TJSP - 1035390-61.2025.8.26.0576

Processo 1035390-61.2025.8.26.0576 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Heloisa Azevedo dos Santos -

Vistos. 1) Regularize a parte autora, a representação processual, conforme apontado pelo Ministério Público: "(...) já que a autora menor deve outorgar procuração à advogada, obviamente representada pela Genitora." 2) Defiro os benefícios da justiça gratuita.

Anote-se. 3) A parte autora, beneficiária de plano de saúde fornecido pela ré, nascida em 03/12/2024, teve diagnóstico de plagiocefalia (CID Q67.3 e CID11 LB70.00), sendo indicado o uso de órtese craniana, o qual possui custo elevado.

Houve negativa (pág. 51).

Colheu-se parecer do Ministério Público.

As tutelas antecipadas, sejam elas de urgência ou de evidência, constituem uma exceção ao sistema processual civil que privilegia o contraditório.

No caso específico das tutelas de urgência, para que sejam concedidas exige-se a presença simultânea, já na etapa de cognição sumária: (a) de elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado pela parte e (b) da existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

E é justamente essa a hipótese dos autos.

Levando-se em conta as peculiaridades deste caso concreto, há de se considerar que o direito alegado pela parte autora está lastreado em bens jurídicos de importância fundamental ao Estado Democrático de Direito, como a vida, a saúde e a integridade física.

Qualquer ato que possa colocar em risco este prisma, ainda que em tese, deve ser reservado para a última instância deliberativa, com consequente preservação dos valores tutelados até que haja cognição exauriente acerca da matéria em debate.

A recusa de cobertura é aparentemente abusiva e não pode prevalecer, pois o plano de saúde contratado tem por escopo a disponibilização de serviços para a preservação/recuperação da saúde do beneficiário e para tanto deve abranger todos os meios disponíveis na medicina.

E nesse contexto, é patente a violação dos artigos 14 e 51, IV e § 1º do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, ainda que se argumente que a órtese não está incluída no rol da ANS, conforme a Súmula nº 102 desta Corte: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Ainda sobre a obrigatoriedade da cobertura postulada, cumpre lembrar que a taxatividade do rol da ANS, nos termos da lei, não é absoluta.

Veja-se que a recente Lei nº 14.454/22 introduziu o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, de acordo com o qual é possível a cobertura de procedimentos em princípio não previstos no rol da ANS desde que haja prescrição médica, que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (inciso I) ou que existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais (inciso II).

Isto significa que não há mais que se falar que o rol da ANS é taxativo, cabendo aos planos de saúde comprovar, para os procedimentos que em princípio nele não estão incluídos, que não estão preenchidos os requisitos acima reproduzidos, tampouco indicado procedimento alternativo e com a mesma eficácia constante do referido rol.

Assim, o requisito do perigo da demora verifica-se pelas consequências que poderão advir pela ausência de cobertura, o que poderá acarretar sérios prejuízos à saúde da parte autora, exposta à risco de progressão da deformidade craniana e que, de acordo com o relatório médico acostado aos autos, trarão consequências funcionais (mastigatória, oclusão dentária, entre outros).

O provimento, ademais, é reversível eis que o plano de saúde poderá ser ressarcido em caso de revogação da tutela.

Com estas considerações, DEFIRO em parte a tutela de urgência pleiteada para determinar à requerida a cobertura integral do tratamento, com fornecimento da órtese craniana, nos moldes da prescrição médica, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00, até o limite de 20.000,00, para o caso de descumprimento.

Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (art. 139, VI, do CPC e Enunciado nº 35 da ENFAM: "Além das situações em que a flexibilização do procedimento é autorizada pelo art. 139, VI, do CPC, pode o juiz, de ofício, preservada a previsibilidade do rito, adaptá-lo às especificidades da causa, observadas as garantias fundamentais do processo").

CITE-SE a parte ré por MANDADO, em regime de plantão para o cumprimento da tutela ora deferida e, querendo, oferecer contestação no prazo de 15 (quinze) dias.

A ausência injustificada de contestação implicará em revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos arts. 4º e 6º do CPC, fica vedado o exercício da faculdade prevista no art. 340 do CPC.

Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora por ato ordinatório para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente manifestação, oportunidade em que: a) havendo revelia, deverá informar se deseja produzir outras provas, especificando-as e justificando a necessidade e pertinência, ou se deseja o julgamento antecipado; b) havendo contestação, deverá se manifestar em réplica, inclusive com contrariedade e apresentação de provas relacionadas a eventuais questões incidentais; e c) em sendo formulada reconvenção, com a contestação ou no seu prazo, deverá apresentar resposta à reconvenção.

Nas hipóteses b e c, após transcorrer o prazo para manifestação/réplica, independentemente de nova intimação, deverão as partes especificar, no prazo comum de 5 (cinco) dias, as provas que efetivamente pretendem produzir, justificando seu alcance e pertinência, sem prejuízo de eventual julgamento antecipado da lide.

Por fim, venham conclusos para deliberação.

Intime-se - ADV: AMANDA REGINA CALDEIRA DA SILVA (OAB 467725/SP)