisprudência reconhece a abusividade da negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde quando há indicação médica expressa e a ausência de alternativas terapêuticas eficazes previamente disponíveis ao paciente [...] (TJSC, Apelação n. 5080485-19.2024.8.24.0000, Rel.

Desª.

Erica Lourenco de Lima Ferreira, Quarta Câmara de Direito Civil, j. em 27/02/2025, grifo nosso).  Ademais, o STJ tem reiteradamente decidido que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a definição da conduta terapêutica mais adequada ao paciente (AgInt no AREsp 2329598/BA).  Portanto, demonstradas a necessidade do tratamento, a inexistência de alternativa eficaz e a indicação médica expressa, mostra-se adequada a manutenção da decisão que determinou a cobertura do medicamento prescrito, seja pela previsão expressa no rol da ANS, seja pela aplicação da jurisprudência que reconhece a natureza exemplificativa desse rol. 3.3.

Perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo Além da plausibilidade jurídica do pedido, o risco concreto de dano à saúde da autora também se evidencia nos autos.

A agravada é portadora de artrite reumatoide soropositiva em alta atividade, com sobreposição de síndrome de Sjögren e esclerodermia, enfermidades autoimunes graves e progressivas, que demandam tratamento contínuo e especializado.

O medicamento Rituximabe 500mg, prescrito por profissional habilitado, é utilizado desde 2018 com resultados clínicos favoráveis, conforme demonstrado por laudos médicos e prescrição especializada (Evento 1, Laudo 8).

A interrupção abrupta do fornecimento do medicamento, após anos de autorização pela própria operadora, compromete diretamente a continuidade do tratamento, expondo a autora a risco concreto de agravamento clínico, perda de resposta terapêutica e evolução da doença, com potencial comprometimento de sua integridade física e funcional.

A decisão agravada reconheceu expressamente esse risco, ao deferir a tutela de urgência com base na presença dos requisitos do art. 300 do CPC, destacando a gravidade do quadro clínico e a urgência da medida.  A jurisprudência do TJSC reconhece que a interrupção de tratamento médico contínuo, especialmente em casos de enfermidade grave, configura periculum in mora suficiente para justificar a concessão da tutela: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.

RESCISÃO UNILATERAL.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR A MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE TAL COMO CONTRATADO.

PROBABILIDADE DO DIREITO CONSTATADA, DIANTE DA CONTRATAÇÃO DO PLANO QUANDO A AGRAVADA JÁ ESTAVA NA INATIVIDADE, E DA VERIFICAÇÃO DE DIVERSAS PATOLOGIAS QUE A ACOMETEM E DEMANDAM TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO CONSTANTES.

RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA QUE, IN CASU, SÓ SERIA LEGÍTIMA SE TIVESSE SIDO PRECEDIDA DE NOTIFICAÇÃO COM ANTECEDÊNCIA MÍNIMA DE 60 DIAS E SEM COMPROMETIMENTO DA INCOLUMIDADE FÍSICA DA AGRAVADA.

PRECEDENTE DO STJ.

PERIGO DE DANO ÍNSITO AO CANCELAMENTO DESSE TIPO DE CONTRATO.

REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC CONFIGURADOS.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5042825-30.2020.8.24.0000, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel.

Saul Steil, Terceira Câmara de Direito Civil, j. 06-04-2021).

A manutenção da tutela é necessária para preservar o resultado útil do processo, pois eventual reversão da medida após o julgamento final não teria o condão de reparar os danos à saúde decorrentes da interrupção do tratamento.

Além disso, esse Egrégio Tribunal já entendeu que, em se tratando de direito fundamental à saúde, este deve prevalecer se colocado em conflito com o direito patrimonial da operadora de plano de saúde, por aplicação do princípio da proporcionalidade (TJSC, Agravo de Instrumento n. 2011.067847-4, de Joinville, rel.

Nelson Schaefer Martins, Segunda Câmara de Direito Civil, j. 15-12-2011, grifo nosso).

Diante disso, estando demonstrado o risco concreto de dano à saúde e à vida da agravada, impõe-se a manutenção da tutela de urgência deferida, como medida necessária para garantir a efetividade da prestação jurisdicional e a proteção do direito fundamental à saúde.

Portanto, estando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano, a decisão combatida deve ser mantida integralmente.

Diante do exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento.

Custas ex lege.

Publique-se.

Intimem-se.      

Agravo de Instrumento Nº 5035128-79.2025.8.24.0000/SCPROCESSO ORIGINÁRIO: Nº 5006334-50.2025.8.24.0064/SC AGRAVANTE: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICOADVOGADO(A): Ricardo Miara Schuarts (OAB PR055039)ADVOGADO(A): ALESSANDRA MONTI BADALOTTI (OAB PR046847)ADVOGADO(A): Ricardo Miara Schuarts (OAB SC060842)AGRAVADO: ELIANE APARECIDA ABREU SILVEIRAADVOGADO(A): LUCIANO RODRIGO POLLI MARTINS JUNIOR (OAB SC056298)ADVOGADO(A): LUIZ FELIPE DESCHAMPS WESTPHAL (OAB SC054380) DESPACHO/DECISÃO UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo em face da decisão proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de São José que, nos autos da "ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência" n. 5006334-50.2025.8.24.0064, movida por ELIANE APARECIDA ABREU SILVEIRA, acolheu o pedido liminar e determinou o fornecimento do medicamento Rituximabe 500mg, sob pena de multa diária (evento 17).

Sustentou, em síntese, que a parte agravada possui contrato de plano de saúde UNIPLAN, não regulamentado pela Lei 9.656/98, firmado antes de sua vigência, e que optou por não adaptá-lo, mantendo-o com mensalidade inferior e cobertura restrita.

Argumentou que tal contrato contém cláusula expressa de exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar ou ambulatorial, como é o caso do Rituximabe, que não exige administração em ambiente hospitalar.

Asseverou que a decisão recorrida ignorou a natureza contratual da relação estabelecida e violou o ato jurídico perfeito, o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o princípio da boa-fé objetiva, além de afrontar entendimento consolidado do STF no Tema 1234 quanto à não retroatividade da Lei 9.656/98 aos contratos antigos não adaptados.

Ponderou que a prescrição médica individual não pode ser fundamento exclusivo para afastar as cláusulas contratuais pactuadas e que a análise da cobertura deve considerar critérios técnicos e científicos, conforme recomendado pelo NATJUS.  Requereu a concessão do efeito suspensivo para sustar a decisão agravada até o julgamento final do recurso e, ao final, a reforma da decisão para afastar a obrigação de fornecimento do medicamento, respeitando-se as cláusulas do contrato não adaptado.

Alternativamente, pleiteou a produção de prova pericial para apurar a necessidade do tratamento. É o relatório.

Decido.

O recurso merece ser conhecido, porquanto tempestivo, devidamente preparado (evento 2) e previsto no artigo 1.015, inciso I, do CPC.

O pedido de tutela de urgência ou de efeito suspensivo em agravo de instrumento encontra amparo no artigo 1.019 e no artigo 995 ambos do Código de Processo Civil, que, assim, dispõe: Art. 995. [...] Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Art. 1.019. Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I – poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Acerca dos requisitos necessários para a atribuição de efeito suspensivo ao recurso ou concessão de antecipação da tutela recursal, transcrevo as lições de Cristiano Imhof: Este inciso I do novo CPC, repete, na íntegra, a redação do artigo 527, inciso III, do CPC/1973.

Portanto, o relator continuará podendo atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Para a atribuição de efeito suspensivo ao recurso ou o deferimento de antecipação de tutela, total ou parcialmente, da pretensão recursal (inciso I), os requisitos são aqueles elencados nos artigos 995, parágrafo único e 1.012, parágrafo 4º, ou seja, deve o agravante, cumulativamente demonstrar que na imediata produção dos efeitos da decisão objurgada, há risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e a probabilidade de provimento do recurso. (Novo código de processo civil comentado.

São Paulo: BookLaw, 2016, p. 1495-1496) Por evidente que, em se tratando de tutela de urgência, há que se observar os pressupostos legais insertos no artigo 300 do CPC, norma geral aplicável também em sede recursal: "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." A esse respeito, Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitidiero lecionam: A suspensão da decisão recorrida por força de decisão judicial está subordinada à demonstração da probabilidade de provimento do recurso (probabilidade do direito alegado no recurso, o fumus boni iuris recursal) e do perigo na demora (periculum in mora). [...].

O que interessa para a concessão de efeito suspensivo, além da probabilidade de provimento recursal, é a existência de perigo na demora na obtenção do provimento recursal. (Novo código de processo civil comentado.

São Paulo: Revista dos Tribunais, 2015, p. 929) Feitas essas considerações, mister se faz analisar a presença dos requisitos autorizadores à concessão do efeito suspensivo almejado.

No caso em apreço, em sede de cognição sumária, não vislumbro a presença manifesta do perigo da demora.

A agravante fundamenta o risco de dano na alegação de que o custeio do medicamento RITUXIMABE 500mg, por não estar coberto contratualmente, geraria um desequilíbrio financeiro e prejuízos que poderiam ser de difícil reparação.

Com efeito, não logrou demonstrar concretamente a existência de risco de dano irreversível ou de difícil reparação decorrente da manutenção da decisão agravada até o julgamento final do presente recurso.

As alegações genéricas acerca de eventual desequilíbrio econômico-financeiro e insegurança jurídica não se mostram suficientes, por si sós, para justificar a sustação imediata da ordem judicial, mormente quando se está diante de pedido fundado em prescrição médica para tratamento de enfermidade grave.

Ademais, a decisão agravada fundamentou a probabilidade do direito da agravada na existência de previsão de cobertura para tratamentos em reumatologia (evento 15, CONTR2, cláusula VI dos autos de origem) e o perigo de dano na imanência da situação de saúde da paciente.

Nesse sopesar o perigo de irreversibilidade, no caso, é muito mais presente na hipótese de supressão abrupta do tratamento ora deferido, do que na manutenção provisória da obrigação de fornecimento, que poderá ser revista pelo colegiado, inclusive com possibilidade de compensação de valores, se for o caso, ao final.

Desse modo, torna-se desnecessária a análise da probabilidade do direito, uma vez que os requisitos para a concessão do efeito almejado são cumulativos.

Por fim, é de se consignar que a presente análise, realizada em sede cognição sumária, pode ser alterada no decorrer da regular instrução do processo ou quando do exame final deste recurso pelo Órgão Colegiado.

Diante do exposto, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo.  Comunique-se ao Juízo de origem.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do artigo 1.019, II, do Código de Processo Civil.

Decorrido, intime-se o representante do Ministério Público na forma do art. 1.019, III, do CPC.

Após, voltem conclusos.

Publique-se.

Intimem-se.