TJSP - 1013796-29.2024.8.26.0510

Processo 1013796-29.2024.8.26.0510 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Vera Lucia Campos Gomes de Sá - Unimed Rio Claro Cooperativa de Trabalho Médico -

Vistos.

VERA LUCIA CAMPOS GOMES DE SÁ move Ação Ordinária contra UNIMED DE RIO CLARO SP COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando, em síntese, que possui plano de saúde junto à requerida, foi diagnosticada com adenocarcinoma de intestino com metástase no fígado e necessita de tratamento especializado.

Contudo, a requerida se nega a autorizar a realização do mesmo.

Pleiteia antecipação de tutela.

Requer a procedência da ação para condenar a acionada a autorizar a realização do tratamento necessário prescrito.

Junta documentos.

A decisão de fls. 47 deferiu a antecipação de tutela, para determinar que acionada forneça o tratamento integral prescrito.

Devidamente citada, a acionada apresentou a contestação de fls. 63/72, acompanhada dos documentos de fls. 73/137.

Argumenta, em breve resumo, que o requerente não é beneficiário de plano regulamentado, sendo o contrato anterior à vigência da Lei 9.656/98.

Afirma que a autora poderia a qualquer momento optar por migrar o seu contrato não regulamentado para um regulamentado, não tendo feito, para não sofrer o reajuste.

Requer a improcedência da ação.

Réplica às fls. 141/145.

Apresentação de alegações finais apenas pela acionada. É o Relatório.

DECIDO.

A ação é procedente.

Primeiramente, cumpre esclarecer que o vínculo existente entre as partes se trata de típica relação de consumo, portanto aplicável ao caso em tela o Código de Defesa do Consumidor.

Restou incontroverso nos autos que a autora mantém contrato de plano de saúde com a acionada, o qual encontrava-se vigente por ocasião da negativa de cobertura por parte da requerida, sob alegação de tratar-se de pedido não coberto em contrato de plano de saúde não regulamentado, isto é, anterior ao advento da Lei nº 9.656/98.

Em que pese o contrato entre as partes tenha sido firmado anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98, a negativa ao tratamento médico necessário, prescrito pelo médico que atendeu a paciente, mostra-se abusiva, posto que aplica-se ao caso as normas da legislação consumerista.

No mesmo diapasão: APELAÇÃO CÍVEL.

REEXAME DO RECURSO POR FORÇA DO JULGAMENTO DO TEMA 123 PELO E.

SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL (RE 948634/RS).

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO À CIRURGIA DE BENEFICIÁRIO.

CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO.

NÃO APLICAÇÃO DA LEI N° 9656/98.

INCIDÊNCIA, CONTUDO, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA 100 DESTE E.

TRIBUNAL E SÚMULA 608 DO C.

STJ.

EXCLUSÃO CONTRATUAL.

IMPOSSIBILIDADE.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

MANTIDO O PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

Ainda que ao contrato celebrado entre a Operadora e o beneficiário não se apliquem as disposições da Lei n° 9.656/98, é nula de pleno direito a cláusula contratual que exclui a cobertura de órteses e próteses essenciais ao procedimento cirúrgico, pois restrição desta natureza contraria a finalidade da avença e coloca o consumidor em desvantagem exagerada. (TJSP; Apelação Cível 0216226-15.2008.8.26.0100; Relator (a): Maria do Carmo Honorio; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 34ª Vara Cível; Data do Julgamento: 07/03/2022; Data de Registro: 07/03/2022).

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RECURSO ESPECIAL.

ARTIGO 1.030, II/CPC.

Acórdão que negou provimento ao recurso da ré, mantendo a obrigação da mesma de custear o procedimento cirúrgico da autora.

Inconformismo da ré/apelante.

Recusa do custeio de prótese ortopédica a ser implantada durante procedimento cirúrgico.

DEVOLUÇÃO DOS AUTOS PELA EGRÉGIA PRESIDÊNCIA DA SEÇÃO DE DIREITO PRIVADO DESTE TRIBUNAL PARA REAPRECIAÇÃO.

TEMA 123 DO STF.

ADEQUAÇÃO DO ENTENDIMENTO À LUZ DO JULGADO DO STF.

Hipótese em que, ainda que afastada a incidência da Lei dos Planos de Saúde, considerando que se trata de contrato antigo e não adaptado, aplicação do Código Civil.

Entendimento do STF no RE n. 948634 pelo regime da repercussão geral (Tema 123).

Contrato de Adesão.

Exclusão que ofende a função social do contrato e boa-fé objetiva.

Abusividade.

Cobertura devida.

Procedimento vinculado ao ato cirúrgico.

ACÓRDÃO PARCIALMENTE REFORMADO. (TJSP; Apelação Cível 9102924-58.2008.8.26.0000; Relator (a): Coelho Mendes; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V - São Miguel Paulista - 4.

VARA CIVEL; Data do Julgamento: 27/07/2022; Data de Registro: 27/07/2022).

Ainda, o rol de cobertura da ANS constitui apenas referência básica para a cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999.

Cumpre salientar, também, que não pode a prestadora de serviço, quando existe expressa indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento.

Toda e qualquer medida tendente a minimizar ou extinguir a doença deve ser coberta, sob pena de impedir o adequado aproveitamento do plano contratado, consubstanciando desvantagem exagerada ao consumidor.

Outrossim, é entendimento pacífico no E.

Tribunal de Justiça de São Paulo que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. (Súmula 102).

No mesmo diapasão, já decidiu reiteradamente o C.

Superior Tribunal de Justiça: O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel.

Ministro LÁZARO GUIMARÃES, Quarta Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018).

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).

Consigne-se, ainda, que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, porém não a forma de tratamento para a respectiva cura, prevalecendo a prescrição médica.

Nesse sentido: CERCEAMENTO DE DEFESA - Não configuração - A prova pericial só é necessária quando há dúvida, qual não é o caso, pois há nos autos relatório médico não impugnado por outro profissional regularmente habilitado - Preliminar afastada.

PLANO DE SAÚDE - Negativa de disponibilização de tratamento multidisciplinar nas condições prescritas - Diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - Abusividade configurada - Não obstante a tese recentemente fixada a respeito do caráter taxativo do rol da ANS (que não possui efeito vinculante), certo é que o próprio Superior Tribunal de Justiça reconheceu a obrigatoriedade de cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS caso não haja outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado nessa lista - Neste sentido, frise-se que não demonstrou a ré que há no rol da ANS alternativas igualmente eficazes para as terapias negadas, a tornar abusiva sua conduta - Abusiva também a restrição da quantidade de sessões - Reconhecido o dever da ré de garantir o tratamento nas exatas condições prescritas, sem limite de sessões - Sentença mantida - RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1011150-26.2021.8.26.0001; Relator (a): Elcio Trujillo; Órgão Julgador: 10.ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 13/09/2022; Data de Registro: 13/09/2022).

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer c/c pedido de indenização por danos morais.

Sentença de procedência.

Irresignação da ré.

Negativa de custeio de transplante de fígado para tratamento de nódulo cancerígeno.

Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos/diretrizes de utilização da ANS.

Recusa indevida.

Incidência do CDC (Súmula 608, STJ).

Negativa de cobertura capaz de colocar em risco o objeto contratual, com nítida violação dos arts. 14 e 51, IV e §1º, da legislação consumerista.

Prescindibilidade da inclusão do procedimento no rol da ANS, diante da recomendação médica expressa (Súmula 102, TJSP).

Taxatividade do rol da ANS que não pode ser considerada absoluta.

Atribuição do profissional escolhido pela paciente estabelecer qual o método mais adequado para o tratamento da doença.

Abusividade da cláusula contratual que ampara a negativa de custeio.

Aplicação do entendimento jurisprudencial nº 5 das teses do Plano de Saúde I do STJ.

Precedentes em casos similares.

Autora devidamente informada do credenciamento do hospital onde realizado o procedimento.

Cobertura integral.

Danos morais.

Desnecessidade de específica comprovação.

Prejuízo presumido (in re ipsa).

Razoabilidade do montante fixado em Primeiro Grau (R$ 5.000,00).

Sentença mantida.

Recurso desprovido. (TJ-SP, Apelação Cível nº 1002470-52.2021.8.26.0292, 1ª Câmara de Direito Privado, Relator Alexandre Marcondes, j. 29/09/2022).

VOTO DO RELATOR EMENTA PLANO DE SAÚDE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS Parcial procedência decretada Inconformismo de ambas as partes Afastamento Inexistência de cerceamento de defesa Desnecessária dilação probatória para o deslinde da controvérsia Mérito: Custeio do medicamento à base de canabidiol (Hempflex Full 300 mg) à autora Admissibilidade Mudança de entendimento jurisprudencial, no sentido de que derivados do canabidiol já possuem autorização especial, produção e venda no Brasil pela ANVISA, o que significa que estão devidamente regulamentados pela agência de saúde (ainda que inexistente registro formal) Circunstância que, conforme recentes posicionamentos, inclusive desta Câmara, autoriza a cobertura de medicamentos desta natureza, especialmente para controle de sintomas depressivos graves (hipótese dos autos) Inaplicabilidade do Tema 990 ao caso concreto Dano moral: inocorrência Embora abusiva a negativa da ré, a questão não extrapolou a discussão dos termos do contrato Sentença mantida Recursos improvidos. (TJSP; Apelação Cível 1001028-02.2022.8.26.0394; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Nova Odessa - 1ª Vara Judicial; Data do Julgamento: 14/04/2023; Data de Registro: 14/04/2023).

APELAÇÃO CÍVEL.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais.

Autor portador de epilepsia refratária e retardo cognitivo.

Prescrição de tratamento com medicamento Canabidiol, cuja cobertura foi negada pela ré.

Medicamento com registro na ANVISA.

Ausência de prova da existência de terapia eficaz capaz de superar a prescrição médica.

Precedente jurisprudencial.

Rol da ANS que é meramente exemplificativo.

Lista de procedimentos da agência serve apenas como referência para as operadoras de plano de saúde.

Necessidade de resguardar o direito à vida.

Cobertura determinada.

Dano moral.

Inocorrência.

Questão que demandou interpretação de cláusula contratual.

Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1004381-70.2022.8.26.0161; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Diadema - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 31/03/2023; Data de Registro: 31/03/2023).

Assim, não havendo nos autos prova que justifique a recusa da acionada, de rigor o integral custeio do tratamento descrito na inicial.

Tal pretensão encontra-se amparada constitucionalmente na tutela do direito à saúde, não cabendo a acionada criar empecilhos para concretização do mencionado direito. É o necessário.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a presente ação, para confirmar a antecipação de tutela anteriormente deferida (fls. 47) e determinar que a acionada autorize e custeie integralmente todo o tratamento descrito na inicial (tratamento quimioterápico, conforme relatório médico de fls. 21).

Em consequência, JULGO EXTINTO o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sucumbente, fica a acionada condenada ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, ora arbitrados em R$ 1.000,00, nos termos do artigo 85, §8º, do CPC.

P.I.C. - ADV: LUCIANA IMPERATORE VIANNA (OAB 325282/SP), GILSON TADEU LORENZON (OAB 128669/SP), EDGAR TROPPMAIR (OAB 104702/SP)